MANAGEMENTUL PE TERMEN LUNG AL BOLNAVILOR CU BPOC

1. MANAGEMENTUL PE TERMEN LUNG AL BOLNAVILOR CU BPOC Prof. Dr Traian MIHĂESCU Clinic of Pulmonary Diseases, Iaşi, România

2. Agenda • Managementul bolii cronice: concepte actuale • Obiectivele managementului BPOC • Educaţia: pacienţii ca parteneri la îngrijirea propriei sănătăţi • Tratamentul farmacologic • Tratamentul non-farmacologic • Strategia terapeuticăîn funcţie de stadiul BPOC

3. 1.a. Managementul bolii cronice: concepte actuale • = un răspuns sistemic structurat la un set de probleme apărute în cadrul tuturor serviciilor de sănătate. • Pacientul este considerat centrul de greutate al întregului sistem (pacienţii sunt consideraţi ca entităţi cu o evoluţie clinică distinctă a bolii şi nu ca o serie de episoade clinice diferite).

4. 1.b. Managementul bolii cronice concepte actuale • Sprijinirea pacienţilor pentru a face faţă mai bine bolii (autoîngrijirea) • Clarificarea sarcinilor care-i revin medicului de familie în tratamentul afecţiunii cronice • Optimizarea medicaţiei • Urmărirea mai intensă a pacientului, pentru a identifica precoce exacerbările

5. 1.c. Managementul bolii cronice concepte actuale • “Scopul tratamentului unei maladii acute constăîn revenirea la starea de normalitate. În cazul unei afecţiuni cronice, modul de viaţă al pacientului se modifică ireversibil. Nici afecţiunea, nici consecinţele ei nu sunt statice. Ele interacţionează, creînd profiluri ale afecţiunilor ce presupun tratamente complexe şi permanente….Cheia eficienţei terapeutice rezidăînţelegerea diverselor tendinţe manifestate la nivelul profilului afecţiunii. Scopul nu constăîn vindecare, ci în menţinerea unui mod de viaţă independent şi lipsit de suferinţă.” Holman H, Loring K. BMJ2000; 320: 526-7

6. 2.a. Obiectivele managementului BPOC • Prevenirea progresiei bolii (frânarea declinului funcţiei pulmonare) • Atenuarea simptomelor, ameliorarea activităţii fizice cu creşterea toleranţei la efort şi diminuarea necesităţii de a urma un tratament medicamentos (= creşterea calităţii vieţii) • Evitarea (minimalizarea) efectelor secundare ale medicaţiei • Prevenirea şi tratamentul prompt al complicaţiilor • Prevenirea şi tratarea exacerbărilor • Reducerea mortalităţii Adaptare Ghidul GOLD 2008

7. 2.b. Obiectivele managementului BPOCObiectivele tratamentului BPOC • Ameliorarea simptomelor • Ameliorarea toleranţei la efortul fizic • Prevenirea şi tratarea exacerbărilor • Prevenirea şi tratarea complicaţiilor • Ameliorarea statusului sănătăţii • Încetinirea progresiei bolii • Prevenirea mortalităţii Pacienţii ating un control zilnic mai bun al simptomelor şi evita exacerbărilor temute Pacienţii pot să se bucure de o calitate cât mai bună posibil a vieţii Reducere a riscurilor viitoare Adaptat după Ghidurile Iniţiativei Globale pentru Boala Pulmonară Obstructivă Cronică (GOLD), 2008. Disponibil la http://www.goldcopd.com/

8. 3.a. Educaţia: pacienţii ca parteneri la îngrijirea propriei sănătăţi Instruirea pacientului în vederea autotratamentului implică: • modificări comportamentale • întelegerea unor noţiuni privind fiziopatologia BPOC • utilizarea corectăşi continuă a medicaţiei adecvate stadiului bolii • însuşirea modalităţilor de interpretare a modificărilor survenite în evoluţia bolii şi a consecinţelor acestora • folosirea adecvată a resurselor medicale şi comunitare • adaptarea la schimbările sociale şi profesionale

9. 3.b. Modificari comportamentale • Oprirea fumatului • Reabilitarea pulmonară • se focalizeaza pe nevoile individuale ale pacientului pentru a concepe un program ce întruneşte obiective individuale realiste • Integrează servicii multidisciplinare ce include medici, asistente medicale, fizioterapeuţi, psihologi, asistenţi medicali şi dieteticieni

10. 4.a. Tratamentul farmacologic • Bronhodilatatoare • beta2 agonişti • anticolinergice • metilxantine • Glucocorticosteroizi • Alte tratamente • vaccinuri • antibiotice • mucolitice • agenţi antioxidanţi • imunoregulatori

11. 4.b. Bronhodilatatoarele • Sunt necesare în controlul simptomelor din BPOC • Terapia inhalatorie este de preferat • Alegerea între beta2-agonişti, anticolinergice, teofilină sau terapia combinată depinde de disponibilitatea lor şi răspunsul individual (atenuarea simptomelor şi efecte secundare) • Se prescriu la nevoie sau continuu • Preparatele cu acţiune lungă sunt de preferat • Combinarea lor poate creşte eficienţa şi scade efectele secundare şi nu e bine să se crească doza unui singur bronhodilatator.

