1 / 138
E N D
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A COLONULUI II Prof. Dr. Marius Murariu
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ • colită cronică gravă, de etiologie necunoscută, cu evoluţie în pusee reprezentate de diaree sanguinolentă şi perioade de remisiune. • Este o boală rară, ce afectează ambele sexe, şi este mai frecventă între 18-30 ani • Afecțiunea începe la nivelul rectului, şise poate extinde proximal, până la valvula ileo-cecală
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ ETIOPATOGENIE • Este neelucidată. • Se consideră că este o afecţiune plurifactorială, în care pot interveni: - factori genetici: incidenţă crescută a anticorpilor antineutrofilici citoplasmatici (AANC); genele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa II - situate pe cromozomul 6 (haploidul HLA-DR2) - factori infecţioşi: o anumită tulpină de E-coli, care sintetizează şi eliberează hemolizine şinecrotoxine: flora microbiană anaerobă, sursa unor factori proinflamatori
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ ETIOPATOGENIE - tulburările de permeabilitate ale mucoasei rectocolice pentru factori endoluminali care duc la alterări ale barierei mucoasei intestinale faţă de produşii proinflamatori - scăderea factorilor imunosupresivi, ca expresie a tulburării imunoreglării - scăderea factorilor antiinflamatori, prin scăderea limfocitelor Th2 şi a citokininelor antiinflamatorii - autoanticorpi, cu rol antiepitelial prin ocluzie vasculară şi ischemie
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ MORFOPATOLOGIE Macroscopic: - scurtarea colonului la 50-60 cm, însoţită de reducerea calibrului şi dispariţia haustrelor(tub „de sticlă”) - mucoasa colonului • culoare roşie-violacee, friabilă, sângerează uşor la atingere şi • prezintă ulceraţiimici, superficiale, diseminate, care cu timpul fuzează, denudând arii mari de mucoasă • între zonele ulcerate rămân insule de mucoasă, cu aspect de pseudopolipi • în lumen - exudat mucopurulent şi hemoragic. - mezocolonul - mezenterită retractilă
în perioade de remisiune RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ
în puseu acut RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ
între zonele ulcerate rămân insule de mucoasă, cu aspect de pseudopolipi RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ Microscopic: - leziunile sunt limitate la mucoasă şi submucoasă - intens infiltrat inflamator, cu predominanţa neutrofilelor diseminate între celuleleglandulare (criptite) - depleţie de mucus, edem şi hiperemie cu hemoragii focale - microabcese la baza criptelor Lieberkühn - acumulare de material celular necrotic - friabilitatea mucoasei, atrofie criptală - leziunile sunt considerate precanceroase, având în vedere incidenţa mare aneoplasmului la pacienţii cu rectocolită ulcero-hemoragică
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ TABLOU CLINIC - Debutul bolii este, în general, insidios şi, mai rar, acut - Simptomatologia este reprezentată de: -> diaree de intensitate şi frecvenţă variabilă, de la 2-3 scaune pe zi, până la 15-20 scaune imperioase -> rectoragie, sub formă de evacuări rectale sanguinolente, mucosanguinolente sau hemoragice şi purulente; considerat semna patognomonic ->dureri abdominale, sub formă colicativă, localizate în flancul şi fosa iliacă stângă,în hipogastru. ->tenesme ->febră şi frisoane ->pierdere ponderală
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ TABLOU CLINIC - Semne obiective: - sensibilitate şi împăstare în fosa iliacă stângă - colon destins sau spastic - Tuşeu rectal: - spasm sfincterian anal reactiv - rect cu pereţii rigizi - scurgeri rectale patologice (sânge, mucus, puroi) - Anuscopia, permite aprecierea aspectului inflamator al mucoasei rectale şi scurgeri rectale sanguinolente
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ EXPLORĂRI PARACLINICE - Endoscopia(rectosigmoidoscopie, colonoscopie) evidenţiază: -> aspectul mucoasei congestive, leziunile ulcerativeşiprezenţapseudopolipilor -> structura histopatologică a mucoasei, după efectuarea biopsiei.
