Voorschrijven van geneesmiddelen, wanneer is de PA aan zet?

1. Voorschrijven van geneesmiddelen,wanneer is de PA aan zet? Fred Schobben Ziekenhuisapotheker UMC Utrecht Hoogleraar farmacotherapie, Dpt. Farmaceutische wetenschappen, UU

2. Voorschrijven door PA • Wettelijke belemmeringen • Tussentijdse oplossingen • Afleveren van geneesmiddelen • Deskundigheid/onderwijs

3. Definitie recept • Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (1958): “Een schriftelijke aanwijzing nopens bereiding of aflevering, afgegeven door een geneeskundige, een tandarts of een verloskundige......” • Geneesmiddelenwet (gewijzigde wet 2007): “Een door een met naam en werkadres aangeduide beroepsbeoefenaar als bedoeld in artikel 36, veertiende lid, van de onder II genoemde wet *, opgesteld document waarin een voorschrift wordt gegeven ......... om een geneesmiddel ...... ter hand te stellen aan een te identificeren patiënt ......” * Wet BIG

4. Nieuwe beroepsbeoefenaren • Physician assistent • Nurse clinician • Verpleegkundig specialist • Praktijkondersteuner • Bachelor geneeskunde • enz. • Bevoegdheden gaan geregeld worden in BIG, incl. voorschrijven van geneesmiddelen

5. Wet Beroepen in de Individuele Gezondheiszorg • vermeldt thans het voorschrijven van geneesmiddelen nog niet • noemt alleen artsen, tandartsen en verloskundigen • Amendement 6 april 2006: “Tot voorschrijven van UR-geneesmiddelen zijn bevoegd: a. de artsen b. de tandartsen c. de verloskundigen, doch ..... voor zover ..... gerekend tot hun gebied van deskundigheid d. verpleegkundigen, die behoren tot een .... bij ministeriële regeling aan te wijzen categorie, doch deze uitsluitend ..

6. Voorschrijven geneesmiddelen in BIG (voorstel van wet 18 april 2006) d. verpleegkundigen, die behoren tot een ter bevordering van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg bij ministeriële regeling aan te wijzen categorie, doch deze uitsluitend: 1. voor zover een arts de diagnose heeft gesteld 2. voor zover protocollen en standaarden worden gevolgd 3. binnen te stellen beperkingen ten aanzien van de reikwijdte Voor Physician Assistants zal zg. experimenteerartikel toegepast worden

7. Toelichting op amendement BIG • Betreffende gespecialiseerde verpleegkundigen moeten op grond van opleiding en ervaring beschikken over vereiste deskundigheid • Overige bevoegdheden worden nog uitgewerkt • Voorschrijven UR geneesmiddelen is nu voorbehouden handeling vlg. BIG; delegeren zou dan mogen, maar indien niet ondertekend door a-d* is er geen sprake van “recept”; m.a.w. apotheker mag niet afleveren

8. Voorschrijfbevoegdheid niet-artsen • Voor bijzondere categoriën verpleegkundigen volgt ministeriële regeling met nadere voorwaarden • Voor Physician Assistants zal zg. experimenteerartikel toegepast worden KNMG heeft hierbij kanttekeningen geplaatst Minister is het hier grotendeels mee eens: • Zolang geen landelijk kader voor beroepsgroep aanwezig is, geen bevoegdheid • Verpleegkundig specialisten: geen nadere beperkingen dan artsen • Andere verpleegkundigen: uitsluitend binnen medische protocollen De huidige wet geeft verpleegkundig specialisten nog geen voorschrijfbevoegdheid Wet maakt weg vrij om verpleegkundigen met bepaalde specilaisaties beperkte voorschrijfbevoegdheid te geven Hoogervorst Eerste Kamer 6 febr 2007

9. HARM onderzoek Prospectief onderzoek 21 ziekenhuizen in NL Alle spoedopnames ged. 2 mnd Status, apotheekgeg., labwaarden Beoordeling causaliteit Beoordeling vermijdbaarheid 12.800 acute opnames 720 geneesmiddel gerelateerd 5,6% (waarschijnlijk + mogelijk) daarvan 46% vermijdbaar • In Nederland 40.000 / jaar • 19.000 vermijdbaar

10. Geconstateerde fouten in HARM Hier kunnen voorschrijver en afleveraar veel aan doen!

11. Nieuwe wet van kracht,maar nog geen ministerieële regeling • Zoeken naar tussentijdse oplossingen • Verantwoord • Praktisch • Juridisch acceptabel • Aansluitend aan kennis en ervaringsniveau

12. Beperking voorschrijfbevoegdheid • Tandartsen en verloskundigen: voorschrijven uitsluitend gericht op het eigen vakgebied • Pysician assistant: doorgaans werkzaam op deelgebied (huisartsenzorg of één medisch specialisme)

13. Beperking tot vakgebied • eerste ervaring: PA’s op afdelingen snijdend specialismen • Bevoegdheid beperkt tot standaard geneesmiddelen-assortiment van afdeling • Probleem: opname medicatie van patiënten (bevoegde artsen op OK)  werkt niet! Idem: herhalingsreceptuur

