MANAGEMENTUL PE TERMEN LUNG AL BOLNAVILOR CU BPOC

1. MANAGEMENTUL PE TERMEN LUNG AL BOLNAVILOR CU BPOC Dr Traian MIHAESCU Clinic of Pulmonary Diseases, Iasi, Romania

2. Planul prezentarii • Managementul bolii cronice: concepte actuale • Obiectivele managementului BPOC • Educatia: pacientii ca parteneri la ingrijirea propriei sanatati • Tratamentul farmacologic • Tratamentul non-farmacologic • Strategia terapeutica in functie de stadiul BPOC

3. Managementul bolii cronice: concepte actuale • = un raspuns sistemic structurat la un set de probleme aparute in cadrul tuturor serviciilor de sanatate. • Pacientul este considerat centrul de greutate al intregului sistem (pacientii sint considerati ca entitati cu o evolutie clinica distincta a bolii si nu ca o serie de episoade clinice diferite).

4. Managementul bolii cronice2 • Sprijinirea pacientilor pentru a face fata mai bine bolii (autoingrijirea) • Clarificarea sarcinilor care-i revin medicului de familie in tratamentul afectiunii cronice • Optimizarea medicatiei • Urmarirea mai intensa a pacientului, pentru a identifica precoce exacerbarile

5. Managementul bolii cronice3 • “Scopul tratamentului unei maladii acute consta in revenirea la starea de normalitate. In cazul unei afectiuni cronice, modul de viata al pacientului se modifica ireversibil. Nici afectiunea, nici consiecintele ei nu sint statice. Ele interactioneaza, creind profiluri ale afectiunilor ce presupun tratamente complexe si permanente….Cheia eficientei terapeutice rezida in intelegerea diverselor tendinte manifestate la nivelul profilului afectiunii. Scopul nu consta in vindecare, ci in mentinerea unui mod de viata independent si lipsit de suferinta.” Holman H, Loring K. BMJ2000; 320: 526-7

6. Obiectivele managementului BPOC • Prevenirea progresiei bolii (frinarea declinului functiei pulmonare) • Atenuarea simptomelor, ameliorarea activitatii fizice cu cresterea tolerantei la efort si diminuarea necesitatii de a urma un tratament medicamentos (= cresterea calitatii vietii) • Evitarea (minimalizarea) efectelor secundare ale medicatiei • Prevenirea si tratamentul prompt al complicatiilor • Prevenirea si tratarea exacerbarilor • Reducerea mortalitatii

7. Educatia: pacientii ca parteneri la ingrijirea propriei sanatati Instruirea pacientului in vederea autotratamentului implica: • modificari comportamentale • intelegerea unor notiuni privind fiziopatologia BPOC • utilizarea corecta si continua a medicatiei adecvate stadiului bolii • insusirea modalitatilor de interpretare a modificarilor survenite in evolutia bolii si a consecintelor acestora • folosirea adecvata a resurselor medicale si comunitare • adaptarea la schimbarile sociale si profesionale

8. Modificari comportamentale • Oprirea fumatului • Reabilitarea pulmonara • se focalizeaza pe nevoile individuale ale pacientului pentru a concepe un program ce intruneste obiective individuale realiste • integreaza servicii multidisciplinare ce include medici, asistente medicale, fizioterapeuti, psihologi, asistenti medicali si dieteticieni

9. Tratamentul farmacologic • Bronhodilatatoare • beta2 agonisti • anticolinergice • metilxantine • Glucocorticosteroizi • Alte tratamente • vaccinuri • antibiotice • mucolitice • agenti antioxidanti • imunoregulatori

10. Bronhodilatatoarele • Sint necesare in controlul simptomelor din BPOC • Terapia inhalatorie este de preferat • Alegerea intre beta2-agonisti, anticolinergice, teofilina sau terapia combinata depinde de disponibilitatea lor si raspunsul individual (atenuarea simptomelor si efecte secundare) • Se prescriu la nevoie sau continuu • Preparatele cu actiune lunga sint de preferat • Combinarea lor poate creste eficienta si scade efectele secundare si nu e bine sa se creasca doza unui singur bronhodilatator.

