بسم الله الرحمن الرحیم

بسم الله الرحمن الرحیم موضوع کانفرانس: برانشیت مزمن

برونشیت مزمنchronic bronchitis • برونشیت مزمن به حالتی اطلاق می‌شود که در آن فرد بمدت حداقل 3 ماه از سال و در طول مدتی بیش از 2 سال متوالی سرفه خلط ‌‌دار داشته باشد که نتوان آنرا به علل دیگری نسبت داد. برونشیت مزمن و آمفیزم به عنوان دو علت بیماری انسداد مزمن راههای هوایی هستند ومعمولا باهم بحث می‌شوند

Classification of Chronic Bronchitis Chronic Bronchitis with gasping Cough Sputum expectoration Gasping Cough Sputum expectoration • Simple type of Chronic Bronchitis • (without gasping)

Stages of Chronic Bronchitis stage Time Courses In a week One month or longer Lasts for two months • Exacerbation • Chronic lag phase • stable

مکانیسم ایجاد بیماری برونشیت مزمن • برونشیت مزمن به دنبال نوعی التهاب در مجاری هوایی بزرگ (برونش‌ها) و کوچک و اپیتلیوم آلوئولهای ریوی ایجاد می‌شود. • التهاب مربوط به برونشیت بواسطه افزایش حجرات التهابی اطراف برونشیولها در پاسخ به محرکهای سمی ، میکروبی و یا التهابی ایجاد می‌شود. • در واقع افزایش فعالیت مواد اکسیدان و کاهش فعالیت آنتی اکسیدان‌ها عامل بروز این التهاب است. به عنوان مثال دود سیگار باعث تولید رادیکالهای آزاد اکسیژن (سوپراکسید وهایدروجن پروکسید ) می‌شود

علل بیماری برانشیت مزمن • سگرت • در حدود 90% از تمامی بیماران سیگاری می‌باشند (و یا سیگاری بوده اند). • آلودگی هوا • شغل • عفونت (انتانات ) • امراض رفلکس کنند معدی معایی • ژنتیک

Cigarette smoking سیگار • مکانیسم آسیب سیگار با اثرات زیر می‌باشد: • معیوب نمودن حرکات طبیعی مژکهای مجاری تنفسی که در حالت عادی هوای استنشاقی را پاکسازی می‌کنند. • مهار کردن فعالیت ماکروفاژهای اپی‌تلیال آلوئولها که بلعیدن عوامل آلوده کننده و عفونت‌زا را بر عهده دارد. • افزایش غدد ترشح کننده موکوس و بدنبال آن افزایش موکوس و ایجاد خلط و همچنین ضخیم شدن لایه مخاطی. • رها سازی آنزیمهای پروتئولیتیک از گلبولهای سفید و تخریب سلولهای مجاری تنفسی. • افزایش شدید مقاومت راههای هوایی در اثر انقباض عضلات صاف اطراف آنها که باعث انسداد راههای هوایی می‌شود. سیگار کشیدن نه تنها شایعترین عاملی است که سبب انسداد مزمن راههای هوایی می‌شود بلکه اثر سایر عوامل مسبب بیماری را نیز افزایش می‌دهد

آلودگی هوا • میزان بروز و مرگ و میر برونشیت مزمن در مناطق شهری صنعتی بالاتر از مناطق دیگر است و ارتباط برونشیت با افزایش آلودگی هوا با دی اکسید گوگرد و بعضی مواد دیگر به وضوح نشان داده شده است.

شغل • در کارگرانی که در تماس با غبارهای عضوی و غیر عضوی و یا گازهای مضر هستند، برونشیت مزمن شایع است. • به عنوان مثال برونشیت در کارگران کارخانجات پلاستیک سازی (به علت تماس با دای‌ایزوسیانات تولوئن) و یا کارخانجات آسیای پنبه بیشتر دیده شده است. • اجرای وظیفه در معدن ذغال سنگ ،طلا و گرد صنایع منسوجات پنبه یی فکر می شود که فکتورهای خطر برای انسداد مزمن طروق هوایی باشند .

عفونت • بر اساس مطالعات پزشکی ، بیماری حاد تنفسی از جمله عوامل اصلی در ایجاد و پیشرفت برونشیت به شمار می‌رود. همچنین از علل حملات حاد برونشیت است. • ژنتیک • برخلاف ارتباط قوی بین مصرف سیگار و ایجاد برونشیت تنها در 20% افراد سیگاری ممکن است برونشیت بروز کند و به نظر می‌رسد که حساسیت به تنباکو به شاخص‌های ژنتیکی ارتباط داشته باشد. • کمبود 1α آنتی‌تریپسین (نوعی مهار کننده پروتئاز‌هاست و جلوی الاستاز نوتروفیلها را می‌گیرد و نقش حفاظتی بافت ریه را دارد.) تنها اختلال ژنتیکی است که بطور خاص با بیماری انسداد مزمن ریه ارتباط دارد.