14. Nieuwe regeling (UMC Utrecht) • Uitsluitend middelen waarmee PA voldoende ervaring heeft • Onvoldoende ervaring: eerst bevoegd arts raadplegen • Onder verantwoordelijkheid supervisor • contract supervisor – PA – apotheek • Binnen 24 uur autoriseren door bevoegd arts

15. Voorgestelde regeling • Doorgesproken met enkele juristen • Accordering door PA’s en supervisoren • Evaluatie positief • PA valt niet onder tuchtrecht!  verantwoordelijkheid supervisor/autorisator

16. Nurse practitioner • Tot nu toe ervaring op polikliniek • Aanvankelijk geen voorschrijven maar uitsluitend registreren • Nu ook voorschrijven: - volgens vaste zorgprotocollen - voldoende bekend met betreffende middel - extern: recept paraferen door arts - intern: binnen 24 uur autoriseren door arts

17. Afleveren • Op dit moment is het niet toegestaan geneesmiddelen af te leveren (en ter hand te stellen) indien het recept niet door een arts, tandarts of vroedvrouw is ondertekend (evt. geautoriseerd) • Dit standpunt wordt door brief van inspectie benadrukt • extra maatregelen nemen voor afleveren

18. Recept P.Student, arts IBB laan 123 3562 XJ Utrecht 030-1234567 01-03-2006 R/ Oxazepam 10 mg D tabl no 30 S 3 dd 1 tabl Hr. P.J. Klaassen Gracht 34, Utrecht

19. Recept Door een beroepsbeoefenaar vlgs. BIG opgesteld document, waarin een voorschrift wordt gegeven om een geneesmiddel ter hand te stellenaan een patiënt en dat is ondertekend door de betrokken persoon, dan wel met een code is beveiligd zodat de autenticiteit kan worden vastgesteld

20. Voorlopige regeling aangepast Contract PA – supervisor – apotheker • Voorschrijven onder verantwoordelijkheid supervisor • Eigen verantwoordelijkheid PA • Voldoende geschoold • Voldoende bekendheid met middel, • of na overleg met arts • Beperken tot protocollen en geregistreerde indicaties • Altijd authoriseren door bevoegd arts < 24 uur • Indien aflevering nodig is uit ziekenhuisapotheek of recept verlaat ziekenhuis: handtekeing arts • Bij niet nakomen afspraken verliest PA bevoegdheid

21. Eigen verantwoordelijkheid PA • Deskundigheid • Voldoende kennis en ervaring aanbieden • Niet bij start opleiding!? • Onderwijs farmacotherapie >30 contacturen in 2,5 jaar alg.beginselen, interacties, therap. groepen zelfstudie + toetsing geen superspecialistische onderwerpen vooral gericht op begrip en op praktische toepassing

22. Kennis van geneesmiddelen • werkingsmechanismen • bijwerkingen • tijdsprocessen • dosering • toedieningswijzen • interacties • toepassen bij geneesmiddelgroepen

23. 6-StepBehandelplan Faculteiten Geneeskunde + Farmacie • Probleem van de patiënt werkdiagnose (ernst, oorzaak, mogelijke gevolgen) • Doel behandeling (curatief, symptomatisch, preventief, palliatief) • Behandelmogelijkheden(wel/niet medicamenteus, richtlijnen, keuze middel) • Patiënt specifieke keuze(contra-indicaties, interacties, bijwerkingen, vorm+dosering) • Definitieve behandeling en patiëntinformatie(schrijven recept, voorlichting, therapietrouw) • Controle-maatregelen en vervolg (wat controleren, afspraken) leerlijn

24. Adviezen over doelmatige • farmacotherapie • Vergoedingsregels • Naslagwerk • Inleidingen zeer leerzaam • Basis: CFH adviezen • On-line beschikbaar

25. Beperking aan voorschrijven • Vóór 2007 mocht arts alles voorschrijven • Geneesmiddelenwet (2007): off-label voorschrijven – niet zonder meer (binnen protocollen/standaarden – extra overleg) • Beperkingen aan vergoeding voor patiënt: Zorgverzekeringswet (2005) in uitvoeringsbesluit inhoud en omvang nader geregeld oa. farmaceutische zorg (moet rationeel zijn)

26. Melden van bijwerkingen • Art 78 Nieuwe wet

27. Voorschrijven van geneesmiddelen • Monopolie arts bedreigd? • Anderen krijgen slechts beperkte bevoegdheid • Arts, tandarts, verloskundige blijven verantwoordelijk voor het medisch beleid

28. Voorschrijven van geneesmiddelen • Denk om hele proces: 6Step • Wees duidelijk en compleet • Onvoldoende ervaring met middel: eerst deskundige raadplegen • Zelfstandig voorschrijven door PA/NP: • Binnen protocollen • Mag nog niet • Altijd laten autoriseren • Houd deskundighheid op peil • Voorzichtig! Er wordt op jullie gelet!