Epilepsi

1. Epilepsi Epilepsiteamet Neurologkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kristina Malmgren

2. Epilepsi Historik Definitioner, orsaker, förekomst, prognos Anfallsklassifikation, differentialdiagnoser Videodemonstration av anfall Behandling - läkemedel, kirurgi Sociala implikationer (inklusive körkort)

3. Det globala perspektivet 40-50 miljoner människor har epilepsi Av dem har 30 miljoner ingen behandling! Orsaken till det är i första hand stigmatisering

4. Stigma – den onda cirkeln Brist på kunskap om epilepsi hosallmänheten Hemlighållande av epilepsi Långsamma förändringar i samhällelig inställning och acceptans

5. Modern syn på epilepsi ” A convulsion is but a symptom and implies only that there is an occasional, an excessive and a disorderly discharge of nerve tissue on muscles.” A study of convulsions J Hughlings Jackson 1870 Kristina Malmgren

6. EEG - elektroencefalografi Hans Berger 1929 Uber das Elektrenkephalogram Des Menchen Utvecklandet av EEG innebar att hjärnaktivitet som hade samband med epilepsi kunde mätas Kristina Malmgren

7. Epileptiskt anfall Definition Symptom som beror på plötsliga utbrott av okontrollerad aktivitet i nervceller i hjärnbarken – som en ’elektrisk kortslutning’ Kliniska symptom Betingas både av funktionen i det hjärnbarks-område där anfallet startar och av hur mycket anfallet sprids

8. Akutsymtomatiska epileptiska anfall Epileptiska anfall utlösta av akut påfrestning på hjärnan, till exempel: Feber (fr a hos små barn) Abstinens (alkohol, droger) Metaboliska störningar Toxisk påverkan CNS-infektioner Traumatisk hjärnskada i akutskedet Cerebrovaskulära lesioner i akutskedet Risken att någon gång i livet drabbas av ett generaliserat tonisk-kloniskt epilepsianfall är ca 10%

9. Epilepsi DiagnosUpprepade (minst två) spontana epileptiska anfall DiagnostikSjukhistoria och vittnesbeskrivning i första hand Utredning med EEG och neuroradiologi (DT och MRT)

10. Återfallsrisk Första oprovocerat epileptiskt anfall: 43% får ett andra oprovocerat anfall Andra oprovocerat anfall: 65% får ett tredje oprovocerat anfall

11. Bakomliggande orsaker till epilepsi Stroke Okänd Ärftlig Tumör Alkohol Trauma Hjärn-missbildning Kärl-missbildning

12. Orsaker till epilepsi Alla sjukdomar, skador eller missbildningar som engagerar hjärnbarken ger en ökad risk för epilepsi Hos cirka hälften av dem som får epilepsi kan utredning inte påvisa någon orsak

13. Hur många blir anfallsfria? 65-85 % av alla personer med epilepsi uppnår långvarig anfallsfrihet Ca 70% av dem som uppnår anfallsfrihet kan framgångsrikt avsluta behandlingen

14. Incidens Incidens: Antal personer nyinsjuknade med minst 2 ep-anfall inom ett år per 100000 invånare Incidensen åldersrelaterad: <1 år 100-233/100000.,tidig barndom 60/100000, tonår och vuxna 30-40/100000, äldre 100-170/100000. Högre incidens i utvecklingsländer

15. Prevalens Prevalens: Antal personer med aktiv epilepsi vid en bestämd tidpunkt per 1000 invånare. Prevalensen åldersrelaterad: 7 åå 2.3/1000, tonår 4-6/1000, 20-70 åå 6-7/1000,>70 åå 8-12/1000. Högre i vissa utvecklingsländer i tex mellan- och sydamerika samt vissa afrikanska länder.

16. Mortalitet Förhöjd i epilepsipopulationen, SMR 2-3 ggr hög Största överdödligheten första åren I huvudsak relaterat till underliggande orsaker till epilepsin. SMR ännu högre i gruppen med symtomatisk ep. Barn med ep men i övrigt friska har ingen förhöjd SMR.

