Przełom nadciśnieniowy (krytyczny wzrost ciśnienia tętniczego)

1. Przełom nadciśnieniowy(krytyczny wzrost ciśnienia tętniczego)

2. Przełom nadciśnieniowy • Nagły wzrost ciśnienia do wartości powyżej 200/130 mm Hg. • Stopniowy wzrost ciśnienia do wartości powyżej 300/150 mm Hg. Znaczenie decydujące ma nie tyle bezwzględna wartość ciśnienia tętniczego co obecność powikłań lub objawów je zapowiadających.

3. Przełom nadciśnieniowy Powikłania: • CSN (encefalopatia, krwawienie, rzucawka), • Układ krążenia (obrzęk płuc, niewydolność wieńcowa z zawałem włącznie, zaburzenia rytmu, tętniak rozwarstwiający), • Narząd wzroku (odwarstwienie siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego), • Nerki (niewydolność), • Inne ( krwotok wewnętrzny).

4. Przełom nadciśnieniowy Objawy zwiastunowe: • Silne zawroty i bóle głowy, • Nagłe osłabienie widzenia, • Duszność i tachykardia, • Bóle w klatce piersiowej szczególnie ze zmianami w EKG i zaburzeniami rytmu.

5. Przełom nadciśnieniowy Sytuacje naglące: konieczność niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego celem zapobieżenia lub ograniczenia powikłań. Sytuacje pilne: pożądane jest obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu kilku godzin.

6. Przełom nadciśnieniowy Sytuacje naglące: • Encefalopatia nadciśnieniowa, • Krwotok wewnątrzczaszkowy, • Niestabilna dusznica bolesna i zawał serca, • Obrzęk płuc, • Guz chromochłonny, • Tętniak rozwarstwiający aorty, • Rzucawka.

7. Przełom nadciśnieniowy Sytuacje pilne: • III okres nadciśnienia – zaostrzenie, • Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, • Postępujące uszkodzenia narządowe, • Nadciśnienie w okresie okołooperacyjnym, • Stan przedrzucawkowy.

8. Przełom nadciśnieniowy Leczenie ma na celu obniżenie ciśnienia w pierwszym okresie ( od kilku minut do 2 godzin ) o 25%, a następnie osiągnięcie wartości 160/100 mm Hg w ciągu 6 godzin od rozpoczęcia leczenia. Przy obniżaniu ciśnienia należy brać po uwagę, że gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego, może powodować niedokrwienie nerek, serca, mózgu.

9. Przełom nadciśnieniowyleczenie • Kaptopril 12.5 – 25 mg s.l. – działa po 5 min. do 6 godzin, • Furosemid 20 –40 mg i.v. – działa po 2 – 5 min. przez 2 – 3 godzin, • Nitrogliceryna 5 – 100 µg/kg/min we wlewie działa po 3 – 5 min. przez okres wlewu, • Urapidyl (Ebrantil) 6.25 - 25 mg i.v. - działa po 3 – 5 min przez okres 1 – 2 godzin,

10. Przełom nadciśnieniowyleczenie • Dihydralazyna 10 – 25 mg i.v. – działa po 10 – 20 min. przez 3 – 8 godzin, • Nitroprusydek sodu 0.25 µg/min – działa po 1 – 2 min. przez okres wlewu, • Labetalol 1 – 2 mg/kg i.v. – działa po 3 – 5 min. przez okres 6 – 18 godzin.

11. Stan padaczkowy

12. Stan padaczkowy • stanzagrożeniażycia • stan, w którym napady padaczkowe następują posobie • w czasie dłuższym niż 30 min., a między napadami chory • nie odzyskuje przytomności • może wystąpić zarówno uosób uprzednio zdrowych, jak • i u chorych z jużrozpoznanąpadaczką

13. Stan padaczkowy  Najczęstszy i najbardziej niebezpieczny stan padaczkowy to uogólnione drgawki toniczno-kloniczne. Ten typ stanu padaczkowego rzadko występuje w systematycznie leczonej idiopatycznej padaczce przewlekłej.

