Intersticial

1. EC Cerca de 60% do peso de um homem adulto e de 50% do de uma mulher adulta são constituídos de água (42 L em um homem de 70 kg). Desse total, 2/3 (28 L) situam-se no compartimento intracelular e 1/3 (14 L) no extracelular

2. Intersticial Por sua vez, o espaço extracelular subdivide-se em um compartimento intersticial, ou extravascular, (11 L) e um intravascular (3L), correspondente ao volume plasmático, o qual, somado a 2 L de hemácias, constitui o volume sangüíneo, ou volemia (5 L)

3. IV IC Intersticial Sendo as membranas celulares em geral permeáveis à água, esta distribui-se livremente, fazendo com que a osmolaridade seja a mesma em todos esses compartimentos (pouco inferior a 290 mOsm/L)

4. IV Na K K Na IC Intersticial No compartimento intracelular, o principal responsável pela osmolaridade é o potássio, cuja concentração intracelular é mantida em valores altos por uma bomba, a Na-K-ATPAse. No extracelular, o cátion dominante é o sódio, que é continuamente bombeado para fora das células por essa mesma Na-K-ATPAse

5. IV IC Intersticial Há um constante fluxo de água e sódio através do organismo. As entradas de água são representadas pela ingestão de água como tal (1,2 L/dia), ingestão de água com alimentos (1 L/dia) e pela prodção endógena de água (0,3 L/dia). Evidentemente esses valores variam de indivíduo para indivíduo.

6. , mmol/dia IV IC Intersticial Já o sódio não pode ingressar ao organismo a não ser por ingestão (exceto, é claro, no caso de infusão endovenosa de soluções salinas). Como no caso da água, há uma enorme variação individual quanto à taxa diária de ingestão de sódio.

7. , mmol/dia IV IC Intersticial Há várias maneiras pelas quais a água e o sódio podem abandonar o organismo. A água é quase sempre eliminada através de secreções, normais ou patológicas, que também contêm sódio: as fezes, o suor, a urina e os vômitos. A única exceção são as chamadas “perdas insensíveis”, correspondentes à saída de água através dos pulmões sob forma de vapor. Não existe eliminação de sódio desacompanhado de água

8. , mmol/dia IV IC Intersticial Em condições normais, a quantidade total de água ingerida é idêntica à de água eliminada: o organismo está em balanço de água. O mesmo ocorre em relação ao sódio.

9. , mmol/dia IV IC Intersticial A privação de água desencadeia o mecanismo da sede através do aumento da pressão osmótica do espaço extracelular e, principalmente, do plasma. A carência de água causa também o estabelecimento de um balanço negativo, que se manifesta principalmente sob a forma de depleção do volume intracelular. Conforme a intensidade desse balanço negativo, pode haver depleção apreciável também do volume extracelular, contribuindo para acentuar a sensação de sede.

10. , mmol/dia IV IC Intersticial O aumento da pressão osmótica do plasma estimula, de outro lado, a produção de hormônio antidiurético (ADH), o que reduz a valores mínimos o fluxo urinário. Com isso, o organismo pode minimizar o balanço negativo de água mesmo diante de uma taxa de ingestão relativamente baixa. A síntese de ADH é também fortemente estimulada quando ocorre depleção do volume plasmático.

11. , mmol/dia IV IC Intersticial Os rins são também capazes de reter sódio, a ponto de tornar quase indetectável a presença desse íon na urina. Com isso, o organismo pode manter-se em balanço de sódio mesmo em face de taxas de ingestão muito baixas.

12. , mmol/dia IV IC Intersticial Essa propriedade dos rins tem grande valor também em situações em que ocorre perda anômala de sódio (e de água), como nas diarréias. No exemplo acima, o volume de água corpórea manteve-se constante, apesar das perdas consideráveis de sódio e água com as fezes

13. DESIDRATAÇÕES

14. Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia:

15. Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia: Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmente por pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra “desidratação”, visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo com esse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como no diabetes insípido central, deve-se empregar a expressão “desidratação hipernatrêmica” ou, alternativamente, “desidratação hipertônica”. Por sua vez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe a designação de “desidratação isonatrêmica”, ou “desidratação isotônica”.

16. Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia: Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmente por pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra “desidratação”, visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo com esse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como no diabetes insípido central, deve-se empregar a expressão “desidratação hipernatrêmica” ou, alternativamente, “desidratação hipertônica”. Por sua vez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe a designação de “desidratação isonatrêmica”, ou “desidratação isotônica”. Uma segunda corrente de opinião entende que o uso do termo “desidratação” deve ser reservado às situações em que ocorre perda pura de água pelo organismo. De acordo com essa concepção, a perda de água e sódio em proporção semelhante à existente no espaço extracelular deve ser denominada “depleção de volume”, ou “hipovolemia”, e não “desidratação”, com ou sem adjetivos.