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ EXPLORĂRI PARACLINICE - Irigografia: -> scurtarea colonului, îngustarea lumenului, dispariţia haustrelor -> prezenţa ulceraţiilor prin imagini de spiculi marginali şi pete baritate şi apseudopolipilor, prin defecte de umplere
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ - Scintigrafia cu leucocite marcate cu 111Yn sau 99Tcevidenţiază acumularea de neutrofile în ţesutul inflamat.
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ FORME CLINICE • forma cronică intermitentă, cu alternanţe de pusee acute şi perioade de remisiune (cea mai frecventă) • forma cronică continuă, cu pusee acute peste 6 luni - forma acutăfulminantă, cu debut brusc şi şoc toxico-septic
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - Dizenterie (coprocultură) - Colită granulomatoasă - Cancerul recto-colic
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ COMPLICAŢII: • hemoragie digestivă inferioară severă • stenoze rectale şi colice • megacolonul toxic, manifestat prin dilataţie acută a colonului şi şoctoxico-septic. • perforația colonului cu peritonită stercorală gravă
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ TRATAMENT a) Tratamentul medical - regim alimentar de protecţie, cu evitarea celulozicelor şi a lactatelor, să asigure necesarul caloric - reechilibrare hidroelectrolitică şi metabolică • antibioterapie, în formele febrile • tratament medicamentos cu salazopirină (4-6 g/zi), cu acţiune inhibitoare asupra prostaglandinelor • tratament cu Mesalazină (500 mg x 2/zi) în supozitoare sau clisme cu Budesonid (2mg)
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ • corticoterapie, sub formă de prednison (10-40 mg/68) sau hemisuccinat de hidrocortizon în perfuzie • tratament cu imunosupresoare (azatioprină, 6-mercaptopurină, ciclosporină) în formele refractare la tratamentul obişnuit • Anti TNF alfa (TNF=tumor necrosis factor) – Natalizumab, Certolizumab
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ b) Tratamentul chirurgical - Indicaţii: - în complicații: perforație, hemoragie gravă, stenoză, megacolon toxic - în formele evolutiv cronice, rezistente la tratamentul medical - în apariţia malignizării rectocolice
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ • Tipuri de intervenţii: • colectomie totală, cu ileorectoanastomoză (prezintă risculevoluţieiafecţiunii pe rectul restant și al malignizării • rectocolectomia totală, • cu ilostomie permanentă: aredezavantajul stomei iliale (denutriţie, deshidratare, calitatea vieţii) • cu anastomoză ileo-anală şiconstrucţia unui rezervor ileal- proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis (IPAA) (1978, Parks and Nicholls)
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ S pouch W pouch J pouch
POLIPOZA RECTOCOLICĂ POLIPOZA RECTOCOLICĂ Polipoză rectocolică - formaţiuni tumorale benigne, cu punct de plecare de la mucoasă, şi care proemină în lumen.
POLIPOZA RECTOCOLICĂ PARTICULARITĂŢI Polipii pot fi: • sesili sau pediculaţi • variabili ca mărime şi formă • congenitali sau dobândiţi • benigni, cu potenţial de malignizare, maligni • simptomatici sau asimptomatici • solitari sau multipli
POLIPOZA RECTOCOLICĂ CLASIFICARE: - Polipi non-neoplazici • polipi metaplazici (hiperplazici) • polipi hamartomatoşi • polipi inflamatori • polipul limfoid benign
POLIPOZA RECTOCOLICĂ CLASIFICARE: - Polipi cu potenţial neoplazic • adenomul (tubular, vilos, tubulovilos) • carcinoidul • polipi ai ţesutului conjunctiv (fibroame, lipoame, leiomioame)
