Diagnoser & Behandling af Dobbelt Diagnose Patienter

1. Diagnoser & Behandling af Dobbelt Diagnose Patienter Speciallæge i Psykiatri Per Holmen

2. Dobbelt Diagnoser Dual Diagnosis Disorders • Definition af DD • Samtidig tilstedeværelse af: • - dels en alvorlig sindslidelse • primært psykoser men også andre • - dels et alvorligt misbrug • ofte blandingsmisbrug med Heroin oa

3. Graduering af DD • 1 Misbrugere som får psykiske symptomer • 2 Psykiatriske ptt. som misbruger alkohol / stoffer i perioder • 3 Vedvarende alvorligt misbrug i kombination med alvorlig psykisk sygdom • 4 Som ovenfor men med: • substitutionsbehandling • kriminalitet • retspsykiatriske foranstaltninger • adfærdsproblemer • boligløshed • brudte relationer

4. Misbrug & Psykisk sygdom • Af patienter som indlægges i psykiatrisk afdeling har 30-60 % misbrugsproblemer • Kilde: Birgit Jessen-Petersens disputats om Dobbelt Diagnoser fra 94

5. Misbrug & Psykisk sygdom • Misbrug hos psykisk syge på et tidspunkt i løbet af livet: • - maniodepressive 60% • - skizofrene 47% • - angstlidelser 36% • - OCD 33% • Kilde: Solomon, Zimberg & Shollar. 93.

6. Psykiatriske diagnoser i KASA • 70 % er skizofrene / skizotypisk / chr stof psykoser • 25 % har personlighedsforstyrrelser • + diverse andre problemer: • Stofpsykoser • ADHD (tidligere DAMP) • PTSD (Post Traumatisk StressSyndrom) • Depression / Angst • Den sidste pt. har formodentlig primært en organisk frontal hjerneskade kompliceret med misbrug

7. Misbrugsprofil hos Brugere • af 25 er de 22 i substitutionsbehandling: • Dvs. Metadon el Subutex mod heroinmisbrug • Af de 22 får 19 Metadon • 3 er ikke i substitutionsbehandling: • 2 hashrygere • 1 hash + amfetamin misbrug

8. Misbrugsprofil hos Brugere • Af hele gruppen er: • 2 uden sidemisbrug i mere end 1 år • 2 uden sidemisbrug i mere end 1 måned • De sidste 21 har jævnt hen misbrug • Der er typisk tale om blandings misbrug • 18-20 har Hepatitis (leverbetændelse) • 2 med HIV infektion

9. Populationen i KASA • Af de 25 indskrevne er: • - 21 mænd • - 5 har behandlingsdomme 1 anbringelse • - 2 måske 3 er i stabile parforhold • - 6 har børn / de 5 uden kontakt • - 8 uden egen bolig • - 5 lejet værelse / truet på bolig • - 17 lever af FP – sager på 5 • - typisk ingen udd eller arbejdserfaring

10. Psykoser • Den mest forekommende psykiske lidelse hos DD patienter er: • Skizofreni • Skizofrenilignende psykoser: • Skizotypisk sindslidelse (lille skizofreni) • Stof psykoser – typisk kroniske

11. Skizofreni • Positive Symptomer: • Hallucinationer ofte hørelses- sjældent syns- hallucinationer • Vrangforestillinger • Adfærdsforstyrrelser • Tankeforstyrrelser • Ambivalens

12. Skizofreni • Negative Symptomer: • Kontaktforstyrrelse • Tilbagetrækning • Passivitet

13. Skizofreni & Misbrug • Misbrug hos Skizofrene • 100 skizofrene som henvender sig i psykiatrisk skadestue undersøges med urinprøve og alkoholmeter: • 54% er positive for stoffer og/eller alkohol

14. Skizofreni & Misbrug • Skizofrene med og uden misbrug • 447 indlagte skizofrene blev undersøgt • Man fandt misbrug hos 42.9% på et tidspunkt i deres liv • 3-måneders prævalens 29% • Eur J Health Econ. 2002 Nov

15. Skizofreni & Misbrug • Skizofrene med misbrug: • - har flere symptomer, særligt mere intense hallucinationer • - er sværere at fastholde i medicinsk behandling • - oftere selvmordsforsøg • Eur J Health Econ. 2002 Nov

16. Stofpsykoser • Mange af de samme symptomer som ved skizofreni • Optræder ret pludseligt hos en ellers ”ret normal person” • - Psykose symptomer under selve rusen • - En psykose som varer ved i dage eller uger • Ved fortsat misbrug - kronisk psykose

17. Sammenhænge • Et primært misbrug som medfører psykiatriske symptomer eller sygdom • En primær psykiatrisk lidelse eller symptom som medfører misbrug (selvmedicinering) • Typisk debuterer både misbrug og psykisk sygdom tidligt • Ofte svært at skelne årsag og virkning

18. Case - Mathias • En ung mand på 25 år • Vokset op uden kontakt med faderen • Tidligt problemer i skolen • Kontakt til ungdoms psykiatrien • Tidligt i puberteten udsat for seksuelle overgreb • Tidligt misbrug af primært hash • I perioder Amfetamin • Prøvet diverse andre stoffer bl.a. Heroin