17. Mortalitet • Epilepsirelaterade dödsorsaker: • Plötslig död (SUDEP) (1-4/1000 patientår hos vuxna) • Status epilepticus • Olycksfall i samband med anfall • Suicid

18. Epilepsiundervisningen Historik Definitioner, orsaker, förekomst, prognos Differentialdiagnostik, anfallsklassifikation, Videodemonstration av anfall Behandling - läkemedel, kirurgi Kvinnor med epilepsi Sociala implikationer (inklusive körkort)

19. Differentialdiagnoser • Metabola • Hypo-eller hyperglykemi • Svår sjukdom med påverkan på lever-eller njurfunktion eller elektrolytbalans • Syncope • Vasovagal, ortostatisk, kardiell • Neurologiska • Fokal cerebral ischemi (TIA, migrän) • Narkolepsi (kataplexi, hypersomni) • Psykiatriska • Panikångestattacker • Somatoforma och dissociativa syndrom med epilepsiliknande anfall

20. Differentialdiagnostik Anamnes, vittnesbeskrivning och klinisk undersökning är viktigast i diagnostiken av medvetanderubbningsattacker

21. Klassifikation av epileptiska anfall Fokala anfall (FA) FA utan medvetandestörning FA anfall med medvetandestörning FA med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall Generaliserade anfall (bilateralt symmetriskt) Absenser Myoklona anfall Kloniska anfall Toniska anfall Tonisk-kloniska anfall Atoniska anfall Okända anfall

22. Fokala anfall Fokala anfall utan medvetande-störning Motoriska symptom t ex fokala kramper, fonationsrubbning Sensoriska symptom: fr a enkla lukt-, smak-, syn-, hörsel och känselfenomen Autonoma symptom: bl a färgskiftning, piloerektion, svettning, pupilldilatation, epigastriska sensationer (epigastric rising) Psykiska symptom: bl a illusionära fenomen, formade hallucinationer, affektiva symptom

23. Anfall med fokal start fort Fokal start med medvetandestörning Föregås av fas utan medvetandepåverkan Med medvetandepåverkan direkt Fokal start med utveckling till bilateralt konvulsivt anfall.

24. Epilepsibehandling Läkemedelsbehandling Ca 65% uppnår anfallsfrihet med läkemedel Kirurgisk behandling Lämplig behandling för en liten andel personer med partiella anfall Övriga behandlingsformer Vagusnervstimulering Ketogen kost

25. Hur bra är läkemedelsbehandling? Tidigare obehandlade personer (n=470) Anfallsfri med 1:a medicinen Anfallsfri med 2:a medicinen Anfallsfri med 3:e ellerflera mediciner Svårbehandlad epilepsi 36% 47% 4% 13% Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000;342:314-319.

26. Epilepsimediciner Första generationen Andra generationen Tredje generationen fenobarbital karbamazepin vigabatrinprimidon valproat lamotriginfenytoin klonazepam gabapentinetosuximid topiramat felbamat levetiracetam pregabalin zonisamid rufinamid lakosamid

27. Behandlingsstrategi vid nydebuterad epilepsi Information om diagnos, prognos och behandlingsalternativ Patient medverkar i behandlingsbeslut Stegvis uttitrering av lägsta effektiva dos Uppmärksamhet på biverkningar!

28. Monoterapi- eller kombinationsbehandling? • Vi eftersträvar alltid monoterapi initialt • Finns få evidens för att antiepileptika verkar synergistiskt • Nackdelar med kombinationsbehandling • Ökad risk för interaktioner • Ökad risk för biverkningar – sek dålig compliance • Teratogenicitet • Långtidstoxicitet

29. Förslag till terapival vid nydebuterad epilepsi hos vuxna Fokala anfall med el utan utveckling till generaliserade anfall Karbamazepin Lamotrigin Oxkarbazepin Levetiracetam Primärgeneraliserade anfall Valproat till män och kvinnor där graviditet ej är aktuell Lamotrigin till kvinnor där graviditet kan bli aktuell Levetiracetam vid myoklona anfall Läkemedelsboken11-12

30. Faktorer som påverkar val av antiepileptika Anfallstyp och epileptiskt syndrom Biverkningsspektrum Övriga sjukdomar Övrig medicinering Ålder Kön (teratogenicitet) Dosering Titreringstakt Pris

31. Karbamazepin • Verkningsmekanism: Stabiliserar neuronala membran pre- och postsynaptiskt. Huvudsakligen genom blockad av Na-kanaler. Även blockad av NMDA-rec som medierad Na och Ca flöde. Kan ev även ha effekt på andra receptorer.