POLIPOZA RECTOCOLICĂ MORFOPATOLOGIE Polipoza rectocolică este considerată ca o starea precanceroasă; • Polipii sunt tumori • rotunde, pediculate sau sesile, • de culoare roşie-roză, • dimensiuni de la 2-3 mm până la câţiva cm (1-2 cm), • răspândite pe mucoasa rectocolică (preponderent sigmoido-descendent), • prezintă mai multe forme anatomo-patologice
POLIPOZA RECTOCOLICĂ MORFOPATOLOGIE Forme anatomo-patologice • polipi metaplazici, mici, formaţi din celule hiperplazice, localizate la bazacriptelor • polipii hemartomatoşi se caracterizează prin prezenţa fibrelor musculare în stroma axului conjunctiv (sindromul Peutz-Jeghers)
POLIPOZA RECTOCOLICĂ MORFOPATOLOGIE • polipii juvenili, se caracterizează prin spaţii dilatate (spaţii chistice pline cu mucus), delimitate de un epiteliu columnar. • pseudopolipii se produc prin proliferarea ţesutului de granulaţie în cadrul unor boli cronice ale colonului (boala Crohn, colita ulcero-hemoragică) • polipii limfoizi benigni se datorează hiperplaziei focale sau difuze a foliculilor limfoizi
POLIPOZA RECTOCOLICĂ MORFOPATOLOGIE • polipii neoplazici și cu potenţial crescut de malignizare, sunt polipii adenomatoşi, care histologic se împart în: -> adenomul de tip tubular, format dintr-un ax conjunctivo-vascular, acoperit de un epiteliu glandular cu celule epiteliale în diferite grade de diferenţiere -> adenomul vilos, format dintr-un nucleu de ţesut conjunctiv, cu bază largă de implantare, de la care pornesc numeroase ramificaţii digitiforme, subţiri, acoperite de celule epiteliale nediferenţiale, cu frecvente mitoze (vili). Potenţial de malignizare crescut. -> adenomul tubulo-vilos
POLIPOZA RECTOCOLICĂ Polipi adenomatoși colon
POLIPOZA RECTOCOLICĂ MORFOPATOLOGIE Polipoza familială - polipi adenomatoşi extrem de numeroşi (zeci, sute), cu aspectul de „pavaj în mozaic” cu potenţial de malignizare foarte crescut.
POLIPOZA RECTOCOLICĂ Polipoza colica familiala
POLIPOZA RECTOCOLICĂ TABLOU CLINIC • este frecvent asimptomatică, fiind depistată cu ocazia unei rectoscopii sau irigografii. Simptomatologia clinică este, de obicei, de tip colitic: - hemoragii digestive inferioare, în cantitate mică-pot fi oculte sau subformă de scaune melenice (colon drept) - diaree, cu scaune (5-6/zi) mucoase, apoase, uneori dizenteriforme (adenomul vilos) mucosanguinolente, însoţite de glere - dureri abdominale colicative, însoţite de tenesme rectale - anemie - subfebrilităţi
POLIPOZA RECTOCOLICĂ • tuşeul rectal şianuscopia pot evidenţia polipii localizaţi la nivelul rectului inferior EXPLORĂRI PARACLINICE • Irigografia şi examenul cu dublu contrast evidenţiază imagini lacunare caracteristice • Rectosigmoidoscopia şi colonoscopia permit vizualizarea directă a polipilor, aprecierea numărului, mărimii şi formei lor • Biopsia pe cale endoscopică precizează natura benignă sau malignă a polipilor
POLIPOZA RECTOCOLICĂ FORME CLINICE PARTICULARE -Sindromul Peutz-Jeghers– polipoză a tubului digestiv, asociată cu lentigioză (petemelanice) periorificială (gură, nas, anus) - Sindromul Gardner– polipoză rectocolică, asociată cu tumori ectodermice, osoase,peritoneale - Sindromul Turcot – polipoză rectocolică şi tumori cerebrale - Sindromul Cronkhite – Canada: polipoză rectocolică, gastrică, intestinală, asociată cu leziuni ectodermale de tip alopecie şi pigmentaţie difuză
POLIPOZA RECTOCOLICĂ FORME CLINICE PARTICULARE
POLIPOZA RECTOCOLICĂ FORME CLINICE PARTICULARE
POLIPOZA RECTOCOLICĂ FORME CLINICE PARTICULARE Cronckhite-Canada Syndrome alopecie leuconichie macule brune pe fața dorsală a mâinilor polipoza multiplă
POLIPOZA RECTOCOLICĂ leuconichie