19. Case - Mathias • Ifølge moderen har han nok været periodevis psykotisk siden 14-15 års alderen • Siden jævn forværring af hans tilstand • Da moderen flytter sammen med en mand opstår alvorlige problemer • Vrangforestillinger om at manden har slået hans venner ihjel • Forsøger sig med politianmeldelse

20. Case - Mathias • Juni 2004 tvangsindlægges han efter at have forsøgt at kvæle moderens mand • Udskrives efter 1 uge • Diagnosen: paranoid skizofreni • Ingen aftale om behandling • September 2004 tvangsindlægges af psykiatrisk udrykningstjeneste • Han udskrives efter 4 uger med hhv til Distr. Psyk. Center som hhv ham til KASA • Diagnosen: hashpsykose

21. Case - Mathias • Skizofreni vs. Stofpsykose • Et spørgsmål som kan give anledning til diskussioner om behandling eller måske snarere om ansvaret for behandlingen • Har psykiatrien ansvaret? • Eller misbrugs behandlingssystemet? • Ingen ønsker rigtigt disse typisk besværlige og vanskeligt behandlelige ptt. • Få behandlingspladser specifikt til DD ptt.

22. Case - Mathias • Møder til forsamtale i KASA – afviser alt • Ikke en gnist af sygdoms indsigt • Møder alligevel dagen efter og kommer dgl • Vanskeligt ved kontakt • De andre ptt er generet af hans højrystede og grænseløse paranoia • Forståelse at sit problem: • Jo mere hash jo bedre! • Ingen behandling!

23. Case - Mathias • Problemer med naboklager • De andre beboere er bange for ham • Truet på sin bolig • Fortæller at han under indlæggelse snød med medicinen • Afviser at starte behandling med anti-psykotisk medicin

24. Misbrug / Sidemisbrug • Hashrygning hos unge psykotikere er tiltaget voldsomt gennem de senere år • Skizofrene unge bliver hængende hvor andre unge udvikler sig – også misbrugsvaner • Psykotikere foretrækker hash og amfetamin - som forstærker deres psykoser

25. Case - Mathias • Tiltagende mere psykotisk og adfærdsforstyrret • Vil dræbe stedfaderen og moderen • Tvangsindlægges fra KASA • Udskrives efter en uge • ”Man skal bare sige at man vil tage medicinen når man kommer hjem” • Krav om at han skal tage medicin hvilket han accepterer

26. Anti-Psykotisk Medicin • Det første stof – Klorpromazin • Kom i 1954 • En revolution i psykiatrien • Den første specifikke behandling • ”Doper psykiaterne ikke bare patienterne?” • En specifik behandling som er effektiv mod hallucinationer og vrangforestillinger • Ved en ordentlig behandling er der få eller ingen bivirkninger.

27. Gamle Vs Nye stoffer • Tablet Zyprexa først 10 senere 20 mg • - et af de nye bivirkningssvage stoffer • Vedstår ikke at tage tabletter i weekend en • Dæmper vrangforestillinger • Dæmper aggressivitet • Mere samlet og social • Klager over øget appetit og vægtøgning

28. Gamle Vs Nye stoffer • Tablet Cisordinol 10 mg • Han oplever ikke de ubehagelige bivirkninger som uro, bevægeforstyrrelser, stivhed • Forsøger åbenlyst at snyde med tbl • Accepterer depot 50 mg en gang om ugen • Jeg vil ikke have medicin / Giv Mig mit skud! • Ambivalens og svingende sygdoms indsigt • Han får det jævnt bedre – mere samlet og relevant

29. Case - Mathias • Effekt af Anti-Psykotisk Behandling • Mindre uforståelig og skræmmende tale • Færre vrangforestillinger • Ingen voldelig adfærd mod stedfaderen • undgået en behandlingsdom + mange indl. • kan forblive i egen bolig • Vis forståelse af hash rygning kan skade • ”Jeg er psykotisk skizofren!” • I det hele taget har han fået det bedre

30. Case - Mathias • Anden Behandling: • Socialt netværk i cafeen • Kontaktperson • Psykologsamtaler • Gruppedeltagelse • Andre aktiviteter • Øvrige Tiltag: • Pension tilkendelse • Kontakt til boligselskabet • Hjemmebesøg • Forældregruppe

31. Case - Mathias • Dagligt misbrug af hash i perioder amfetamin • Ikke injektions misbrug • Ikke substitutionsbehandling • - risiko for forværring af misbrug ved kontakt med andre brugere som har tungere misbrug • Accepterer at få anti-psykotisk medicin selv om han ikke får substitution • Værested, Netværk, Kontaktperson, Mad, Aktiviteter

32. Substitutionsbehandling • Substitution = Erstatning • Erstatning for Heroin • Der er typisk tale om Metadon • Subutex et mindre tungt stof • Fjerner de fysiske abstinenser der er med til at vedligeholde misbruget • Dæmper selve stoftrangen

33. En-strenget Behandling • De fleste der er i anti-psykotisk behandling får også substitution (Metadon) • Anti-psykotisk medicin • Ambivalens ved at tage medicinen • Manglende sygdoms indsigt • Ubehagelige bivirkninger • Modstand mod behandlingen • Substitutionsbehandling • Opfattes typisk som et gode • Kombinationen er med til at sikre behandlingen med Anti-Psykotisk medicin ”Det sure med det søde”

34. Dobbelt Hjælp? • Disse patienter har et dobbelt problem nemlig både: • psykisk sygdom • & misbrug • Får de så dobbelt hjælp?