Anemie bij ouderen

1. Anemie bij ouderen

2. Definitie Men spreekt van anemie wanneer er sprake is van een significante verlaging van het totale erythrocytenvolume en het totale hemoglobinegehalte van het perifere bloed, en ten gevolge daarvan een reductie van de zuurstoftransportcapaciteit van het bloed

3. In de praktijk wordt de aan- of afwezigheid van een anemie beoordeeld door middel van een concentratiebepaling van het Hb • Het is dus geen klinische, maar een laboratoriumdiagnose

4. Het diagnostisch kompas stelt dat in de praktijk in Nederland als afkappunten voor het Hb 8.5 mmol/l bij mannen en 7.5 mmol/l bij vrouwen worden gehanteerd (conform de door de WHO in 1968 gestelde ondergrenzen)

5. In verscheidene studies is wel gepleit voor leeftijdsspecifieke referentiewaarden, in andere studies kon geen verschuiving van de referentiewaarden worden aangetoond • Daarom wordt aanbevolen om voor ouderen dezelfde referentiewaarden te hanteren als voor jongere volwassenen (CBO 1987)

6. Gezien de aard van de verpleeghuispopulatie lijkt het ook niet erg waarschijnlijk dat anemie bij een verpleeghuispatiënt een fysiologisch verschijnsel zal zijn. De prevalentie van multipele pathologie en chronische ziekte rechtvaardigen een benadering waarin anemie primair beschouwd wordt als aanwijzing voor een onderliggende ziekte

7. Indeling ernst anemie (NHG-standaard) Hb-gehalte (mmol/l)

8. In de huisartsenpraktijk is bij anemie in ongeveer 90% van de gevallen sprake van ijzergebreksanemie, in de overige gevallen komt vooral anemie door vit.B12-tekort en/of foliumzuurtekort voor • Bij ouderen zou het hebben van een chronische ziekte vaker (mede)oorzaak van de anemie zijn

9. In de verpleeghuisgeneeskunde worden milde anemieën bij ouderen vaak geaccepteerd, zeker als het een toevalsbevinding betreft, vanwege de afweging betreffende belasting en belastbaarheid van de patiënt voor verder onderzoek waarvan de opbrengst vaak teleurstellend is

10. Kliniek en diagnostiek • De kliniek biedt doorgaans weinig aanknopingspunten voor de diagnose anemie. De presentatie is veelal atypisch en het optreden van klachten is afhankelijk van de snelheid waarmee de anemie ontstaat. Daar de dagelijkse fysieke inspanningen van de bejaarde patiënt in vergelijking met de jongere geringer zijn, kan het lang duren voordat klachten en verschijnselen optreden.

11. In veel gevallen uit een anemie bij bejaarde patiënten zich door cardiovasculaire verschijnselen: - hartkloppingen - kortademigheid - angina pectoris - decompensatio cordis (high output failure) - (verergering van) claudicatioklachten

12. Ook psychiatrische verschijnselen kunnen een anemie doen vermoeden: - verwardheid - depressiviteit - psychose Daarnaast moet ook bij mobiliteits- en balansstoornissen de mogelijkheid van een anemie worden overwogen

13. De diagnose anemie kan vermoed worden bij lichamelijk onderzoek. Een bleke kleur van de slijmvliezen kan een aanwijzing vormen, maar de kleur van de huid en de conjunctivae zegt over het algemeen weinig over het al dan niet aanwezig zijn van anemie. De meest betrouwbare fysisch-diagnostische bevinding is de verbleking of bleekheid van de handlijnen bij lichte overstrekking van de handpalm. Over het hart kan tenslotte een hyperdynamische souffle worden gehoord en kunnen soms tekenen van hartfalen worden vastgesteld.

