1 / 59

Klynge C Personlighedsforstyrrelser

Klynge C Personlighedsforstyrrelser. Sebastian Simonsen, phd www.sesi.dk Psykiatrisk Klinik Roskilde Specialpsykologuddannelsen marts. 2013. Dagens program. Deskriptiv statistik og korrelater – implikationer for diagnostik. Forekomst og samtidig patologi De enkelte diagnoser

eden
Download Presentation

Klynge C Personlighedsforstyrrelser

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Klynge C Personlighedsforstyrrelser Sebastian Simonsen, phd www.sesi.dk Psykiatrisk Klinik Roskilde Specialpsykologuddannelsen marts. 2013

  2. Dagens program • Deskriptiv statistik og korrelater – implikationer for diagnostik. • Forekomst og samtidig patologi • De enkelte diagnoser • Fokus på tvangspræg og perfektionisme • Differentialdiagnostik • Evasiv og Social fobi • Tvangspræg og OCD

  3. Det diagnostiske felt Empiri Datafortolkning Teori Diagnostisk praksis Kasuistik Personfortolkning

  4. Forekomst:

  5. Personlighedsforstyrrelser

  6. Er klynge forståelsen korrekt?1023 patienter (Wilberg, 2009)

  7. Baseline Ved 10 års follow-up Bliver det bedre over tid?(Sanislow et al. 2009)

  8. Hvad så med akse I lidelser?McGlashan et al., 2000 (nuværende og livstid)

  9. Hvordan skal vi forstå høje forekomst på tværs af akse I og II? • Patologimodeller • Dispositionsmodel • Den neurotiske personlighed/syndrom (Tyrer) • Akse I forstyrrelser skyldes Akse II lidelse • Komplikationsmodel • Akse II forstyrrelser skyldes Akse I lidelser • Tredje fællesfaktor • Arvelighed, miljømæssig (separation) • Udtyndningsmodellen • Akse II er udtyndede udgaver af akse I • Dårligst evidens: Evasiv er fx ikke en udtyndet (mildere) udgave af social fobi og ikke alle pf har en akse I udgave (fx dependent eller antisocial) • Høj diagnoseforekomst skyldes overlap i kriterier eller forkert adskillelse af ensartede sygdomme

  10. Klinisk problemstilling I • Høje samtidige forekomster af klynge C og angst/depression: • Med tid/behandling forsvinder pf diagnosen, særlig dependens og undgåelse. • Skyldes dette contamination grundet akse I lidelse eller kunne det være udtryk for reelle ændringer eller fluktuation i personligheden?

  11. Klinisk problemstilling II • Studier vedr. betydning af klynge C for behandlingsresultater er inkonsistente. • Hvordan kan det være? • Hvornår er det vigtigt også at diagnosticere personlighedsforstyrrelsen, hvis der forekommer en angst/dep lidelse?

  12. Trait/state distinktionen (Shea & Yen, 2003)

  13. Måler kriterierne træk?(Clark et al., 2003a og b) • Personlighedstræk er relativt stabil efter 30-års alder (lille fald i N,E,O og Lille stigning i A og C). • Personlighedsforstyrrelser består af kriterier, hvoraf nogle kan være markører for træk men ikke nødvendigvis er det (undgåelse og dependent adfærd). Andre kriterier er tættere på selve dispositionen. • N og E er affektive dispositioner (frekvens og intensitet). Det er forventeligt at disse påvirkes af såvel tilfælde af angst/dep og som følge af behandling.

  14. PF som hybrid(Clark et al., 2003a og b) • Pf kriterier varierer i graden af stabilitet. Særligt N og E (affektive) er foranderlige og fluktuerende. • Den negative betydning af personlighedsforstyrrelser maskeres af positive forandringer i N og E i behandlingsundersøgelser. • Mål (kriterier og items) for pf varierer i forhold til i hvilken grad de måler den stabile eller den mere fluktuerende komponent.

  15. PersonlighedMcAdams & Pals, 2006 – A new big five 1. Menneskelige natur: Evolutionsteori 5. Kultur: meningssystemer og praksisser Betydningsfuld variation Regler for udtryk Meaning-making Timing og indhold 2. Dispositionelle træk 4. Integrerede livshistorier: tema, tone og plot 3.Karakteristiske tilpasninger: mål, værdier, strategier mm. Det meste dagligdags adfærd Social økologi af hverdagslivet: Situationer, roller, krav, udviklingsmæssige opgaver og udfordringer

