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ECOCARDIOGRAMA EN LA BÚSQUEDA DE FUENTE EMBÓLICA CARDIACA. Carlos Santos Molina Mazón Diplomado en Enfermería . Magíster Técnico en Ecocardiografía. Introducción. A nivel mundial el AVC es la tercera causa de muerte y principal causa de invalidez. No Cardioembólico (70%)
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ECOCARDIOGRAMA EN LA BÚSQUEDA DE FUENTE EMBÓLICA CARDIACA Carlos Santos Molina Mazón Diplomado en Enfermería . Magíster Técnico en Ecocardiografía
Introducción • A nivel mundial el AVC es la tercera causa de muerte y principal causa de invalidez. No Cardioembólico (70%) • AVC = 85% ISQUEMICOS Cardioembólico (30%) 15% HEMORRAGICOS • El 15-30% de los pacientes < 45 años con AIT son debidos a fuente tromboembólica. • La causa cardioembólica más frecuente es la fibrilación auricular.
Indicaciones de ecocardiograma en ACV u otras embolias arteriales • CLASE I. • Pacientes de cualquier edad con oclusión brusca de un vaso periférico mayor o una arteria visceral. • Pacientes menores de 45 años con accidente cerebrovascular. • Pacientes mayores de 45 años con eventos neurológicos sin evidencia de enfermedad cerebrovascular o cualquier otro mecanismo etiológico evidente. • Enfermos en los que una decisión terapéutica clínica puede depender del resultado del ecocardiograma. • CLASE IIa. • Pacientes con sospecha de enfermedad embólica y con enfermedad cerebrovascular de discutible significado. • CLASE IIb. • Pacientes con eventos neurológicos y enfermedad cerebrovascular intrínseca suficiente para causar el evento clínico. • CLASE III. • Pacientes para los que el resultado del ecocardiograma no significa ningún cambio en la decisión de prescribir o no terapéutica anticoagulante o en la aproximación diagnóstica o terapéutica.
TROMBOS VI • Generalmente asociados a IAM anterior con aneurisma ventricular. El riesgo de aparición de trombos se ha relacionado con el tamaño del IAM, y con el tipo de trombo, siendo más frecuentes los AVC en IAM extensos y con trombos móviles así como en los primeros días post-IAM. • En estos casos la sensibilidad y especificidad del ETT y del ETE son muy similares, por encima del 90% por lo que no se recomienda ETE.
TROMBOS AI • Se asocian con fibrilación auricular o estenosis mitral reumática. • Suelen ubicarse en la orejuela de la aurícula izquierda. • Responsables de hasta el 45% de EVC. ETT: Sensibilidad (39 al 63%). ETE: Sensibilidad (93 al 100%) E (99 al 100%)
CONTRASTE ESPONTÁNEO EN LA AI • Hallazgo ecocardiográfico más común en pacientes con sospecha de fuente embolígena cardiaca, principalmente en pacientes en FA y/o con AI disfuncionantes o aumentadas de tamaño. • Estasis sanguíneo por disminución de la función contráctil auricular. Su hallazgo es más frecuente a mayor duración de la enfermedad de base • Sensibilidad y especificidad del ETE > ETT en estos casos.
Contraste espontáneo HUMO Cuanto menor es la velocidad del flujo en la orejuela, mayor es la probabilidad de trombos. Vel< 25 cm/s: Alto riesgo (> ecogenicidad sanguínea espontánea)
OREJUELA IZQUIERDA Estudio con ETE: • Tamaño. • Presencia tamaño y movilidad de trombos. • Presencia de contraste espontáneo (humo) de 0-4. • Patrones de flujo de la orejuela. • Tipo I: RS, flujo bifásico una primera onda telediastólica (contracción orejuela), onda protosistólica llenado de la orejuela. • Tipo II: patrón de dientes de sierra ondas de llenado y vaciado rápidas correspondientes a FA/flutter. • Tipo III: ausencia de ondas identificables, más frecuente en FA representa orejuela con ausencia de actividad contráctil, a veces mínimas ondas coincidiendo con QRS, representan movimiento pasivo de la orejuela. Relacionado con fenómenos tromboembólicos.
OREJUELA AI (3D) Cuanto más pequeña es la Aurícula y la Orejuela izquierdas menor es la posibilidad de trombos .
