Nadciśnienie wtórne w praktyce lekarza rodzinnego

1. Nadciśnienie wtórnew praktyce lekarza rodzinnego

2. Pacjentka z nadciśnieniem wtórnym nerkopochodnym na podłożu dysplazji włóknisto-mięśniowej.

3. Wizyta 1 Pacjentka lat 26 zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu wysokich wartości ciśnienia tętniczego ok. 190/100 mmHg. Wywiad: • Kilka dni wcześniej hospitalizowana z powodu urazu głowy ( z powodu wysokich wartości RR włączono lek z gry ACEI) • Wywiad rodzinny (bez wpływu) Badanie przedmiotowe: • RR rp=rl 180/110 mmHg • Poza tym – bez odchyleń Skierowanie do Szpitala – Oddział Chorób Wewnętrzych

4. Wizyta 2 (po 3 dniach) Pacjentki nie przyjęto do szpitala w dniu skierowania – w IP podano Captopril uzyskując spadek ciśnienia tętniczego; pacjentka konsultowana odesłana do domu. W gabinecie lekarza rodzinnego RR rp=rl 200/110 mmHg. Po telefonicznej konsultacji z kardiologiem pacjentkę skierowano do szpitala, z podejrzeniem nadciśnienia wtórnego prawdopodobnie o etiologii naczyniowo-nerkowej. Skierowanie do Szpitala - Oddział Kardiologii.

5. Nadciśnienie tętnicze wtórne • Nadciśnienie tętnicze pierwotne stanowi ponad 90% wszystkich przypadków nadciśnienia tętniczego. Zanim jednak ustali się takie rozpoznanie, należy wykluczyć potencjalne przyczyny nadciśnienia tętniczego o charakterze wtórnym. • Nadciśnienie tętnicze wtórne < 10% (przyczyna może zostać skorygowana)

6. Wstępne postępowanie • Wykluczyć błąd pomiaru • Badanie podmiotowe • Wykluczyć wpływ leków: • doustne środki antykoncepcyjne, • żeń-szeń, • pochodne amfetaminy, • kokaina • niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory cyklooksygenazy-2, ibuprofen, naproksen, • buspiron, karbamazepina, klozapina, fluoksetyna, lit, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, • metyloprednizolon, prednizon, • leki zmniejszające przekrwienie śluzówek, • tabletki na odchudzanie • Badanie przedmiotowe • Badania dodatkowe

7. Badania dodatkowe (możliwe do wykonania w ramach POZ) • Stężenie glukozy na czczo • Lipidogram • Stężenie potasu we krwi • Stężenie kwasu moczowego we krwi • Stężenie kreatyniny we krwi • Stężenie HGB i hematokryt • Badanie ogólne moczu • EKG

8. Wybrane przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego I Choroby nerek • Choroby miąższowe • Ostre i przewlekle zapalenie kłębuszków nerkowych • Nefropatia cukrzycowa • Uszkodzenie nerek w układowych chorobach tkanki łącznej • Torbielowatość nerek • Wodonercze • Nadciśnienie naczynionerkowe • Nowotwory wydzielające reninę II Choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego • Pheochromocytoma • Hiperaldosteronizm pierwotny • Zespól rakowiaka • Nadczynność lub niedoczynność tarczycy • Akromegalia III Zespół obturacyjnego bezdechu podczas snu IV Koarktacja aorty VI Choroby neurologiczne • Stany zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego • Zespół Guillaina-Barrego

10. Pierwotny hiperaldosteronizm • 1-11% wśród osób z wtórnym nadciśnieniem tętniczym • Gruczolak kory nadnerczy (60%), pierwotny przerost kory nadnerczy (30%) • Przyczyna NT-wzmożone wydzielanie aldosteronu -> zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej: hipokaliemia (30% chorych), hipomagnezemia, alkaloza metaboliczna, upośledzenie tolerancji glukozy • Najczęstsze objawy: • Osłabienie siły mięśniowej • Wielomocz i wzmożone pragnienie • Bóle głowy • Okresowe kurcze • Leczenie: • Gruczolak – zabieg chirurgiczny • Przerost kory nadnerczy – spironolakton początkowo 100-400 mg, później 50 mg/dobę (ew. eplerenon, gdy objawy uboczne)