14. Stan padaczkowy • Częstsze przyczyny to: • urazy głowy • zawał mózgu • guzy wewnątrzczaszkowe • zakażenia OUN • przerwanie leczenia padaczki przewlekłej

15. Stan padaczkowy • POSTĘPOWANIE: • zabezpieczyć czynności życiowe chorego tj.: • drożność dróg oddechowych, wentylację, ciśnienie • krwi, a także dostęp dożylny • zabezpieczyć przed dodatkowymi urazami •  wykluczyć hipoglikemię – ew. podaćTiaminę100 mg • i Glukozę40%50 ml • leczenie farmakologiczne

16. Stan padaczkowy FARMAKOLOGIA STANU PADACZKOWEGO: I. Benzodiazepiny II. Fenytoina III. Barbiturany IV. Kwas walproinowy V. Inne

17. Stan padaczkowy • Ad I. BENZODIAZEPINY: • diazepam (Relanium)- działa szybko i krótko • 30-45 min. • Dorośli: 10-20 mg iv. w ciągu 2-4 min., możnapowtórzyć • po10 min. 10 mg. • Dzieci: doodbytniczo (opakowania 5 i 10 mg) • NIE ROZCIEŃCZAĆ! • NIE PRZEKRACZAĆ 40 mg!

18. Stan padaczkowy • klonazepam (Rivotril)-bardzo szybki początek • działania; działa 2-3 godz.  • Dorośli:1 mg iv.-powoli; można powtórzyć dawkę, • najlepiej we wlewie • UWAŻANY ZA NAJBARDZIEJ SKUTECZNY LEK W PRZERYWANIUSTANU PADACZKOWEGO.

19. Stan padaczkowy • midazolam (Dormicum)- działa szybko i dość • krótko 1-3 godz. • Dorośli:5-10 mg iv., im.; można powtórzyć po 15 min. • Szczególnie przydatny przy braku dostępu do żyły. • Podany domięśniowo wchłania się w 80 – 100%.

20. Stan padaczkowy • AD II. Fenytoina • fenytoina(Epanutin)- działa co najmniej24 godz. • Szczyt działania po 10-30 min. od podania iv. • Może być podana bezpośrednio po benzodiazepinach. • Dorośli:20 mg/kg w ciągu 20 min. iv. (dawkanasycająca) • 200 mg w ciągu 5 min. i.v, lub • 500-1000 mg we wlewie (tylko w 0,9% NaCl) • nie szybciej niż50 mg/min. (starsi 20-30 mg/min) • NIE PODAWAĆ DOMIĘŚNIOWO I DOODBYTNICZO!

21. Stan padaczkowy • Ad III. Barbiturany • fenobarbital(Luminal)- szczególnie skuteczny w • stanie padaczkowym u niemowląt, małych dzieci i w przebiegu drgawek gorączkowych. • początek działania po 10-20 min. od podania iv.; • długi czas działania: 1-3 dni • Dawkowanie: 20 mg/kg iv.; • Wlew nie szybciej niż60 mg/min.

22. Stan padaczkowy Ad. IV Kwas walproinowy (Depakine) Zwykle początkowo bolus (ponad 3 minuty ) 15mg/kg, następnie wlew dożylny 1-2 mg/kg/godz. Uwaga: zwiększa stężenie we krwi fenobarbitalu i fenytoiny, a one z kolei zmniejszają stężenie Depakiny. Ostrożnie u pacjentów z uszkodzoną wątrobą i u dzieci do 3 rż.

23. Stan padaczkowy • LECZENIE WSPOMAGAJĄCE: • przeciwdziałanie zaburzeniom oddychania • przeciwdziałanie obrzękowi mózgu (furosemid, • mannitol) • leczenie niewydolności krążenia i zaburzeń rytmu • obniżanie temperatury ciała przy hipertermii • zwalczanie hipoglikemii

24. Stan padaczkowy W przypadkach stanu padaczkowego opornego na leki stosuje się: I. Sen barbituranowy II. Znieczulenie ogólne wziewne Do prowadzenia takiego leczenia wymagane są specjalne warunki, przede wszystkim Oddział Intensywnej Terapii.