علایم بیماری • در این بیماران سابقه طولانی وجود سرفه خلط دار و مصرف شدید سیگار ، قابل ملاحظه است. • سرفه ( در ابتدا تنها در زمستان و بعد ها در تمام طول سال). • تنگی نفس(موقع فعالیت ، خس خس و کبودی ممکن است ) • سردرد (صبحگاهی که نشانه آغاز احتباس کاربن دای اکساید ). • سرانجام همه این عوامل باعث انقباض عروق ریوی شده و باعث نارسایی قلبیمی‌شود که با اذیما(ورم پاها) و سیانوز (کبودی) خود را نشان می‌دهد. • همچنین در این مرحله اضطراب وافسردگیو اختلالات خوابشایع هستند. • در طولانی مدت برونشیت مزمن باعث بروز عوارضی از قبیل کاهش وزن ، پوکی استخوان و اختلال فعالیت عضلانی می‌شود

اختلاطات برونشیت مزمن • Secondary polycythemia • Spontaneous pnemothorax • Acute trachobronchitis • نومونیا و انتانات دیگر • امبولی ریه • امفزیما • عدم کفایه تنفسی • عدم کفایه قلب راست یا corpulmonal.

Clinical Data Obtained at the Patient’s Bedside Vital signs • Increased respiratory rate • Increased heart rate, cardiac output, blood pressure • Use of accessory muscles of inspiration • Use of accessory muscles of expiration • Pursed-lip breathing • Increased anteroposterior chest diameter (barrel chest) • Cyanosis • Digital clubbing

استفاده از عضلات کمکی درتنفس Figure 2-36. The way a patient may appear when using the pectoralis major muscles for inspiration.

Mild to Moderate Chronic BronchitisAcute alveolar hyperventilation with hypoxemia pH PaCO2 HCO3- PaO2 (Slightly)

Severe Chronic BronchitisChronic ventilatory failure with hypoxemia • pH PaCO2 HCO3- PaO2 • Normal  (Significantly)

تشخیص • رادیوگرافی قفسه سینه • در برونشیت مزمن ساده ، هیچگونه علامتی در عکس ریه وجود ندارد. مگر اینکه عفونت هم وجود داشته باشد و یا اینکه علایم نارسایی قلبی به صورت افزایش عروق ریوی در عکس ریه دیده شود • Chest radiograph در برانشیت تشدید شده : • Translucent (dark) lung fields • Depressed or flattened diaphragms • Long and narrow heart • Enlarged heart

معاینه فزیکی • در مراحل ابتدای برانشیت مزمن امکان دارد معاینه فزیکی کاملا نورمال داشته باشند smokerها ممکن است علایم کشیدن سگرت مانند بوی در دهن یا رنگ نیکوتین را در ناخن ها نشان نشان دهند. • مریضان مصاب به علایم کلنیکی برانشیت مزمن به طور کلاسیک Blue bloaters نامیده میشود که این عنوان دلالت به احتباس مایع و سیانوز می نمایند.

در مراحل ابتدای مرض در تفتیش در هر دو طرف صدر نارمل میباشدبعضی مریضان مصاب شکل پیشرفته مرض در هنگام شهیق دچار حرکات معکوس اضلاع به سمت داخل میشود این حالت بنام Hoovers sign یاد میشود که از باعث انقباض حجاب حاجز و فرط تهویه بوجود می اید.

جس • باجس حرکات هر دو طرف صدر نارمل میباشدباقرع صدر مریضان برانشیت مزمن نارمل میباشد(resonance) اما در صورتیکه emphysemaبه ان اشتراک نموده باشد hyper resonance دریافت میگردد و شکل صدرBarrel مانند میباشد. • در اصغادر صفحات ابتدایی اوازهای تنفسی نارمل است در صفحات پیشرفته مرض در قاعده ریه ها coarse crepition در وقت شهیق و ذفیر شنیده میشود همچنان ronchi در هر دو صفحه اما در زمان ذفیر قابل سمع است