  16. Evasiv personlighedsforstyrrelse 1.Undgår erhvervsmæssig beskæftigelse, som medfører betydelig mellemmenneskelig kontakt på grund af frygt for kritik, misbilligelse eller afvisning 2. Er uvillig til at have med folk at gøre, med mindre sikker på at være vellidt 3. Viser tilbageholdenhed i intime forhold på grund af frygten for at blive skammet ud eller latterliggjort 4. Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale situationer 5. Er hæmmet i samvær med nye mennesker på grund af utilstrækkelighedsfølelser 6. Ser sig selv som socialt uduelig, personligt utilstrækkelig eller underlegen over for andre 7. Er usædvanlig modvillig mod at tage personlige chancer eller engagere sig i nogen form for nye aktiviteter, fordi de kan vise pinlige

  17. Grader af foranderlighed/evasiv (2-års undersøgelse) (McGlashan et al. 2005) 6. Ser sig selv som socialt uduelig, personligt utilstrækkelig eller underlegen over for andre (remitteret hos 19%) 5. Er hæmmet i samvær med nye mennesker på grund af utilstrækkelighedsfølelser (24) 2. Er uvillig til at have med folk at gøre, med mindre sikker på at være vellidt (28) 3. Viser tilbageholdenhed i intime forhold på grund af frygten for at blive skammet ud eller latterliggjort (34) 7. Er usædvanlig modvillig mod at tage personlige chancer eller engagere sig i nogen form for nye aktiviteter, fordi de kan vise pinlige (34) 4.Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale situationer (35) 1.Undgår erhvervsmæssig beskæftigelse, som medfører betydelig mellemmenneskelig kontakt på grund af frygt for kritik, misbilligelse eller afvisning (54)

  18. DSM Optaget af orden, detaljer. Perfektionistisk Arbejde på bekostning af andet Overdrevet moralsk Utilbøjelig til at delegere Rigid og stædig Nærig (DSM-III-R/1987) Samlertilbøjelighed (DSM-III-R/1987) ICD Overdrevet orden Perfektionisme Præstationstrang Pedantisk og konventionel Skrupuløs samvittighedsfuldhed Kontrolleringstendens Rigid og stivsindet Tvivlen og overforsigtig(udgik af DSM-IV grundet manglende intern konsistens) Tvangspræget pf

  19. ”The persons whom I am about to describe are remarkable for a regular combination of the 3 following peculiarities: They are exceptionally orderly, parsimonious (nærige) and obstinate (stædig/rigid)” (p. 83) ”If the mother is overambitious, demanding and impatient…then the stage is set for the battle of the chamber pot.” ”Henceforth, his relationship to the mother, and soon to the father will be determined by….guilty fear over defiant rage or obedience versus defiance” (p. 330,336) Freud (1908) & Rado (1959)

  20. Ambivalent/konflikt mønster – adlyde vs. trodse Konformt mønster (i modsætning til passiv-aggressive) Historisk anankastisk (schneider) (Janet Freud, Abraham, Reich) DSM-III (Millon) Prototype tvangspræget (Millon) lyst Ulyst Passiv Aktiv Selv Anden svag moderat stærk

  21. Tvangspræget (Millon) • Adfærdsniveau • Ekspressivt: disciplineret • Interpersonelt: respektfuld (dog ikke underordnede) • Fænomenologisk • Kognitiv stil: Constricted (regler, kausalitet, velkendt) • Selvbillede: Samvittighedsfuld (klichepræget: ”tænke før man taler”) • Objektrepræsentationer: (skjult) (deaktiverende sekundær tilknytningstrategi) • Intrapsykisk • Regulering: reaktionsdannelse og identifikation/sublimering • Indre organisation: skarpt opdelt (perception, minder og følelser) • Biofysisk • Anspændte og kontrollerede emotionelt

  22. Validitet: Tvangspræget PFHummelen et al. 2008 (Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 196, number 6) • N = 2237 • Tvangspæget pf = 198 (9%) • 8 kriterier/ tærskel = 4 = 163 kombinationer • Identificerer 80 (49%) = mindre grad af heterogenitet inden for diagnosen. • Lav korrelation med GAF, SCL og IIP (r = ca. .10-15). Sammenhæng forsvinder helt, når der kontrolleres for effekt fra øvrige pf.

  23. Diagnostisk effektivitet • I lighed med CLPS studiet finder man, at orden og perfektionisme fungerer godt. • Samletilbøjelighed og nærighed fungerer samlet set dårligst i dette sample. • Nærighed har meget lav baserate (0.04), men meget høj specificitet (sammen mønster i CLPS)

  24. Validitet: Tvangspræget PFHummelen et al. 2008 (Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 196, number 6) • Tvangspræget pf har ofte andre pf (77%).(18% = OCD). • Kriterierne korreleret med Paranoid, BPD og OCD. • Tvangspræget oftest comorbidt med Paranoid pf.