25. Stan astmatyczny

26. Stan astmatyczny JEST TO LEKOOPORNY, PRZEDŁUŻAJĄCY SIĘ I ZAGRAŻAJĄCY ŻYCIU NAPAD DUSZNOŚCI ASTMATYCZNEJ.

27. Stan astmatyczny • Przyczyny: • alergeny • zanieczyszczenia powietrza • infekcje dróg oddechowych • wysiłek i hiperwentylacja • zmiany pogody • pokarmy i leki • stres

28. Stan astmatyczny • OBJAWY: • silna duszność utrudniająca mówienie • orthopnoe • tachycardia >120/min • tętno paradoksalne (przy amplitudzie ciśnień >10mmHg) • tachypnoe >25/min • PEF (szczytowy przepływ wydechowy) <50% normy • W dalszych etapach: sinica, bradykardia, zaburzenia świadomości, wyciszenie szmerów oddechowych.

29. Stan astmatyczny • POSTĘPOWANIE DORAŹNE: • tlenoterapia 6-12 l/min, nawilżanie dróg oddechowych • dostęp iv. - ciągły wlew (5% glukoza, 0,9% NaCl)

30. Stan astmatyczny • ß-MIMETYK KRÓTKODZIAŁAJĄCY (lekz wyboru): • Salbutamol:2,5-5 mg w nebulizacji powtarzany co • 1 godz.lub iv.: 0,25-0,5 mg w ciągu 10 min., • Następnie:5mg/500 ml 5% glukozy/4 godz. • (40 kropli/min) - we wlewie, ewentualnie: 12,5µg/min w pompie infuzyjnej. • Także: 4-6 dawek z inhalatora z dozownikiem i • spejserem co 10-20 min. • Korzystne może byćpodanie ß-mimetyku • z cholinolitykiem (salbutamol, • bromek ipratropium)w nebulizacji.

31. Stan astmatyczny • FARMAKOTERAPIA: • GLIKOKORTYKOSTEROIDY: • Hydrokortyzon200-400mg iv. • Metyloprednizolon40mg iv. • Deksametazon (dexaven)8-16mg iv. • W przypadkach astmy aspirynowejnie podajesięglikokortykosteroidów w formie półbursztynianów, gdyż mogą nasilić skurcz oskrzeli !!!

32. Stan astmatyczny • METYLOKSANTYNY: • Aminofilina: • u wcześniej leczonych:0,6 mg/kg/godz. iv. (lub połowę dawki) • u nieleczonych:5-7 mg/kg iv. w ciągu 30 min., następnie: wlew 0,4 mg/kg/h

33. Stan astmatyczny • INNE: • nawodnienie i mukolityki jako uzupełnienieleczenia • Adrenalina0,3 mgsc. (0,3 ml rozt. 1:1000) • - 3 dawki ( u chorych z zaburzeniami świadomości uniemożliwiającymi wziewne podanie leków)

34. Stan astmatyczny • PRZECIWWSKAZANE: • dekstran wysokocząsteczkowy i koloidy • inhibitory konwertazy angiotenzynogenu (captopril, • enap) • ß -blokery • histaminoliberatory (opioidy, pochodne kurary)

35. Stan astmatyczny • OBJAWY BEZPOŚREDNIO ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU: • zaburzenia świadomości • całkowita niewydolność oddechowa • wyciszenie szmerów oddechowych • zwolnienie częstości oddechów i tętna

36. Stan astmatyczny • WSKAZANIA DO INTUBACJI I SZTUCZNEJWENTYLACJI: • częstość oddechów >35/min. • objawy niewydolności krążenia • wskazania gazometryczne • znaczne osłabienie mięśni oddechowych i wyczerpanie • sił chorego • bezdech, lub ograniczenie lub utrata przytomności