32. Valproat • Verkningsmekanism: Osäkert. Kan ha en effekt med ökad GABA aktivitet på flera nivåer. GABA-inihibition postsynaptiskt. Verkar även via asparatat, glutamat och gammahydroxybutyrat vilka inhiberar exitatorisk transmission

33. Levertiracetam • Verkningsmekanism: Okänd

34. Lamotrigin • Verkningsmekanism: Blockering av spänningskänsliga Na-kanalers konduktans

35. Biverkningar Dosberoende (Typ A) Förväntade, betingas av farmakologisk verkningsmekanism, ofta övergående Idiosynkratiska (Typ B) Ovanliga, ej dosberoende, oförutsägbara, inte orsakade av någon känd farmakologisk mekanism Ex vis hud, blodbild, lever, pancreas Långtidsbiverkningar Teratogena effekter

36. Vanliga dosberoende biverkningar av antiepileptika (Typ A) Yrsel Trötthet Ataxi Dubbelseende Dimsyn Huvudvärk

37. Psykiatriska biverkningar Förekommer för alla AED Vanligast för levetiracetam; 26% får psykiatriska biverkningar jmf med 13% på placebo Depression, irritabilitet, ångest Anamnes på psykiatrisk sjukdom riskfaktor, bör beaktas vid insättning av levetiracetam och psykiatriska biverkningar bör efterfrågas vid åb Cramer et al, Epilepsy and Behaviour, 2003

38. Kvinnor med epilepsi - preventivmedel, graviditet, amning

39. Rådgivning Så långt som möjligt bör graviditet vara planerad hos kvinnor med epilepsi Preventivmedelsrådgivning är därför extra viktig Rådgivningen bör vara hos gynekolog, v b i samråd med behandlande neurolog

40. Bakgrund till behandlings-strategi vid graviditet Okontrollerade tonisk-kloniska anfall mer skadliga för foster och moder än antiepileptika Antiepileptika är indicerade om de behövs för att undvika tonisk-kloniska anfall

41. Optimering av AED-behandling före graviditet Ett år kan behövas för att revidera tidigare behandling och utvärdera ny behandling Revision av behandlingen kan innebära: Seponering av AED vid flerårig anfallsfrihet Optimering av dosering – lägsta effektiva dos Byte från poly- till monoterapi Byte till lämpligare AED

42. Missbildningsrisk 2-3 ggr riskökning för större missbildningar hos kvinnor med AED-behandling Polyterapi medför större risk än monoterapi Hjärtfel, neuralrörsdefekter, läpp-käk-gomspalt, försämrad kognitiv utveckling Dos-effekt relation för valproat mfl

43. Missbildningsfrekvens (%) relaterat till dos % Morrow et al JNNP 2006

44. Folsyra Några studier visar samband mellanlåga folatnivåer och fosterskador 4 mg folat/dagminskar risk för spina bifidavid högriskgraviditeter, men AED patienter exkluderade i dessa studier 5 mg folsyra rimligt vid AED-behandling inför graviditet, men patienten ska informeras om bristfällig evidens

45. Förlossning och amning Kvinnor med epilepsi bör förlösas på specialenhet, men risken för ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall är liten, ca 1-2% AED-behandling är oftast inget hinder för amning

46. Interaktioner viktigt att tänka på! • Levermetabolism • Proteinbindning

47. Enzympåverkan (CYP 450) Enzyminducerande AED Karbamazepin Fenytoin Fenobarbital Oxkarbazepin Topiramat (>200 mg/dag) Ingen enzympåverkan, men interaktioner! Lamotrigin Enzymhämmande AED Valproat Ingen enzympåverkan Gabapentin Lacosamid Levetiracetam Pregabalin

48. Preventivmedelsval • Vid behandling med enzyminducerande AED kan effekten av samtliga hormonella p-medel minskas. • Depo-Provera och Levo-Nova minst problem • Om mini-piller: Cerazette • Hormonell akutprevention kan ha nedsatt effekt

49. Preventivmedelsval fort • Kombinations P-Piller med östrogeninnehåll sänker koncentrationen/effekten av Lamotrigin.

50. Läkemedelskoncentrationer Terapeutiska riktområden, men effekt och biverkningar är det som styr Fenytoin 40-80 µmol/L Karbamazepin 20-40 µmol/L Lamotrigin 12-55 µmol/L Valproat 350-700 µmol/L