11. Pheochromocytoma • 0,2-0,4% ogólnej populacji chorych na NT • Najczęstsze objawy: • Napadowy wzrost ciśnienia tętniczego przebiegający ze zblednięciem powłok, zlewnymi potami, kołataniem serca i uczuciem niepokoju • Leczenie: • Operacyjne usuniecie guza • Przed zabiegiem opanowanie napadowych zwyżek ciśnienia poprzez podawanie leków blokujących receptory adrenergiczne , a następnie po ok.. 2-3 tyg. leczenia leki blokujące receptory 

12. Zespół Cushinga • 0,1 % populacji ogólnej • ACTH-zależny zespół Cushinga (ok. 80%) wywołany przez gruczolaka przysadki mózgowej oraz ACTH-niezależny zespół Cushinga (ok. 20%) wywołany przez gruczolaki i raki kory nadnerczy • Przyczyna NT – nadmierne wydzielanie kortyzolu -> nasilenie aktywności układu RAA oraz zwiększenie wrażliwości naczyń na endogenne substancje presyjne • Najczęstsze objawy: • Otyłość • Hirsutyzm • Twarz jak „księżyc w pełni” • Garb tłuszczowy • Chude kończyny • Trądzik • Różowe rozstępy • Zaburzenia miesiączkowania • Leczenie: • Chirurgiczne usunięcie nieprawidłowej masy guza

13. Koarktacja aorty • Najczęstsze objawy: • Brak tętna na kończynach dolnych • Różnica ciśnienia tętniczego mierzona na górnych i dolnych kończynach większa niż 20 mmHg • Wzmożenie II tonu serca • Szmer śródskurczowy i późnoskurczowy , najgłośniejszy w okolicy międzyłopatkowej oraz II i III międzyżebrzu, mogący promieniować do mostka • Leczenie: • Chirurgiczne polegające na wycięciu zmienionego odcinka aorty

14. Obturacyjny bezdech podczas snu • Nawracające epizody zablokowanego przepływu powietrza przez gardło, mimo zachowanej aktywności mięśni wdechowych co w rezultacie prowadzi do zmniejszonego utlenowania krwi • Najczęstsze objawy: • Wzmożona senność w ciągu dnia • Zmniejszona koncentracja • Brak głębokiego i regenerującego snu • Nykturia • Depresja • Leczenie: • Redukcja masy ciała i stosowanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych podczas snu redukuje czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jakim jest nadciśnienie tętnicze.

15. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe • 2% populacji chorych na nadciśnienie tętnicze • Przyczyna: niedokrwienie nerki w wyniku zwężeni światła naczynia -> zwiększenie aktywności układu RAA oraz nadmierne wydzielanie angiotensyny II odpowiedzialnej za skurcz naczyń -> wzrost ciśnienia tętniczego

16. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Przyczyny, dla których wczesne rozpoznanie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego ma istotne znaczenie: • stanowi potencjalnie usuwalną przyczynę nadciśnienia tętniczego • Nieleczone prowadzi do rozwoju niewydolności niedokrwionej nerki • Przyspiesza rozwój zmian narządowych wywołanych nadciśnieniem tętniczym

17. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Przyczyny zwężenia tętnicy nerkowej: • Miażdżyca • zwykle po 50. roku życia • Częściej u mężczyzn • Często obustronne • Zwykle obejmują pień tętnicy nerkowej • Dysplazja włóknisto-mięśniowa • Zwłaszcza przed 30 rż • Przeważnie płeć żeńska • Nadciśnienie o krótkim przebiegu

18. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Objawy sugerujące: • Wywiad • Nagły początek (przed 30 rż), ciężki przebieg, oporność na leczenie • Rozwój niewydolności nerek po podaniu ACEI lub ARB • Postępująca niewydolność nerek o niejasnej etiologii • Nawracające obrzęki płuc • Negatywny wywiad rodzinny w kierunku nadciśnienia tętniczego • Badanie przedmiotowe • Nadciśnienie tętnicze – zwykle umiarkowane lub ciężkie • Szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu • Podstawowe badania biochemiczne • Hipokaliemia • Białkomocz • Zwiększone stężenie kreatyniny

19. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe • Badania obrazowe: • USG – różnica w wielkości obu nerek przekraczająca 1,5 cm (możliwe do wykonania w ramach POZ) • Ocena przepływu w tętnicach za pomocą metody Dopplera – badanie potwierdzające (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki) • Angiografia metodą spiralnej tomografii komputerowej (angio-TK) (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki) • Angiografia metodą rezonansu magnetycznego (angio-MR) (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki) • Arteriografia (możliwe do wykonania w ramach specjalistyki)

20. Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie: • Przezskórna angioplastyka • Wprowadzenie protezy naczyniowej (stentu) • Korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy • Leczenie farmakologiczne • Antagoniści wapnia • ACEI – UWAGA! – przeciwwskazane u chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych • Leki moczopędne – UWAGA! - nasilenie hipokaliemi • Β-blokery

21. Pacjentka • Hospitalizacja: 10.02.2012 – 14.02.2012 w Klinice Kardiologii • Rozpoznanie końcowe: Nadciśnienie tętnicze wtórne nerkopochodne na podłożu dysplazji włoknisto-mięśniowej. Hipercholesterolemia.

22. Badania laboratoryjne • Kreatynina: 0.69 mg/dl; 0,85 mg/dl • AHCV: (-) • HBS: (-) • Glukoza: 87 mg/dl, 105 mg/dl, 95 mg/dl, 104 mg/dl • Jonogram: Na-137,0; 136,0 mmol/l; K-3,2; 3,3 mmol/l; Cl-97,1; 96,8 mmol/l • Lipidogram: Cholesterol całkowity-246 mg/dl; HDL-59 mg/dl; LDL-161 mg/dl; TG-129 mg/dl • Morfologia: WBC-11,95; 9,37 10^3/µl; RBC-5,62; 5,17 10^6/µl; HGB-16,3; 15,0 g/dl; PLT-309; 292 10^3/µl

23. EKG • Normogram. RZM o częstości 75/min. Zespół QS w odprowadzeniu V1. Ujemne załamki T w odprowadzeniu III, aVF, V4. Cechy przerostu lewej komory.

24. Badania Radiologiczne • RTG klatki piersiowej – Pola płucne bez zagęszczeń miąższowych. Cień środkowy w granicach normy. • Aortonefrografia – Badanie z wkłucia do prawej tętnicy udowej. Wykazano podwójne unaczynienie nerki lewej z przewężeniami górnej tętnicy o charakterze zmian dysplazji włóknisto-mięśniowej. Pacjentka zakwalifikowana do angioplastyki wewnątrznaczyniowej

25. Przy użyciu cewnika balonowego 4x20mm wykonano angioplastykę pnia LRA w miejscu zwężenia uzyskując jej trwałe poszerzenie. Przebieg zabiegu bez powikłań

26. Zalecenia • Opieka w Poradni Rejonowej • Kontrola w Poradni Nadciśnienia Tętniczego • Dieta z ograniczeniem spożycia tłuszczów zwierzęcych • Systematyczne przyjmowanie leków: • Adipine 10 mg 1-0-0 • Valsacor 160 mg 1-0-0 • Areplex 75 mg -0-0-1 przez 1 miesiąc • Acard 75 mg 1-0-0 przez 1 miesiąc • Kalipoz prolongatum 2-2-2

27. Pacjentka pod opieka Poradni Nadciśnienia Tętniczego • RR w samokontroli ~ 130/80 mmHg • Leki: • Adipine 10 mg 1-0-0 • Valsacor 160 mg 1-0-0

28. Dziękuję za uwagę.