11. Glucocorticosteroizii • Nu se recomanda tratament pe termen lung cu medicatie orala! • Se recomanda tratamentul inhalator prelungit la pacientii la care o perioada de proba de 6 saptamini- 3 luni si-a demonstrat eficienta (o cura scurta de corticosteroizi per os nu e un bun predictor al raspunsului la tratamentul inhalator!) • Se folosesc la pacientii cu BPOC simptomatic, la cei cu VEMS < 50% decit valoarea teoretica, la cei cu exacerbari repetate ce necesita tratamente antibiotice sau glucocorticosteroizi orali

12. Alte medicatii • Vaccinare antigripala anuala! • Vaccinare antipneumococica ? • N-acetyl-cysteina (agent antioxidant) la bolnavi cu exacerbari recurente. • NU folositi: • antitusive • narcotice • stimulenti respiratori (almitrina, doxapram)

13. Evaluarea corecta si completa a starii pacientului • Constituie premiza obligatorie a unui tratament adecvat si eficient. Se va face atit initial (dupa realizarea stabilizarii) cit si periodic (pentru aprecierea evolutiei) • Evaluarea clinica se refera la: cantitatea si calitatea sputei, gradul dispneei, existenta tulbura rilor de somn, frecventa si durata acutiza rilor, aparitia semnelor de CPC, capacitatea de a participa la viata sociala (aspect al calita tii vietii). • Evaluarea radiologica (necesara in caz de modificari clinice semnificative): • Evaluarea functiei pulmonare • Evaluarea functiei cardiovasculare • Evaluarea globala a capacitatii de efort

14. Reabilitarea pulmonara • Tehnici de mobilizare a sputei (“igiena bronhopulmonara”): • drenajul postural • tusea dirijata • tusea asistata • percutia si vibratia • Exercitii musculare: • antrenament al muschilor rerspiratori • reantrenamentul musculaturii generale • Corectia dezechilibrelor nutritionale

15. Oxigenoterapia • Continua = mai mult de 15 ore/zi! • Se introduce in stadiul III al BPOC, la pacientii cu: • PaO2 sub 7,3 kPa (55 mm Hg) sau SaO2 sub 88%, cu sau fara hipercapnie; sau • PaO2 intre 7,3 kPa (55 mm Hg) si 8 kPa (60 mm Hg) sau SaO2 89% daca exista hipertensiune pulmonara, edeme periferice sugestive pentru insuficienta cardiaca congestiva sau policitemie ( Ht > 55%).

16. Strategia terapeutica • Incadrarea cazului (stadializarea BPOC) • Evaluarea starii pacientului permite incadrarea stadiala si adecvarea terapeuticii conform acestei incadrari. • A se vedea conceptul de “management al bolii cronice” ex: GOLD

17. Dispnee absenta sau grad I Vems/CV < 70% VEMSa > 80% VEMSt Gazometrie normala Capacitate de effort: pastrata Calitatea vietii: buna Evitarea facorilor de risc Vaccinare antigripala La nevoie (in caz de acces bronhospastic) anticolinergice sau combinatie anticolinergic-beta2 adrenergic, cite 2 pufuri (max 8/zi) Aminofilina retard (?) BPOC stadiul I

18. Vems/CV < 70% VEMS intre 50%-80% fata de cel teoretic Cu sau fara simptome Oprire fumat + vaccin antigripal Tratament bronhodilatator continuu Reabilitare pulmonara Glucocorticosteroizi inhalatori daca exista raspuns semnificativ Aminofilina retard la cei ce nu accepta folosirea inhalatoarelor N-acetyl-cysteina la cei cu exacerbari recurente BPOC stadiul IIA

19. VEMS/CV < 70% Vems intre 30% - 50% Cu sau fara simptome Capacitate de efort scazuta Hipoxemie moderata Calitatea vietii afectata La fel ca la Stadiul IIA dar se prefera combinatii de bronhodilatatoare si nu cresterea dozei unui singur bronhodilatator Glucocorticosteroizii inhalatori sint utili chiar daca nu exista proba unui raspuns BPOC stadiul IIB

20. VEMS/CV < 70% Vems < 30% Hipoxemie severa + hipercapnie Incapacitate de effort Semne de insuficienta cardiaca dreapta Calitatea vietii sever afectata La fel ca in stadiul II B + Tratamentul complicatiilor + tratament complex de reabilitare pulmonara Oxigenoterapie continua eventual tratament chirurgical BPOC stadiul III

21. Managementul BPOC? “Chezasia implementarii unor modalitati terapeutice mai eficiente o reprezinta parteneriatul dintre pacienti si medici.” BMJ- editia in limba romana, Volum 7, nr 4, 2000