  25. Validitet: Tvangspræget PFHummelen et al. 2008 (Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 196, number 6) • Konklusioner • Problematisk placering i ængstelig klynge • Studiet tyder på at tvangspræg består af perfektionisme og aggression (K4 (moralsk) + K8 (stædighed/rigiditet)Pa. BPD) • I CLPS ses også tiltagende højere korrelationer med skizotypi og BPD over 10-årig periode (Sanislow et al., 2009) . • Aggression og vrede kunne ifølge forfatterne være relateret til mangelfuld affektregulering på baggrund af en disposition mod systematik (Baron-Cohen, 2006). (se også Villemarette-pittman et al., 2004) • Grådighed og samletilbøjelighed bør udskiftes med kriterier, der i højere grad afspejler interpersonelle vanskeligheder (behovet for og frustration over manglende forudsigelighed)

  26. Konsekvenser af tvangspræg • Sandsynligvis den mest udbredte PF (1-9% i befolkningen). • Høj frekvens af depression men ikke længere tid til remission end ved depression uden pf (Grilo et al., 2005) • Men højere tilbagefald for depression sammenlignet med øvrige grupper pf og ren depression (Grilo et al., 2010) • De fleste undersøgelser viser lille eller afgrænset effekt på livskvalitet og funktion (fx Cramer et al., 2007; Grant et al., 2004). • Afgrænsede områder, hyppigst interpersonelle vanskeligheder. • Den ”dyreste” pf. (hyppig brug af sundhedsvæsen, tabt produktion mm.) (Soeteman et al., 2008).

  27. Tvangspræg, perfektionisme og samvittighedsfuldhed? • Hvad forstår i egentlig ved perfektionisme? SCID-II: • Screnning: ”Har du problemer med at gøre et arbejde færdigt, fordi du bruger lang tid på at prøve at gøre tingene helt rigtige” • Kriteriet: ”udviser perfektionisme, som kommer i vejen for opgavens løsning (er fx ude af stand til at fuldende et projekt, fordi han eller hendes strenge standardkrav ikke opfyldes)”

  28. Opnår aldrig rigtig tilfredstillelse Belønner sjældent sig selv Opretholder forventninger i tilfælde af fiasko Motiveres af frygten for fiasko Udviser dårlig organisering Fokuserer på fejl som indikatorer på selvværd Opnår tilfredsstillelse ved en god præstation. Belønner sig selv eller andre ved en god præstation Ændre forventninger i tilfælde af fiasko Motiveres af ønske om succes Er organiseret Kokusere mindre på fejl i forhold til selvværd Perfektionisme vs. samvittighedsfuldhed(Hewitt & Flett, 2007 current psychiatry)

  29. Perfektionisme og selvmord Denny Hansen Vince Foster Alasdair Clayre Aaron Swartz

  30. Aaron Swartz (1986-2013) • Suicidium ved hængning som 26-årig • Programmør, blogger, aktivist. Tilknyttet både Standford og Harward. Medskaber af RSS og hjemmesiden Reddit. • Læste langt over 100 fagbøger om året (økonomi, design og politik) • Kæmpede for at gøre informationer frie på internettet (open source og open library) • Risikerede 35 års fængsel

  31. Interview med ven fra Ak 24syv(28.30-34) • Hvor er heksen? • Hvad er det for nogle aspekter ved perfektionismen der kan være særlig værd at være opmærksom på i forhold til selvmordsrisiko?

  32. Perfektionisme som multidimensionalt begreb

  33. Hvordan viser perfektionisme sig i den diagnostiske praksis • Selvpræsentation • Selvpromoverende (NPD of ASPD) • Undgår at vise det uperfekte (nondisplay) • Undgår at afsløre det uperfekte verbalt (nondisclosure). • Dårligere til at søge hjælp, dårligere alliance og dårligere behandlingsudbytte. • Øget lidelse (både før og efter) ved kliniske interviews (særligt nondisclosure). Vil være mere tilbøjelig til at opfatte klinikeren som dømmende end personer, der ikke har en perfektionitisk selvpræsentation.

  34. Hjerterytme under interview • Hvor hjerterytmen hos dem som ligger lavt på Perfektionistisk selvpræsentation begynder at falde efter at have begrundet årsagen til at de er tilstede, er den stigende hos dem der ligger højt på PSP. • Hewitt et al. Psychiatry 71(2) 2008.

