A hiperglikémia jelentősége a diabetes mellitus keze lésében

1. Ahiperglikémia jelentősége a diabetes mellitus kezelésében

2. Az anyagcserekontroll minősége az érszövődmények kockázatának tükrében • Kisfokú kockázatKockázat:Nagyfokú kockázat: Macrovascularis Macro- és microvascularis • HbA1C %  6,5 > 6,5 >7,5 • vércukor (mmol/l) • éhomi 6,0>6,0 7,0 • postprandiális < 7,5  7,5 > 9,0 European Diabetes Policy Group 1998-1999

3. HbA1c = • A postprandialis glukóz • alakulásának tényezői: • Preprandialis glukózszint • Étkezés szénhidrát tartalma • Inzulin szekréció • Inzulin érzékenység a perifériás szövetekben és a májban • Az éhomi glukózszint • alakulásának tényezői: • Hepatikus glukóz termelés • Hepatikus inzulin érzékenység + A vércukorértékek hozzájárulása a HbA1c szinthez

4. Akut hiperglikémia és a diabeteses szövődmények Akut hiperglikémia: • Fokozza a glomerulus filtrációs rátát • Fokozza a retinalis véráramlást • Csökkenti a motoros és szenzoros idegek vezetési sebességét • Károsítja az endotelialis, NO által mediált funkciókat • Pro-koaguláns hatású • Növeli az adhéziós proteinek szintjét • Növeli az oxidatív stresszt Ceriello A. Diabetic Medicine 15:188-93, 1998

5. A postprandialis hiperglikémia jelentősége • Az étkezés (szénhidrát) által stimulált gyors inzulin válasz zavara (kiesik az első fázis). Következmények: •  a hepatikus glukóz produkció gátlásának elmaradása •  postprandialis hiperglikémia •  késöi hiperinzulinémia

6. A postprandialis hiperglikaemia (PPHG) jelentősége 2-es típusú diabetesben • PPHG a legkorábban detektálható glikémiás eltérés. • PPHG szignifikánsan korrelál a HbA1c-vel. • PPHG összefüggést mutat a mikrovaszkularis és makrovaszkularis szövődmények kialakulásával.

7. A postprandialis hiperglikémia jelentősége 2-es típusú diabetesben • A postprandialis hiperglikémia befolyásolása javítja a szénhidrát anyagcsere állapotát.

8. Diabeteses mikroangiopátiák

9. A diabetes késői szövődményei Retinopátia Vakság Amputáció, impotencia Mikroangiopátia Neuropátia Dialízis Nefropátia Koszorúér bet. Szívizom infarktus Makroangiopátia Stroke Agyi érbetegség Halál Perifériás érbet. Amputáció

10. Diabeteses retinopathia 1. • Az elváltozás lényege: • A magas vércukorszintek miatt kevesebb oxigén jut a retinába (a glikált hemoglobin kevésbé adja le az oxigént), a hiperglikémia az un. növekedési faktorok szintjének emelkedését eredményezi. Mindezek révén: • A kapillárisok falában 15-60 m átmérőjű mikroaneurizmák jelennek meg, melyek falából a periciták fokozatosan eltünnek és idővel a microaneurysmák elzáródnak. • Fluorescein angiographiával kimutatható, hogy a mikroaneurizmák fala fokozottan átjárható.

11. Diabeteses retinopathia 2. • Az elzáródott mikroaneurizmák környezetében fokozódik az endoteliális szöveti növekedési faktor elválasztása. Vasoproliferatio indul be és a gyenge falú újonnan képződött erek megrepednek, intraretinalis bevérzések keletkeznek. Mellettük gyakran lipid lerakódások (“kemény exsudatumok”) láthatók. • A látás csupán kiterjedt intraretinalis – főként macula táji – bevérzés, illetve a vérzésnek az üvegtestbe történő betörése nyomán romlik meg. • A retinopathia stádiumai: háttér-, preproliferativ- és proliferativ retinopathia.

12. Diabeteses retinopathia 3. • A retinopathia prevenciója és terápiája: • Mint minden diabeteses késői szövődményt, a retinopathiát is elsősorban közel normoglikémiás anyagcsere vezetéssel lehet megelőzni és évenkénti szemfenék ellenőrzéssel még idejekorán felfedezni. • Kezelésében meghatározó szerepet játszanak a fotokoagulációt eredményező laser-terápiás eszközök. Segítségükkel ma már az esetek többségében a preproliferatv szakban stabilizálható a status és hosszú távra megőrizhető a látás. • Üvegtesti bevérzésnéla vitrektomia kecsegtet mérsékelt eredménnyel.

13. Diabeteses nephropathia

14. Diabeteses nephropathia 1. • A nephropathia kórfejlődése és tünetei: • A diabeteses nephropathiás kórfolyamat középpontjában a glomerulusok basalis membránjának fokozatos megvastagodása és a mesangium IV. típusú collagenjének felszaporodása áll. • A folyamat első észlelhető jele a mikroalbuminuria fellépte, mely idővel makroalbuminuriába (proteinuria) megy át. Éppen ezért nagyon fontos a nephropathia legfőbb indikátorának, a mikroalbuminuriának a vizsgálata. • A vizelet fehérje (albumin) ürítés paraméterei: • Normoalbuminuria: <30 mg/24 óra, ill. <20 μg/min, • Mikroalbuminuria: 30-300 mg/24 óra, ill. 20-200 μg/min, • Makroalbuminuria: >300 mg/24 óra, ill. >200 μg/min.