14. De meest voorkomende vormen van anemie bij ouderen en hun oorzaken

15. I Ijzergebreksanemie • Chronisch bloedverlies: gebruik van NSAID’s, chronische gastritis, maag- of doudenumulcus, (reflux)oesophagitis, diverticulosis/-itis coli, darmtumoren, haemorrhoïden, hematurie • Deficiënte voeding • Malabsorptie: gastritis, status na gastrectomie, gebruik van H2-receptor antagonisten

16. Laboratorium ijzergebreksanemie • Depletie ijzervoorraad, alleen vast te stellen in het beenmerg en daling van het serumferritine • TIJBC stijgt (transferrine) • Daling serumijzer • Microcytaire, hypochrome anemie met verlaagd MCV en MCH en vormafwijkingen van de erythrocyten • (het aantal leucocyten en reticulocyten is doorgaans normaal, het aantal trombocyten kan verhoogd zijn)

17. Differentiaaldiagnose ijzergebreksanemie Anemie bij chronische ziekte (ACD) ACD heeft een te laag serumijzergehalte, normale of verminderde TIJBC en een normaal of verhoogd gehalte aan kleurbaar ijzer in het beenmerg, veelal normocytair (soms licht microcytair) Sideroblasten anemie (myelodysplatisch syndroom) Sideroblastenanemie is microcytair en hypochroom, het serumijzer is verhoogd en de TIJBC verlaagd

18. Behandeling ijzergebreksanemie Bij voorkeur met orale ijzerpreparaten. Slow-releasepreparaten hebben geen voordeel (niet minder bijwerkingen en veel ijzer gaat verloren met de faeces) Alleen parenteraal bij malabsorptie en/of ernstige bijwerkingen van orale therapie Bloedtransfusies uitsluitend bij ernstige cardiovasculaire of cerebrovasculaire complicaties Bij juiste diagnose treedt 4-10 dagen na het starten van de behandeling een stijging van het aantal reticulocyten op. Na 3 weken moet het Hb minimaal met 1 mmol/l zijn gestegen Normale waarden worden na 4-8 weken bereikt; daarna de behandeling nog 3 maanden voortzetten om de ijzervoorraad aan te vullen (1 tabl ferrofumaraat/dag is gewoonlijk genoeg)

19. II Anemie bij chronische aandoeningen (ACD) • Nierinsufficiëntie • Chronische infecties • Reumatische aandoeningen (o.a. PMR) • Hypothyreoïdie • Neoplasma

20. Laboratorium ACD • Gewoonlijk normocytair en normochroom • Te laag serumijzer, ontstaan door een verminderde opname, een herverdeling van het ijzer met vermeerderde opslag en een onvermogen van het RES om ijzer uit de teloorgegane erythrocyten te mobiliseren voor hergebruik • Normale of verminderde TIJBC • Normaal of verhoogd gehalte aan kleurbaar ijzer in het beenmerg • Verhoogd serumferritine

21. Differentiaaldiagnose ACD • Ijzergebreksanemie NB: altijd denken aan een combinatie van ijzergebreksanemie en ACD (reumapatiënten met NSAID-gebruik!)

22. Behandeling ACD • Geen specifieke therapie (de behandeling richt zich op de onderliggende aandoening) • In twijfelgevallen proefbehandeling met ijzer • Soms bloedtransfusie (bij een transfusiefrequentie van éénmaal per half jaar is het risico van ijzerstapeling en hemochromatose te verwaarlozen)

23. III Anemie ten gevolge van vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie • Vit.B12-tekort is zelden te wijten aan voedingstekorten (uitsluitend bij strikte veganisten) • Oorzaak is vrijwel steeds malabsorptie (pernicieuze anemie, post-gastrectomie syndroom, anatomische darmafwijkingen zoals tumor of strictuur, pseudo-obstructie) • Foliumzuurtekort is veel vaker het gevolg van voedingstekort • Minder vaak malabsorptie als oorzaak

24. Laboratorium anemie t.g.v. vit.B12- of foliumzuurdeficiëntie • Macrocytaire anemie • Vaak geringe icterus (door hemolyse van erythroblasten) • Verlaagd reticulocytengetal • Megalocyten in het uitstrijkpreparaat • Hypersegmentatie van de neutrofiele granulocyten • Soms leuco- en/of trombopenie NB: het serumfoliumzuur wordt beïnvloed door recente voedselinname, wat kan leiden tot een geflatteerde uitslag bij een in werkelijkheid deficiënte patiënt

25. Differentiaaldiagnose anemie t.g.v. vit.B12- of foliumzuurdeficiëntie (andere macrocytaire anemieën) • Hemolytische anemieën (macrocytair door een verhoogd reticulocytengetal) • Anemie bij chronische leverziekte • Anemie bij hypothyreoïdie • Anemie bij alcoholisme (kan secundair verergeren door foliumzuurtekort) • Anemie door geneesmiddelen