ANEURISMA SIA La definición de ASA consiste en la existencia de un SIA redundante, y exige que eldiámetro en la base sea mayor de 15 mm y que tenga una excursión de más de 11 mm hacia cualquier aurícula en función del momento del ciclo cardiaco y de los movimientos respiratorios. La producción de AVC en relación con alteraciones del SIA puede deberse: -Shunt derecha-izquierda. - CIA (Eisenmenger) -Aneurisma del SIA (ASA) asociado o no a FOP.
FOP PERMEABLE El foramen oval permeable (FOP) es la causa más frecuente de ictus criptogénico en menores de 55 años. El FOP es un orificio en el septo interauricular que permite el paso unidireccional de sangre de derecha- izquierda en el feto. Al nacer o poco después el septum primum y secundum se fusionan. El método diagnóstico de elección es el ecocardiograma, siendo de mayor sensibilidad y especificidad el ETE que el ETT. Para el diagnóstico de shunt derecha-izquierda se introduce suero agitado por una vía periférica y se cuentan las burbujas que aparecen en la AI basalmente y tras Valsalva . A mayor nº de burbujas, mayor riesgo de ACV. Maniobra de valsalva
TROMBOSIS PROTESICA Son más frecuentes sobre prótesis mecánica en posición mitral o tricúspide, y en pacientes que no están en rango correcto de anticoagulación. El ETE es la técnica diagnóstica de elección.
Libman-Sacks Vegetaciones valvulares • Los eventos embólicos constituyen una complicación grave y frecuente (30-50%) de la endocarditis infecciosa, aunque esta enfermedad no se encuentra dentro de las causas más frecuentes de ictus. • El ETE muestra una tasa de detección de vegetaciones en la endocarditis cercana al 90%. Mayor sensibilidad que el ETT para el VI, prótesis valvular… • Posibilidad de que por ecocardiografía se llegue a un diagnóstico falso + • Los factores ecocardiográficos que se han asociado a un mayor riesgo de embolismo son: El tamaño de la vegetación (mayor de 15 mm), su movilidad , la presencia de vegetación, la localización en la válvula mitral o la afectación multivalvular, la etiología estafilocócica, y el crecimiento de la vegetación a pesar del tratamiento antibiótico. • Endocarditis trombótica abacteriana
NEOPLASIA CARDIACA • Los tumores primarios son raros con una incidencia de 0.002% a 0.33% en los informes de autopsia. • El tumor cardiaco más frecuente en todos los grupos de edad es el MIXOMA. Representa el 40% de todos los tumores cardiacos benignos y el 25% de todos los tumores y quistes del corazón y pericardio. Su localización más frecuente es el SIA en la zona de la fosa oval, creciendo en la AI, y suelen ser pediculados. El mixoma se fragmenta con facilidad y en un 40% de los pacientes produce embolias (AVC, Embolismo sistémico y/o embolismo pulmonar). • El ETT al igual que el ETE proporciona precisa informaciones sobre el tamaño y forma, sitio de implantación y movimiento del tumor.
ATEROMATOSIS AORTICA • Las placas de ateroma complicadas tienen un elevado potencial embolígeno. ETE método de elección para su diagnóstico, no siendo útil en estos casos el ETT. • La enfermedad ateromatosa de la aorta no afecta de manera uniforme todos sus segmentos sino que se observa una distribución decreciente desde la aorta abdominal, la torácica descendente, el arco aórtico y la aorta ascendente. • Grados placa: 1)normal 2)engrosamiento íntima 3)placa simple protuyente < 5mm 4)placa compleja protuyente > 5 mm 5) placa complicada, componente móvil por trombo adherido (debris). • Presentan mayor riesgo de AVC las placas ulceradas, aquellas con material que protruye en la luz de la aorta más de 4 mm y las pediculadas y móviles.
CONCLUSIONES • Ante un evento isquémico cerebral (cortical) en ausencia de ECV pensar en CARDIOEMBOLIA! • En pacientes < 45 años, y/o con cardiopatía conocida, se recomienda realizar un ETT como primer método diagnóstico. Si no se detecta una fuente embolígena definida y la presunción de AVC embólico es alta, se debería realizar posteriormente un ETE. • El ETE es superior al ETT para la detección de fuente tromboembólica en pacientes con ictus previo. La capacidad diagnóstica es 55%, de los cuales sólo el 39% se detectan por ETE.
