İnce barsak sindirim sindirim sistemi mukozasının %80’nini bulundurmasına

1. İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ • İnce barsak sindirim sindirim sistemi mukozasının %80’nini bulundurmasına • rağmen neoplazmaları,hele malign tümörleri oldukça seyrektir. • Bunun nedenleri şöyle izah edilebilir. • - İnce barsak içeriğinin geçişi hızlı ve mukoza ile temas süresi kısadır • - İnce barsak içeriğinde karsinojenler nispeten azdır • - Lokal koruyucu mekanizmalar vardır

2. - Sindirim sistemi tümörlerinin %3’ü , tüm tümörlerinde %1’i ince barsakta görülür. - Sıklıkları kolorektal tümörlerin 30’da biri kadardır. - Seyrek görülmeleri nedeniyle klinisyenler tarafından semptom ve belirtilerinin iyi bilinmesi gerekir. - İnce barsak tümörlerinin çoğunluğu benigndir (Leiomyoma- Adenoma – Lipom – Fibrom – Norofibrom – Ganglıonorom – Hemanjıom – Lenfanjıom)

3. - Malign tümörlerini ise adenokarsinom karsinoıd, lenfoma, sarkom, stromal tümörler oluşturur. - İnce barsak tümörleri geç semptom verirler - Nispeten yavaş büyürler - İçeriğin sıvı olması nedeniyle parsiyel obstruksiyonda bile geçişe izin verirler - %50’si otopside saptanır

4. Başlıca semptom ve belirtiler - Bulantı ve kusma - Kramp tarzında karın ağrısı - Kilo kaybı - Melena (genellikle gizli kanama) - Anemi belirtileri - Perforasyon veya obstruksiyonla akut karın tablosu Semptomların başlangıcından tanı konmasına kadar geçen süre 10 ay kadardır - Endokrin tümörlerde flushing diare, respiratuar distres gibi semptomlar öne çıkabilir

5. Muayenede : Palpable kitle (%25 hastada) karının her yerinde , fakat çoğunlukla orta hatta yakın mobil kitle şeklindedir. - Distal obstrüksiyonda karında distansiyon (%25) - Parsiyel veya total obstrüksiyonda hiperperistaltizm ve metalik sesler

6. Tanı; - Ayakta direkt grafiler obstrüksiyon ve perforasyon dışında yararlı değildir - Baryumlu ince barsak grafileriyle, hastaların %50 sinde tanı konulabilmektedir - Duedonal tümörler için en uygun endoskopik muayenedir. - Endoskopi ile proximal jejunum da incelenebilir

7. - Son yıllarda kullanıma giren kapsül endoskopi ile de yüksek oranda tanı konabilmektedir. - Son zamanlarda oral kontrast kullanılarak CT yapıldığında %100 doğru tanıya ulaşılabilmektedir. - Anjiografi ve nükleer sintigrafide kanayan tümörler lokalizasyonunda yardımcı olabilir.

8. Leiomyom : - İnce barsağın en sık görülen benign tümörüdür. (Tüm benign tümörlerin %20 si) - Erkeklerde ve kadınlarda aynı sıklıkta görülür. - Genellikle GI kanama veya obstrüksiyonla belirirler (Kanama %40-70, obstrüksiyon %25-40) - Leiomyom – Leiomyosarkom ayırımı frozen sectionda zordur. - Tedavi sağlam cerrahi sınırlarla (5cm) rezeksiyonla yapılır

9. - Lipom : İkinci en sık benign tümördür. %60 ileumdan lokalizedir. %50 si invajinasyona neden olur ve bu nedenle ameliyat edilir Tedavi lokal eksizyon veya segmenter rezeksiyonla yapılır.

10. - Adenom: • - Nispeten seyrek tümörlerdir • - Genellikle saplı mukozal lezyonlardır • - Bazen invajinasyona neden olabilirler • - Hem sesil hem de saplı adenomlar çoğunlukta duodenumda lokalizedir

11. Endoskopi hem tanı hemde tedavi için gereklidir. • Villöz adenomların premalign oldukları kabul edilir. • 5 cm den büyük tüm lezyonlarda kanser odağına rastlanır. • Anemi, sarılık, duodenal obstrüksiyon malinite lehine bulgulardır. • Benign lezyonlar lokal exizyonla tedavi edilebilir • Çoğu periampuller yerleşimli olan malign lezyonlar için • pankreatikoduedonektomi gerekir

12. Hemanjıoma : İnce barsak benign tümörlerinin %10’unu oluşturur. Kapiller kavernöz veya mikst tipte olabilir Multıple görülmeleri daha sıktır Submukozal lezyonlardır %70’i kanamayla belirir. Preoperatif anjıografi lokalizasyon için yararlı olabilir. Tedavi için kanayan segmentin rezeksiyonu yeterlidir.

13. Lenfanjıom : - Normal lenfatik sisteme akamayan lenfatik sıvının kolleksiyonudur - Büyük hacimlere ulaşıp obstrüksiyona yol açabilir. - Tedavi için segmenter rezeksiyon gereklidir.