  35. Opsum. Mere suicidaltruet, mere suicidal tænkning, belastet ved klinisk interview etc. Empiri Datafortolkning Tre typer perfektionisme, straffende overjeg, ekstern lokus af kontrol etc. Teori Diagnostisk praksis Skærpet blik på perfektionisme/ nye begreber Kasuistik Personfortolkning Aaron swartz, Vince Foster etc.

  36. Dependent Personlighedsforstyrrelse 1. Har svært ved at træffe dagligdags beslutninger uden en overdreven mængde råd og bekræftelse fra andre 2. Har brug for andre til at tage ansvar for de fleste betydelige områder af sit liv. [NB: inddrag ikke selve det at få råd af andre elle forventet subkulturel adfærd.] 3. Har vanskeligheder med at udtrykke uenighed med andre på grund af frygt for tab af støtte eller accept. [NB:Inddrag ikke realistisk frygt for gengældelse] 4. Har vanskeligheder med at indlede projekter eller gøre ting på egen hånd (på grund af mangel på selvtillid til dømmekraft og evner snarere end mangel på motivation og energi) 5. Strækker sig til det yderste for at undgå andres omsorg og støtte, så langt som til frivilligt at gøre ubehagelige ting. [NB: inddrag ikke adfærd med hensigten at opnå andre mål end at være vellidt, som fx forfremmelse på jobbet.] 6. Føler sig ubehageligt tilpas eller hjælpeløs når alene, på grund af overdreven frygt for at være ude at stand til at klare sig selv. 7. Leder intenst efter et nyt forhold som kilde til omsorg og støtte, når et tæt forhold afbrydes. 8. Er urealistisk optaget af frygt for at blive alene og skulle tage vare på sig selv

  37. Ubalanceret personlighed Passiv-dependens (i mods. til histrionisk) Historisk Svag-vilje (Schneider) Utilstrækkelig (DSM-II) Oral-receptive (Freud/Abraham) Millon (DSM-III) Prototype Dependent (Millon) lyst Ulyst Passiv Aktiv Selv Anden svag moderat stærk

  38. Dependent (Millon) • Adfærdsniveau • Ekspressivt: Inkompetent • Interpersonelt: Underkastelse • Fænomenologisk • Kognitiv stil: Naiv og udglattende • Selvbillede: Utilstrækkelig • Objektbillede: Umodent/infantilt • Intrapsykisk • Regulering: Introjektion (af anden) og benægten • Indre organisation: underudviklet • Biofysisk • Stillehavsagtigt: varmt, blidt, undgå konflikt

  39. Validitet: dependent PFGude et al 2006 Comprehensive Psychiatry • N = 1078 • 122 (11.3%) med DPD • 93 kombinations-muligheder (ingen kerne) • Antal DPD kriterier negativt korreleret med GAF og positivt med GSI, men falder dramatisk efter der kontrolleres for anden PF patologi.

  40. Validitet: Dependent PFGude et al 2006 Comprehensive Psychiatry • DPD er en 2 faktor model: • Opfattet inkompetence: (K1-4): sammenhæng med evasiv PF. • Dagligdagsbeslutninger(1), andre tager ansvar (2), udtrykke uenighed (3), initierer projekter(4). • Dysfunktionel tilknytning (K6-8): sammenhæng med BPD. • Ubehag/hjælpesløs ved alene(6), søger forhold(7), bekymring alene (8). • Sammenhæng med Paranoid er uklar • 22.5 % af dem med DPF er karakteriseret ved splitting mellem en idealiseret dependent relation og mistænksomhed/fjendtlighed overfor andre. • Kriterium 3 (uenighed) har og 5 (strækker sig for omsorg) er svageste kriterier (lav sammenhæng med latente faktorer), mens kriterierne 6 (hjælpeløshed) og 8 (bekymring alene) er bedst.

  41. Konsekvenser af dependens • Udfra 5-faktor model er dependent personlighed: +N og +V. Bred dysfunktion (CLPS – Hopwood et al., 2009). • Dependens knyttet til vanskeligheder i well-being og venskaber (Cramer et al. 2007) • I NESARC er dependens knyttet til mindre sandsynlighed for ægteskab og større sandsynlighed for skilsmisse (Whisman et al., 2007). • I CLPS er en underkastende interpersonel stil korreleret med højere kronicitet (uger/høj scorer på psykiatrisk rating)og lavere funktionsniveau (måneder/GAF under 70) ved depression (kontrolleret for personlighedsforstyrrelse) over en 10-årig periode(Cain et al., 2012)