26. Behandeling anemie t.g.v. vit.B12- of foliumzuurdeficiëntie • Als de oorzaak van een vit.B12-malabsorptie niet kan worden opgeheven is de patiënt aangewezen op levenslange substitutie. Start 10x 1000 µg hydroxocobalamine met een interval van minimaal 3 dgn; onderhoudsdosering 1000 µg per 2 mndn. Na 4-5 dagen treedt een stijging op van het aantal reticulocyten, die maximaal is rond de 7de dag. Na 1-2 maanden moet de anemie gecorrigeerd zijn • Bij een foliumzuurdeficiëntie moet eerst een vit.B12 deficiëntie worden uitgesloten • Dosering foliumzuur: 0,5-1 mg/etmaal. De duur van de therapie is afhankelijk van de oorzaak; bij chronische hemolyse levenslang • Bij gebruik foliumzuurantagonisten (methotrexaat) verminderen dosis of staken middel, als dit niet mogelijk is folinezuur (Ledervorin) toedienen

27. Weinig voorkomende anemieën bij ouderen Sideroblastische anemie (onderdeel van het myelodysplastisch syndroom) Hemolytische anemieën - mechanisch - medicamenteus - auto-immuun Aplastische of hypoplastische anemieën - geneesmiddelen - bestraling

28. Voorstel voor de analyse van anemie (bij oudere mensen) m.b.v. aanvullende diagnostiek, gebaseerd op adviezen Diagnostisch Kompas (1999-2000)

29. Bij verdenking anemie (vrouwen Hb <7,5; bij mannen Hb <8,4): Bepaal Hb, MCV: op basis van MCV kan onderscheiden worden: • Microcytaire anemie (MCV <82 fl) • Normocytaire anemie (MCV 82-94 fl) • Macrocytaire anemie (MCV > 94 fl)

30. Bij microcytaire anemie (MCV < 82 fl) • Bepaal ferritine (doel: aantonen Fe-gebrek): - < 20 µg/l: ijzergebrek zeer waarschijnlijk - Waarde tussen 20-100 µg/l: mogelijk Fe-gebrek, mogelijk andere oorzaak (BSE/CRP: ACD), mogelijk combinatie Fe-gebrek en andere oorzaak - > 100 µg/l: zeer waarschijnlijk geen Fe-gebrek, andere oorzaak is erg waarschijnlijk (BSE/CRP: ACD)

31. N.B.: bij twijfel tussen ijzergebreksanemie en ACD kan bepaling van andere parameters behulpzaam zijn: reticulocyten (verlaagd bij ijzergebreksanemie), serumijzer (verlaagd bij ijzergebreksanemie), TYBC (verhoogd bij ijzergebreksanemie, verlaagd bij ACD).

32. Bij ijzergebreksanemie zonder bekende oorzaak: overweeg opsporen bloedingsbron (oesophago-gastro-duodenoscopie, coloscopie, onderzoek urine(wegen)) • Bij microcytaire anemie, niet berustend op ijzergebreksanemie of ACD: overweeg nadere specialistische diagnostiek (sideroblastaire anemie, hemoglobinopathieën)

33. Bij normocytaire anemie (MCV 82-94 fl) - Bepaal reticulocyten - hemolyse? (LDH, directe Coombs-test, bilirubine, haptoglobuline) - onbegrepen anemie (ferritine, creatinine, TSH) - Indien bovengenoemde onderzoeken onvoldoende aanknopingspunten opleveren: overweeg aanvullend onderzoek naar andere oorzaken (o.a. beenmergaandoeningen)

34. Bij macrocytaire anemie (MCV > 94 fl) - Bepaal vitamine B12 en foliumzuur - Bij normale vitamine B12 en foliumzuurspiegels: overweeg diagnostiek naar andere oorzaken (alcoholabusus, hypothyreoïdie, myelodysplasie, medicamenteuze oorzaken)

35. “Physicians must avoid the tendency to ascribe an abnormal hematologic value in an elderly merely to the aging process. Rather, the problem must be faced directly for what it frequently is: a difficult clinical decision about weather an evaluation is appropriate.”