15. Diabeteses nephropathia 2. • A nephropathia nem csupán a végstádiumú vesebetegség révén jelent abszolút életveszélyt a cukorbetegek számára. Már maga a mikroalbuminuria is a koronariaszklerozis önálló, független kockázati tényezője, • A mikroalbuminuriával gyakran, a makroalbuminuriával (makroproteinuria) gyakorlatilag 100%-ban társuló hipertonia pedig tovább növeli a diabeteses makroangiopathia kockázatát. • Jelen terápiás eszközeink a makroproteinuria megjelenésével a kórlefolyást csupán lassítani képesek, de megállítani nem tudják: ez 5-10 éven belül veseelégtelenséghez vezethet.

16. Diabeteses nephropathia 3. • A nephropathia megelőzése és kezelése: • A diabeteses nephropathia – mint minden késői szövődmény – elsősorban a közel normoglikémiát eredményező gondos anyagcsere vezetéssel előzhető meg. • A mikroalbuminuria stádiumában (akár hipertonia jelenléte nélkül is) bizonyított az ACE gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók vesevédő hatása: Alkalmazásukkal az albuminürítést akár 5-10 éven keresztül is sikerül stabilizálni, sőt visszaszorítani. • Hipertonia jelenlétében a renoprotektiv antihipertensiv kezeléssel szuper-normális (125/80 Hgmm alatti) vérnyomásszinteket célszerű fenntartani. • Veseelégtelenségnél hemodialízis: rendkívül költséges.

17. Diabeteses neuropathia

18. Diabeteses neuropathia 1. • Bár ez elsősorban az autonóm és a szomatikus idegrendszer diabetesben magas gyakoriságú és változatos megjelenési formájú megbetegedését jelenti, kórfejlődésében jelentős szerepet játszik a diabeteses mikroangiopathia, mely az idegrostok mielin hüvelyeinek károsodását és ezáltal az ingerületvezetés zavarait eredményezi. • További diabetes specifikus elváltozás, melynek szerep jut egyebek mellett a neuropathia patogenezisében a sejten belüli, hiperglikémia indukálta szorbit felhalmozódás (fokozott vízfelvételt és a sejt destrukcióját eredményezi).

19. Diabeteses neuropathia 2. • A már kifejlődött diabeteses autonom neuropathiának fontos része a szív paraszimpatikus idegeinek károsodása, mely egyrészt nehezen befolyásolható tahikardiát okozhat, másrészt jelenlétében az esetek több, mint felében fájdalom nélkül, “némán” lép fel a miokardialis infarktus, mely nagyon megnehezíti annak időben történő felismerését és gyógykezelését. • További fontos szerep jut a neuropathiának a “diabeteses láb” szindróma kifejlődésében.

20. Diabeteses neuropathia 3. • A szomatikus, perifériás neuropathia fő megjelenési formái: • Fájdalmas szenzoros neuropathia. Többnyire az alsó végtagokon harisnya-, ill. zokniszerű lokalizációjú zsibbadás, hangyamászásérzés, fájdalom. Izomsorvadás is követheti. • Diffúz motoros neuropathia generalizált izomsorvadással és gyengeséggel. Kórjóslata rossz. • A gondozó orvos a neurológiai fizikális vizsgáló módszerek mellett a vibrációérzés Rydel-Seiffert szerint kalibrált 128 Herz-es hangvillával történő vizsgálatát végezheti el évente egyszer.

21. Diabeteses neuropathia 4. • Autonóm neuropathia. • A cukorbetegek 40-50%-ánál kimutatható, de csak kisebb hányaduknál okoz tüneteket. Fő megjelenési formái: • hőszabályozási zavar, • ortoszatikus hipotonia, • néma iszkémiás szívbetegség, • gastroparesis, • diarrhoe és obstipatio, • vizeletretentio, • erectilis diszfunkció.

22. Diabeteses neuropathia 5. • A neuropathia terápiás lehetőségei erősen korlátozottak. • Mindenekelőtt szükséges kizárni (kiiktatni) az egyéb lehetséges kórokokat (gyógyszerek, alkohol, gyöki léziók, stb .). • Törekedni kell a vércukorszintek csökkentésére, ami igen gyakran csak inzulinterápia bevezetésével érhető el. • Oki kezelést jelent az antioxidáns hatású alfa-liponsav. • Neurotrophicus hatású a B1 vitamin (hatásosabb a zsírban oldódó benfotiamin). • Tüneti kezelési lehetőségek: nonsteroid gyulladásgátlók, triciklikus antidepresszánsok, analgeticumok, szalicilátok, carbamazepin, mexiletil, lokálisan capsaicin (kenőcs formájában).

23. Diabeteses neuropathia 6. • A nyugalmi tahikardia kezelésére kardioszelektiv béta-blokkolók és a szívfrekvenciát csökkentő kalcium-antagonisták ajánlhatók. • Az ortosztatikus hipotonia kezelése: hipotoniát okozó szerek elhagyása, bő folyadék és só bevitel, az alsó végtagok teljes hosszában rugalmas pólya viselése, súlyosabb esetekben mineralokortikoidok adása. • A gastroparesis kezelésére a metoclopramid és a cisaprid adása jön szóba • A diabeteses diarrhoea terápiája: széles spektrumú antibiotikumok, metronidazol, clonidin és tartós hatású somatostatin-analógok. • Az erectilis diszfunkció kezelésére sildenafil, vardenafil, tadalafil javasolt.