  42. Evasiv personlighedsforstyrrelse 1.Undgår erhvervsmæssig beskæftigelse, som medfører betydelig mellemmenneskelig kontakt på grund af frygt for kritik, misbilligelse eller afvisning 2. Er uvillig til at have med folk at gøre, med mindre sikker på at være vellidt 3. Viser tilbageholdenhed i intime forhold på grund af frygten for at blive skammet ud eller latterliggjort 4. Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale situationer 5. Er hæmmet i samvær med nye mennesker på grund af utilstrækkelighedsfølelser 6. Ser sig selv som socialt uduelig, personligt utilstrækkelig eller underlegen over for andre 7. Er usædvanlig modvillig mod at tage personlige chancer eller engagere sig i nogen form for nye aktiviteter, fordi de kan vise pinlige

  43. Ubalanceret personlighed Aktiv afsondrethed (i modsætning til skizoid) Historisk (Schizoid og fobisk karakter) Millon (Millon, 1969) (Modern Psychopathology) DSM-III Prototype Evasiv (Millon) lyst Ulyst Passiv Aktiv Selv Anden svag moderat stærk

  44. Metakognitive teori (Dimaggio)(Psychotherapy of personality disorders) • Metakognitive vanskeligheder: • identifikation af egne følelser og forbinde disse til ydre begivenheder (mgl. Identifikation = fremmedgørelse og ensomhed). • Problemer med decentrering (at andre har deres eget perspektiv), dvs. tolker andres sind på baggrund af eget sind (egocentricitet) • Bruger undgåelse som mestring frem for mere mentale strategier Mål: Fremme følelsesmæssig bevidsthed med udgangspunkt i personens historier om sig selv.

  45. Metakognitive teori (Dimaggio) • Selvtilstande: • Fremmedgjordt og ekskluderet (forventning) • Truede (online relationelle tolkning) • Afvist (do.) • Uretfærdigt behandlet (do.) • Narcissistisk hævn (ønsker) • Ensom gratifikation (søger)

  46. Metakognitive teori (Dimaggio) Interpersonlige cyklus: • Fremmed/afkoblet: • følelser af at være anderledes og flov opfattes af andre som distance => Tilbageholdenhed • Utilstrækkelig/afvist: • Ængstelig adfærd bliver en bekræftelse på at de er utilstrækkelige • Konstriktion • Andre opfattes som ude på at dominere eller udnytte dem. Føler sig inddæmmede og uretfærdigt behandlet. Den anden føler sig såret og ensom og kritiserer => mere uudtrykt vrede og konstriktion

  47. Validiteten af evasiv PFHummelen et al 2006 (Comprehensive Psychiatry 47) • 7 kriterier/4 tærskel = 64 kombinationer. Ingen specielt udbredte kombinationer (kerne). • Dimensional distribution uden betydningsfuld bump.

  48. Validiteten af evasiv PFHummelen et al 2006 (Comprehensive Psychiatry 47) • N = 1058 • APD = mest hyppige (39%). • 94% af dem med APD havde også en akse I lidelse. • Antal APD kriterier negativt korreleret med GAF (-.26) og positivt med GSI (.25), også efter kontrolleret for anden PF patologi. • Psykosocial funktion sammenlignelig med BPD (GAF/CIP)(Wilberg et al. 2009)

  49. Validiteten af evasiv PFHummelen et al 2006 (Comprehensive Psychiatry 47) Kriterierne: • Alle fungerer rimeligt (intern konsistens og diagnostisk effektivitet) • K3 og K4 er dårligst. K3 (tilbageholdenhed) lavere korreleret (.30) og K4 (overoptaget af afvisning) mest udbredte kriterium overhovedet (58% af alle pf). • K2 (uvillighed) og K5 (hæmmet grundet utilstrækkelighed) bedste prædiktive værdi. • (K6 (føle sig utilstrækkelig) og K7 (nye aktiviteter) er sandsynligvis bedste kriterier at adskille APD fra social fobi).

  50. Konsekvenser af evasiv pf • Udfra 5-faktor: +N/-E. Dette mønster har højeste negative prædiktive værdi på tværs af områderne (socialt, arbejde, fritid). (CLPS). • Dysfunktion sammenlignelig med BPD (Wilberg et al. 2009) • Vedr. livskvalitet knyttet til lav well-being, selvrealisering, kvalitet af venskaber og naboskab. • Større risiko for at være ugift og skilsmisse i NESARC. • I befolkningsundersøgelse fra Norge: Evasive personlighedsproblemer knyttet til leve alene, lavere uddannelse, indkomst, fysisk sygdom, fedme, alkohol, rygning. Sammenlignet med matchede kontroller (Olssøn Og Dahl, 2012)

More Related