37. Obrzęk płuc

38. Obrzęk płuc Powstaje w wyniku masywnego przemieszczania płynów z włośniczek płucnych do tkanki śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych

39. Obrzęk płuc - etiologia • Sercowy obrzęk płuc (najczęstszy) • Niesercowy obrzęk płuc - obniżone ciśnienie onkotyczne - obniżone ciśnienie w pęcherzykach płucnych - zwiększenie przepuszczalności włośniczek płucnych - inne przyczyny

40. Obrzęk płuc Cztery okresy obrzęku płuc: • Obrzęk tkanki płucnej (śródmiąższowy obrzęk płuc) • Wysięk i przesięk płynu surowiczego do pęcherzyków i i oskrzelików (pęcherzykowy obrzęk płuc) • Tworzenie pienistej zawartości ze zwiększeniem objętości pierwotnej płynu • Asfiksja

41. Obrzęk płuc - klinika • Śródmiąższowy obrzęk płuc - dyspnoë, ortopnoë, kaszel - przyspieszenie oddechu, zaostrzenie szmeru pęcherzykowego, ewentualnie świsty Śródmiąższowy obrzęk płuc można wykazać tylko radiologicznie – symetryczne motylkowate zacienienia okołownękowe i w dolnych polach płucnych

42. Obrzęk płuc - klinika • Pęcherzykowy obrzęk płuc - najcięższa duszność, uczucie strachu, sinica/bladość - pienista plwocina - wilgotne rzężenia, w zaawansowanych przypadkach słyszalne nawet bez słuchawki (rzężenia i „gotowanie się” nad klatką piersiową)

43. Obrzęk płuc - rozpoznanie Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i przebiegu klinicznego

44. Obrzęk płuc - postępowanie • Postępowanie niefarmakologiczne • pozycja siedząca z opuszczonymi nogami • tlenoterapia (6 – 10 l/min; tlen przez maskę lub cewnik nosowy)

45. Obrzęk płuc - postępowanie • Postępowanie farmakologiczne • postępowanie objawowe • Furosemid i.v. – dawka wstępna 20 – 40 mg (można powtórzyć po 30 – 60 min) • Nitrogliceryna we wlewie i.v. (początkowo można podać podjęzykowo lub w postaci aerozolu) – pod kontrolą ciśnienia tętniczego – początkowo 5 – 10 μg/min, zwiększanie stopniowo przepływu o 5 μg/min co 5 min

46. Obrzęk płuc - postępowanie • postępowanie objawowe – c.d. • przy spadku ciśnienia skurczowego < 100 mmHg dołączyć dopaminę (2 – 15 µg/kg/min) lub dobutaminę (2 – 10 µg/kg/min) • Morfina i.v. – 2,5 – 5 mg (można powtarzać co 10 – 15 min do dawki łącznej 20 mg)

47. Obrzęk płuc - postępowanie b. postępowanie przyczynowe • obniżenie ciśnienia - w przełomie nadciśnieniowym • leczenie niewydolności lewokomorowej – leki o dodatnim działaniu inotropowym, leki zmniejszające obciążenie następcze i wstępne • leczenie zaburzeń rytmu • niewydolność nerek z przewodnieniem – dializa • alergiczny lub toksyczny obrzęk płuc - kortykosterydy

48. WSTRZĄS

49. Na dobry początek… • Definicja • Etiologia i rodzaje wstrząsu • Patofizjologia • Objawy • Ocena i postępowanie

50. Definicja • Jest to krytyczne zmniejszenie mikrokrążenia z równoczesną hipoksją tkanek i zaburzeniami i metabolicznymi • Stan zaburzonej perfuzji tkankowej • Odpowiedni przepływ tkankowy wymaga: • ciągłości naczyń • prawidłowej wymiany gazowej • prawidłowej pracy serca • odpowiedniej objętości krwi i osocza