14. Adenokarsinom: - İnce barsak malign tümörlerinin en sık görülenidir - İleri yaşlarda ve erkeklerde biraz daha sıktır - %45 duodenum, %45 jejunum %10 da ileumda lokalizedir - İleumda bol miktarda bulunan IgA salgılayan hücrelerin bu bölümü kanser gelişiminden koruduğuna inanılmaktadır - Nontropikal sprue ve regıonal enteritis ile ilgisi olmakla birlikte genel olarak etyolojisi bilinmemektedir. - Peutz –Jeghers hamartomu da agresif ince barsak kanserinin nedeni olabilmektedir

15. - Başlıca semptom ve belirtileri - Duodenum kanserlerinde kusma ve sarılık - Daha distal tümörlerde ise karın ağrısı, kusma kilo kaybı ve anemiden ibarettir. - Metastazları lenfatik yolla , kan yoluyla (K.C, A.C ve kemikte) ve peritoneal yolla olur

16. Tanı konduğunda yarıdan fazlasında lenfatik metastaz, ¼’ünde uzak metastaz bulunur • İnce barsak adenokarsinomun tedavisi lenf nodları ve vasküler pedikülü de içerecek • şekilde cerrahi rezeksiyondur. • Duodenum ve proksimal jejunum tümörleri için ise pankreatikoduodenektomi gereklidir. • Terminal ileumdaki tümörlerde sağ hemikolektomi gerekir • 5 yıllık sağ kalım lenfatik metastaz olmayanlarda %70, olanlarda ise %15 civarındadır

18. Karsinoıd Tümör ; - İnce barsağın az görülen fakat çok konuşulan tümörlerdendir. Kromofin hücrelerden gelişir - En çok ince barsakta daha az da apendiks, kolon, mide ve rektumda görülür. - Endodermin bulunduğu her yerden gelişebilir, fakat %95 olguda başlangıç sindirim kanalıdır - İnce barsağın daha çok distalinde yerleşir. - %60 Distal ileum - %32 proksimal ileum - %5 jejunum - %3 Duodenum - İnce barsağın da içinde bulunduğu orta barsaktan gelişen tipinde “karsinoıd sendrom” en sık görülür

19. Yavaş büyüyen tümörler oldukları için uzun süre asemptomatik kalırlar • Aralıklı karın ağrısı (%30) parsiyel obstriksiyona bağlıdır • Kusma, kanama, diare ve karında kitle diğer belirtilerdir • %30 hastada tümör multisentriktir • %25’ ilk tanıda metastazla birliktedir (Lenf nodu ve Karaciğer) • Tedavi için segmenter rezeksiyon veya sağ hemikolektomi gerekir

20. Karsinoıd sendrom belirtileri çok büyük tümörlerde veya ileri metastatik • hastalıkta görülür. • Bu hastaların çoğunda 24 saatlik idrarda 5- Hidroksi indol asetik asit düzeyi • yüksek bulunur. • Karsinoıd sendrom belirtileri diare, ateş basması, astım ve dispnedir. Bu belirtiler • aşırı serotonin, histamin ve bradikinin salınımına bağlıdır. • - Karsinoıd sendrom varlığında primer ve metastazlar mümkün olduğunca rezeke edilmelidir • Antidiareikler, kalsiyum kanal blokörleri, octreotide ve kemoterapi de karsinoıd • sendromu kontrol altına almak için kullanılabilir

30. Gastrointestinal stromal tümörler (GIST) • Embriyonel olarak mezodermden köken alan düz kas veya nöral diferansiasyon • gösteren hücrelerden gelişen bir grup benign ve malign tümörün yeni adıdır • Malign GIST (sarkom), ince barsak malign tümörlerinin %15-20 sini oluşturur • Hızlı büyürler ve gerekli ilk belirti intestinal obstrüksiyon ve karında kitledir. • Melena veya kronik kan kaybına bağlı anemi de az değildir. • 50 yaş üzeri hastalarda görülür.

31. - En iyi tanı aracı CT dir. (Çoğunlukla kitleye yol açtıkları için) - Tedavileri sağlam cerrahi sınırlarla birlikte rezeksiyondur - Metastazları da cerrahi olarak tedavi edilmelidir - Kemo veya radyoterapinin tedaviye katkısı olabilir

35. Lenfoma ; - GIS lenfomaları tüm lenfomaların %5 ini oluşturur - İnce barsak tümörlerinin ise %25’i lenfomadır - Semptomlar ince barsağın diğer tümörleriyle aynıdır (Karın ağrısı, kusma, kanama bazende perforasyon) - Ateş ve lenfadenopati gibi sistemik belirtiler de eşlik edebilir

36. Abdominal CT tanı için en önemli yöntemdir. • Kitle ve eşlik eden büyük lenf nodları ince barsağın diğer tümörlerinden • çok lenfomayı düşündürmelidir. • Tedavi için mümkünse rezeksiyon ve adjuvan KT en uygun yöntemdir. • Irrezektabl tümörler için KT ve RT ile de iyi sonuçlar almak mümkündür. • Çöliakhastalığı immünosupresif kullanımı ve AIDS lenfomaya yol açan durumlardır