17. Do ponto de vista etimológico, o termo “desidratação” indica simplesmente perda de água pelo organismo, sem menção a uma eventual depleção concomitante de sódio. Do ponto de vista médico, existe uma controvérsia: Uma parte da comunidade médica internacional, representada principalmente por pediatras, sustenta ser necessário adjetivar a palavra “desidratação”, visando enfatizar o mecanismo fisiopatológico subjacente. De acordo com esse critério, quando ocorre perda exclusiva de água pelo organismo, como no diabetes insípido central, deve-se empregar a expressão “desidratação hipernatrêmica” ou, alternativamente, “desidratação hipertônica”. Por sua vez, a perda proporcional de água e sódio, como ocorre nas diarréias, recebe a designação de “desidratação isonatrêmica”, ou “desidratação isotônica”. Uma segunda corrente de opinião entende que o uso do termo “desidratação” deve ser reservado às situações em que ocorre perda pura de água pelo organismo. De acordo com essa concepção, a perda de água e sódio em proporção semelhante à existente no espaço extracelular deve ser denominada “depleção de volume”, ou “hipovolemia”, e não “desidratação”, com ou sem adjetivos. Procuraremos contemplar ambos os pontos de vista (designados “nomenclatura No. 1” e “nomenclatura No. 2”) nos exemplos que se seguem, embora julguemos preferível o emprego do primeiro dos critérios descritos acima (ou seja, a “nomenclatura No. 1”).

18. DESIDRATAÇÃO ISOTÔNICA (NOMENCLATURA No. 1) DEPLEÇÃO DE VOLUME (NOMENCLATURA No. 2)

19. , mmol/dia IV IC Intersticial Nas diarréias graves, podem ocorrer perdas de fluido isotônico em quantidade tal que, mesmo com retenção máxima pelo rim, ocorre balanço negativo de água e sódio. Como a perda é isotônica, a concentração de sódio não se altera, e não há movimentação de água entre os espaços intra e extracelular. A depleção de água e sódio é confinada ao espaço extracelular, sem alteração do volume intracelular. Note que há uma queda considerável do volume plasmático (representada pelo retângulo hachurado em verde), o que certamente traz repercussão hemodinâmica. Note ainda que, embora as perdas tenham sido isotônicas, o indivíduo tem sede, devido exatamente à depleção do volume plasmático.

20. , mmol/dia Administrar SF IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

21. , mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

22. , mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

23. , mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

24. , mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

25. , mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

26. , mmol/dia IV IC Intersticial A conduta terapêutica nos casos de desidratação hipertônica (depleção de volume extracelular) é óbvia: repor rapidamente as perdas com solução fisiológica, até cessarem as manifestações hemodinâmicas da depleção de fluido.

27. DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA (NOMENCLATURA No. 1) HIPONATREMIA COM DEPLEÇÃO DE VOLUME (NOMENCLATURA No. 2)

28. , mmol/dia IV IC Intersticial A desidratação hiponatrêmica ou hipotônica (denominada hiponatremia com depleção de volume de acordo com a Nomenclatura No. 2) ocorre quando as perdas resultantes de sódio são desproporcionais às perdas resultantes de água. Isso pode ocorrer como uma complicação das diarréias graves, uma vez que o paciente padece de sede muito intensa devido à hipovolemia e portanto tende a repor seletivamente a perda de água.

29. , mmol/dia IV IC Intersticial Como o paciente repõe parcialmente as perdas de água, mas não as de sódio, ocorre diluição do meio extracelular, com conseqüente queda de sua pressão osmótica e hiponatremia, com passagem resultante de água para o espaço intracelular. Se as perdas forem muito intensas, o paciente nunca consegue recompor totalmente o volume plasmático e, portanto, nunca satisfaz a sede. A hiponatremia torna-se cada vez mais intensa, o que pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral e de sintomas neurológicos graves (observe os valores da osmolaridade e concentração de sódio plasmáticas neste exemplo).

30. , mmol/dia IV IC Intersticial As desidratações hipotônicas podem também desenvolver-se como complicação de nefropatias perdedoras de sal, ou de abuso de diuréticos. Em ambos os casos, o mecanismo de instalação da hiponatremia é semelhante ao descrito anteriormente para as diarréias, com a importante diferença de que neste caso os rins não retêm sódio e água ativamente – são na verdade os causadores do distúrbio.

31. , mmol/dia IV IC Intersticial Finalmente, as desidratações hipotônicas podem ser iatrogênicas, ou seja, conseqüentes a ações médicas inapropriadas. São aqueles casos em que o paciente com depleção isotônica grave recebe apenas infusão de soro glicosado. O efeito é semelhante ao da ingestão de água sem a correspondente ingestão de sódio.

