La question de l’accès aux soins aujourd’hui : éléments de repérage

1. La question de l’accès aux soins aujourd’hui : éléments de repérage Chantal CASES, IRDES

2. En guise d’introduction… Niveau d’éducation, rapport au corps, expérience passée avec le système de soins, … Interactions médecin-patient, préférences du patient, « fonction de production de santé »… Inégalité d’offre de soins locale, réseau de transport… … Permettre un égal accès aux soins est une condition nécessaire, mais pas suffisante, de l’égalité en santé

3. Les problèmes géographiques sont rares en médecine générale Faible densité médicale, forte activité des médecins présents et faibles recours aux soins : de moins de 1% de la population à environ 4 % vit dans une zone sous-dotée, selon les types d’approches

4. Mais l’accès ne se fait pas toujours aux tarifs opposables…

5. Les spécialistes plus inégalement répartis que les généralistes Et parfois aussi entre la ville et l’hôpital… (psychiatres)

6. Les difficultés d’accès aux soins sont surtout économiques … En 2006, 14 % de la population déclarait avoir renoncé à des soins pour des raisons financières Indices de renoncement à sexe et âge équivalents Source : IRDES, enquête ESPS

7. …pour des raisons diverses • Des tickets modérateurs parfois élevés • Notamment sur les médicaments, situation renforcée par la « franchise » • Ces co-paiements représentent environ la moitié du reste à charge après AMO • Des biens hors paniers de soins (environ 20%) ou à des tarifs dépassant les montants opposables • Sur les honoraires en ville (1,5 Md€ en 2006) et à l’hôpital (0,5Md€) • Sur les dispositifs médicaux (8,8 Md€)

8. L’absence de complémentaire contribue aux renoncements... • Toutes choses égales par ailleurs, les renoncements aux soins pour raisons financières sont deux fois plus fréquemment déclarés chez les personnes sans complémentaire santé • Il est difficile d’évaluer les conséquences pour la santé de ces renoncements • Les personnes couvertes par une complémentaire santé ont des dépenses de soins significativement plus élevées

9. …surtout aux soins bucco-dentaires, optiques et spécialisés Source : IRDES, enquête ESPS

10. La couverture complémentaire s’est largement répandue en France Si on inclut la CMUC, environ 93% de la population disposait d’une complémentaire santé en 2006 ; 13% des dépenses de soins étaient ainsi financées en 2007 Source : IRDES, enquête ESPS

11. Le taux de couverture complémentaire augmente avec le revenu (Y compris CMUC) Source : Enquête ESPS 2006

12. La couverture complémentaire : un net gradient social (Y compris CMUC) Le plus faible taux de couverture = les chômeurs (82%) Source : Enquête ESPS 2006

13. Moins de complémentaires chez les jeunes adultes et chez les plus âgés (Y compris CMUC) Source : Enquête ESPS 2006

14. Les contrats collectifs sont peu présents chez les plus modestes Les contrats collectifs sont moins coûteux et en général ont des garanties plus étendues que les contrats individuels Revenus Source : enquête ESPS, IRDES

15. Contrats individuels : des taux d’effort parfois élevés, malgré les aides publiques * Source : IRDES, enquête ESPS 2006 * Calcul à partir des cotisations et revenus déclarés par les ménages, contrats individuels seulement

16. La perte d’une complémentaire : peu de libre choix Source : Enquête ESPS 2006

17. Ni complémentaire, ni ALD : 5 à 6% de la population, parfois en mauvaise santé « Comment est votre état de santé en général ? » Indices à sexe et âge comparables • Dans cette catégorie, sont sur représentés : • -Les personnes seules et de familles monoparentales • -Les personnes vivant dans l’unité urbaine de Paris, • Les chômeurs, de femmes au foyer, d’ouvriers • Les non diplômés … Source : Enquête ESPS 2006

18. Le gradient social des soins de prévention • Les soins de prévention sont plus fréquents aussi pour les personnes bénéficiant d’une couverture complémentaire ; ils croissent avec le niveau d’éducation, qui révèle la préférence pour le futur et l ’attention portée au capital santé (Génier, Economie et Statistique, 1998) • L’achat de pharmacie sans ordonnance augmente avec le revenu et le diplôme et chez les personnes âgées (Génier, 1998, Briand, Chambaretaud, 2001) • Un exemple : l’évaluation du bilan bucco-dentaire des adolescents (IRDES, 2002) : • un effet positif sur le recours aux soins préventifs des adolescents appartenant à des familles modestes ; • mais les familles les plus en difficulté, et les adolescents ayant des problèmes scolaires ou n ’ayant jamais reçu de conseils bucco-dentaires en bénéficient peu malgré la gratuité des soins. • Il existe de nombreux autres exemples (sevrage tabagique, dépistage des cancers…) • Ceci révèle, au delà des problèmes financiers, des représentations différenciées du « capital santé » que le système de santé ne compense pas , notamment à travers les soins de prévention prodigués

19. Conclusions • Des problèmes d’accès aux soins géographiques, surtout pour les soins spécialisés, mais en premier lieu économiques et sociales • L’assurance complémentaire santé, qui s’est largement répandue depuis la mise en place de la Sécurité sociale, a un rôle important dans le financement des soins ; l’absence de complémentaire est un facteur de renoncement à des soins qui peuvent être nécessaires • Le taux de couverture par une complémentaire augmente avec le niveau social, de même que les garanties couvertes ; il existe une frange non négligeable de la population sans couverture et parfois en mauvaise santé, malgré les dispositifs publics pour les plus défavorisés • Les politiques visant à augmenter le reste à charge des assurés risquent alors d’aggraver la situation des non assurés ou des moins bien assurés • Mais au-delà de l’accès financier aux soins, les filières et conditions de prise en charge doivent être également questionnées