در صورتیکه نزد مریضان برانشیت مزمن عدم کفایه قلب راست(corpulmonal) بصورت اختلاط بوجود اید در این حالت در تفتیش اورده عنق برجسته به مشاهده رسیده سیانوز نزد این مریضان عمومیت دارد واز سبب corpulmonal اذیمای محیطی بوجود میاددر جس ناحیه قرب القلبی (right ventricular Heave) قابل جس میباشد همچنان با جس کبد نسبت به حالت نارمل بزرگ میباشد

تست های وظیفوی ریه: تست های وظیفوی ریه قرار ذیل است:حجم ذفیری جبری ریه در یک ثانیه (1FEV ) تنقیص میابد تناسب 1FEV به )VC ) VITAL CAPACITY نیز تنقیص میابد (کمتر از%70) Peak expiratory flow )PEF) جریان اعظمی نیز تنقیص میابد • حجم های ریوی: Total lung capacity (TLC) یا ظرفیت مجموعی ریوی Residual vulume (RV حجم باقی مانده و تناسب TLC/RV افزایش می ابد (<TLC/RV) ( < TLC )

تشخیص تفریقی • با امراض که دارای لوحه ای کلنیکی یکسان است گردد : • توبرکلوز ریوی (تاریخچه طولانی سرفه و بلغم دارد) • توسع قصبات ( که نیز سرفه طولانی و تقشع دارد ) • استما ی قصبی (خصوصا استماقصبی مزمن ) • با امفزیما • سیستیک فیبروزیز • و با انسداد میخانیکی طروق هوایی مرکزی تشخیص تفریقی گردد.

تداوی برانشیت مزمنTreatment of CB • ترک سیگار • در مریضان مبتلا به برونشیت مزمن ترک سیگار باعث افزایش طول عمر می‌شود • میزان بروز بدخیمی را کاهش می‌دهد • همچنین میزان بروز بیماریهای قلبی- عروقی را کاهش می‌دهد

A:تداوی وقایوی • :برانشیت مزمن قابل وقایه است.قطع سیگار یگانه وسیله مهم است که باید نزد مریضان که عادت دارند قطع گردد زیرا از سیروخیم مرض جلوگیری میکند براین رسیدن به این هدف از ساجق های نیکوتین ویا Bupropion استفاده میگردد • :در اشخاصیکه شغل و محل زیست مریض عامل مرض باشد باید شغل و محل سکونت خود را تغیر دهدطریقه دیگر جلوگیری تطبیق واکسین است که واکسین انفلوانزا سال یک مرتبه و واکسین Pneumococccus یک مرتبه تطبیق میگردد

c:تداوی curative: اساس تداوی برانشیت مزمن راکنترول اعراض؛اعاده فعالیت وظیفوی ریوی واحیای مجدد ان تشکیل میدهد.بصورت عموم در تداوی برانشیت مزمن نقاط ذیل شامل میباشد: • تطبیق اکسیجن:یگانه تداوی که سیر طبعی مرض را تغیر داده میتواند عبارت از اکسیجن است که نزد مریضان resting hypoxemia دارند تطبیق میگردد اکسیجن بصورت دوامدار در خانه تنها از طرف شب و در شرایط شفاخانه برای مریضان تطبیق شده میتواند

داروهای گشاد کننده برونش • این داروها از طریق افزایش جریان هوا و کاهش حجم پایان ذفیر و میزان هوای باقیمانده در ریه تنگی نفس را در بیمار کاهش می‌دهند و بر توانایی فعالیت بیمار می‌افزایند. • سالبوتامول • آلبوترول • تربوتالین • سالمترول • وهم چنین ایپرترویوم بروماید می باشند که بیشتر بصورت اسپری استفاده می شوند .

Dosage: • adults 20-40µg • Childs up to 6 years: 20µg

پیشگیری و درمان عفونت • در بیماران مبتلا به برونشیت که عارضه قلبی در آنها ظاهر شده، تزریق سالانه واکسن آنفلوانزا و واکسن پنوموکوک توصیه می‌شود، تا از بروز عفونت تنفسی جلوگیری شود.

اکسجن --O2 • اکسیژن در بیمارانی که غلظت CO2 خون آنها بالا بوده و غلظت O2 خون خیلی پایین باشد و همچنین اگر هیپوکسی شدید موقع فعالیت یا خواب داشته باشد، کاربرد پیدا می‌کند. • در این بیماران اکثرا باعث بهبود تنگی نفس موقع فعالیت شده، عملکرد عصبی- روانی را بهتر می‌کند همچنین جلوی بروز نارسایی قلبی را می‌گیرد.

تهیه وترتیب : گلبدین و محمد جواد گروپ : B صنف: چهارم پوهنحی طب استاد : جویا تشکر از توجه شما !!

بسم الله الرحمن الرحیم