32. , mmol/dia IV IC Intersticial Além dos distúrbios neurológicos, as desidratações hipertônicas podem também causar distúrbios hemodinâmicos importantes, como hipotensão e taquicardia, agravados quando o paciente assume a postura ereta. Esses distúrbios refletem a depleção do volume plasmático, que nunca é corrigida pela administração somente de água por via oral ou parenteral.

33. , mmol/dia Administrar SF IV IC Intersticial Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode ser feita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esse procedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinais hemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/L, a solução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

34. , mmol/dia IV IC Intersticial Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode ser feita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esse procedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinais hemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/L, a solução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

35. , mmol/dia IV IC Intersticial Na ausência de sintomas neurológicos, a correção da desidratação hipotônica pode ser feita com solução fisiológica. Embora não seja o ideal para corrigir a hiponatremia, esse procedimento permite recompor o volume plasmático e aliviar os sintomas e sinais hemodinâmicos do distúrbio. Além disso, por conter cloreto de sódio a 154 mmol/L, a solução fisiológica não agrava a hiponatremia e até mesmo a atenua.

36. , mmol/dia Administrar NaCl 3% IV IC Intersticial Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro for inferior a 48h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3%

37. , mmol/dia IV IC Intersticial Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro for inferior a 48h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3%

38. , mmol/dia IV IC Intersticial Se no entanto houver sintomas neurológicos, especialmente quando a duração do quadro for inferior a 48h, deve-se procurar atenuar a hiponatremia através da infusão de uma solução hipertônica de cloreto de sódio, em geral a 3% (observe que neste exemplo a sede persiste, uma vez que a hipovolemia não foi corrigida apesar da atenuação da hiponatremia) ATENÇÃO: Não corrigir a concentração plasmática de sódio em mais de 10 mEq/L/dia, uma vez que isso pode levar à destruição da bainha de mielina em neurônios situados no sistema nervoso central, especialmente na ponte (mielinólise pontina central). Em geral, a correção direta da hiponatremia não está indicada quando a concentração plasmática de sódio for superior a 125 mmol/L

39. DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA (NOMENCLATURA No. 1) DESIDRATAÇÃO (NOMENCLATURA No. 2)

40. , mmol/dia IV IC Intersticial Há situações em que o organismo perde para o meio externo grandes quantidades de água ou fluido hipotônico. Nesses casos, a pressão osmótica do fluido extracelular se eleva, acarretando a transferência de água do meio intracelular para o extracelular e provocando desidratação celular (conforme discutido anteriormente, muitos consideram que o termo “desidratação” deve ser usado apenas nesses casos). A desidratação celular pode ter conseqüências particularmente sérias no sistema nervoso central, uma vez que, além de surgirem sintomas graves como confusão mental e convulsões, a tração de estruturas delicadas como as meninges pode provocar hemorragias intracerebrais.

41. , mmol/dia IV IC Intersticial Há situações em que o organismo perde para o meio externo grandes quantidades de água ou fluido hipotônico. Nesses casos, a pressão osmótica do fluido extracelular se eleva, acarretando a transferência de água do meio intracelular para o extracelular e provocando desidratação celular (conforme discutido anteriormente, muitos consideram que o termo “desidratação” deve ser usado apenas nesses casos). A desidratação celular pode ter conseqüências particularmente sérias no sistema nervoso central, uma vez que, além de surgirem sintomas graves como confusão mental e convulsões, a tração de estruturas delicadas como as meninges pode provocar hemorragias intracerebrais.

42. , mmol/dia IV IC Intersticial A causa mais intuitiva de desidratação hipertônica é a falta de ingestão de água, usualmente devido a alterações no centro da sede (hipodipsia ou adipsia).

43. , mmol/dia IV IC Intersticial A desidratação hipertônica também pode se instalar em pacientes com diabetes insipidus que, por alguma razão, deixem de ter pleno acesso à água ou desenvolvam alguma alteração no centro da sede, ingerindo assim menos água que o necessário. Conforme a intensidade das perdas renais de água, a desidratação que se instala pode ser especialmente grave, levando à instalação rápida de sintomas neurológicos.

44. , mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

45. , mmol/dia Administrar SG 5% IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

46. , mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

47. , mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

48. , mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

49. , mmol/dia IV IC Intersticial É evidente que as situações em que ocorre perda pura de água devem ser tratadas com reposição de água, usualmente sobre a forma de soro glicosado a 5%. Uma fórmula simples para calcular o volume V de fluido a ser reposto nesses casos é: V = 0,6 x P x (1-140/PNa), onde P representa o peso habitual do paciente e PNa representa sua concentração plasmática de sódio). No exemplo acima: sódio plasmático de 158 mmol/L, peso habitual de 70 kg: V= 0,6 x 70 x (1-140/158) = 4,6 L

50. DESIDRATAÇÕES HIPERTÔNICAS COMPLEXAS