12. 4.c. Glucocorticosteroizii • Nu se recomandă tratamentul pe termen lung cu medicaţie cu glucocorticoizi pe cale orală! • Se recomandă tratamentulul inhalator prelungit la pacienţii la care o perioadă de probă de 6 săptămâni- 3 luni şi-a demonstrat eficienţa (o cură scurtă de corticosteroizi per os nu e un bun predictor al răspunsului la tratamentul inhalator!) • Se folosesc la pacienţii cu BPOC simptomatic stadiul III, IV GOLD cu VEMS < 50% decât valoarea teoretică care prezintă exacerbări repetate sau rezistenţă la tratamentul cu bronhodilatatoare

13. 4.d. Alte medicaţii • Vaccinare antigripală anuală! • Vaccinare antipneumococică ? • N-acetyl-cysteina (agent antioxidant) la bolnavii cu exacerbări recurente. • NU folosiţi: • antitusive • narcotice • stimulenţi respiratori (almitrina, doxapram)

14. 5.a. Tratamentul non-farmacologicEvaluarea corectăşi completă a stării pacientului • Constituie premiza obligatorie a unui tratament adecvat şi eficient. Se va face atât iniţial (dupa realizarea stabilizării) cât şi periodic (pentru aprecierea evoluţiei) • Evaluarea clinicăse referă la: cantitatea şi calitatea sputei, gradul dispneei, existenţa tulburărilor de somn, frecvenţa şi durata acutizărilor, apariţia semnelor de CPC, capacitatea de a participa la viaţa socială (aspect al calităţii vieţii). • Evaluarea radiologică(necesarăîn caz de modificări clinice semnificative): • Evaluarea funcţiei pulmonare • Evaluarea funcţiei cardiovasculare • Evaluarea globală a capacităţii de efort

15. 5.b. Tratamentul non-farmacologicReabilitarea pulmonară • Tehnici de mobilizare a sputei (“igiena bronhopulmonară”): • drenajul postural • tusea dirijată • tusea asistată • percuţia şi vibraţia • Exerciţii musculare: • antrenament al muşchilor respiratori • reantrenamentul musculaturii generale • Corecţia dezechilibrelor nutriţionale

16. 5.c. Tratamentul non-farmacologic Oxigenoterapia • Continuă = mai mult de 15 ore/zi! • Se introduce în stadiul III al BPOC, la pacienţii cu: • PaO2 sub 7,3 kPa (55 mm Hg) sau SaO2 sub 88%, cu sau fără hipercapnie; sau • PaO2între 7,3 kPa (55 mm Hg) şi 8 kPa (60 mm Hg) sau SaO2 89% dacă există hipertensiune pulmonară, edeme periferice sugestive pentru insuficienţa cardiacă congestivă sau policitemie ( Ht > 55%).

17. 6.a. Strategia terapeutică în funcţie de stadiul BPOC • Încadrarea cazului (stadializarea BPOC) • Evaluarea stării pacientului permite încadrarea stadialăşi adecvarea terapeuticii conform acestei încadrări. • A se vedea conceptul de “management al bolii cronice” ex: GOLD

18. Dispnee absentă sau grad I VEMS/CV < 70% VEMSa > 80% VEMSt Gazometrie normală Capacitate de effort: pastrată Calitatea vieţii: bună Evitarea factorilor de risc Vaccinare antigripală La nevoie (în caz de acces bronhospastic) anticolinergice sau combinaţie anticolinergic-beta2 adrenergic, câte 2 pufuri (max 8/zi) Aminofilina retard (?) 6.b. Strategia terapeutică în funcţie de stadiul BPOCBPOC stadiul I

19. VEMS/CV < 70% VEMS între 50%-80% faţă de cel teoretic Cu sau fără simptome Oprire fumat + vaccin antigripal Tratament bronhodilatator continuu Reabilitare pulmonară Glucocorticosteroizi inhalatori dacă există răspuns semnificativ Aminofilina retard la cei ce nu acceptă folosirea inhalatoarelor N-acetyl-cysteina la cei cu exacerbări recurente 6.c. Strategia terapeutică în funcţie de stadiul BPOCBPOC stadiul II

20. VEMS/CV < 70% VEMSîntre 30% - 50% Cu sau fără simptome Capacitate de efort scazută Hipoxemie moderată Calitatea vieţii afectată La fel ca la Stadiul II dar se preferă combinaţii de bronhodilatatoare cu acţiune lungă şi nu creşterea dozei unui singur bronhodilatator Glucocorticosteroizii inhalatori sint indicaţi dacă pacienţii prezintă exacerbări repetate sau rezistenţă la tratamentul cu bronhodilatatoare cu acţiune lungă 6.d. Strategia terapeutică în funcţie de stadiul BPOCBPOC stadiul III

21. VEMS/CV < 70% VEMS < 30% Hipoxemie severă + hipercapnie Incapacitate de efort Semne de insuficienţa cardiacă dreaptă Calitatea vieţii sever afectată La fel ca în stadiul III + Tratamentul complicaţiilor + tratament complex de reabilitare pulmonară Oxigenoterapie continuă Eventual tratament chirurgical 6.e. Strategia terapeutică în funcţie de stadiul BPOCBPOC stadiul IV

22. Managementul BPOC? “Chezăşia implementării unor modalităţi terapeutice mai eficiente o reprezintă parteneriatul dintre pacienţi şi medici.” BMJ- editia in limba romana, Volum 7, nr 4, 2000