410 likes | 724 Views
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 2 Eylül 2014 Salı Ar. Gör. Dr. Ömer Karaca. YENİDOĞAN OLGU SUNUMU DR.ÖMER KARACA. Bebek ABAYLI.
E N D
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 2 Eylül 2014 Salı Ar. Gör. Dr. Ömer Karaca
YENİDOĞAN OLGU SUNUMU DR.ÖMER KARACA
Bebek ABAYLI • G2P2Y2 30 yaşındaki anneden 38 GH, NSVY ile 2950 gr olarak doğan erkek bebek. • Postnatal 32. gününde son 3 gündür olan kusma şikayetiyle tarafımıza başvurdu. • Kusmaları annesini emdikten hemen sonra bol miktarda ve taze süt şeklindeymiş. • Günde 5-6 kez kusması oluyormuş • Dışkılaması günde 4-5 kez, sarı sulu renkteymiş.
Prenatal öykü:Özellik yok • Natal öykü: • 38 GH lık olarak NSVY ile 2950 gr olarak doğan bebek, doğumdan hemen sonra annesine verilmiş. • Postnatal öykü : • D vitamini kullanıyor.
Soygeçmiş: • Anne: 30yaşında, ev hanımı, sağ sağlıklı • Baba: 40 yaşında, esnaf, sağ- sağlıklı • Anne ve baba arasında akrabalık yok • 1. çocuk: 10 yaşında, sağ-sağlıklı • Anne kan grubu : A Rh + • Bebek kan grubu : A Rh + • Ailede genetik geçişli hastalık öyküsü yok.
Fizik muayene • Ateş: 36.5 °C • Nabız: 130/dk • SS: 58/dk • TA: 76/35 (52)mm/Hg • SPO2 : % 95-98 (oda havasında) • Kilo:3600 gr • Doğumdan sonra aldığı kilo: 650 g/22 gün • 3 gün önce kusma başlamadan önce tartıldığında 3850 g bulunmuş
Fizik Muayene • Genel durum:iyi • Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş-Boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Ön fontanel 2x1cm, normal bombelikte. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. • KBB: Bilateral kulaklar haricen doğal görünümde ve doğal yerleşimde.Burun pasajları açık,orofarenks ve tonsiller doğal ve nemli. • Gözler: doğal.
Fizik Muayene • SS: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzunluğu, retraksiyon ve inleme yok. • KVS: S1(+), S2(+) doğal S3 yok . üfürüm mevcut değil, AFN +/+ • GİS: Batın rahat,defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok. • GÜS: Haricen erkek anomali yok. • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonus doğal.Deformite yok.
Özet: • 32 günlük erkek bebek • Son 3 gündür beslendikten hemen sonra safrasız olarak emdiği sütü kusma • Kilo alımı genel olarak iyi • Ancak son 3 günde kusmalarla birlikte kilo kaybı mevcut
Kusmanın Özellikleri • Fışkırır tarzda veya fışkırır tarzda olmayan • Safralı, kanlı, kanlı ve safralı olmayan • Mide kaynaklı: Saydam veya sarı, yiyecek artıkları • Koyu yeşil-safralı: Duodenum ampulla vateri distalinde obstrüksiyon • Kanlı kusma: Gastrit, peptik ülser, Mallory-Weiss yırtığı Kahve telvesi: Mide asidiyle karşılaşmış eski kanama Taze kan: Daha proksimalden ya da masif kanama
WBC: 6810 /mm³ ANS: 1650/mm³ HGB: 11,1 g/dl PLT: 340,000 /mm³ MCV: 94,3 fl CRP: 0,02 mg/dl FM: normal İdrar Sedimenti:Temiz TİT: Ph:7,5 Dansite:1006 Kan:- Lökosit:- Nitrit:Neg Keton:Neg Ürobilinojen:Neg Ayırıcı Tanı : Sistemik Enfeksiyon
Ayırıcı Tanı : KAH Glukoz: 99 mg/dl Üre : 13 mg/dl Kreatinin: 0,37 mg/dl AST: 18 U/L ALT: 8 U/L Na: 136 mEq/L K: 4.6 mEq/L D.Ca: 10,8 mg/dl Mg: 2,2 mg/dl Cl: 101 mEq/L • Ürik Asit: 2,1 mg/dl • Albumin: 3,6 g/dl
Kan gazı: pH: 7.48 Pco2: 38 mmHg HCO3: 28 mmol/L Laktat: 3 mmol/L Metabolik alkaloz
Anatomik Obstrüksiyon • Hipertrofik Pilor Stenozu • Gastrik Pilor Atreisi • Antral web • Gastrik duplikasyon • Konjenital mide çıkış obstrüksiyonu
ABDOMİNAL USG (02.07.2014) • Mide çıkışında yaklaşık 2 cm.lik segmentte çift duvar kalınlığı 14 mm olarak ölçüldü.Tek duvar kas kalınlığı yaklaşık 5,5 mm. boyutlu hipertrofik pilor ile uyumlu görüntü.
Tanı: • Hipertrofik Pilor Stenozu
İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu • Gastrik obstrüksiyonun en önemli işareti safrasız kusmadır. • Safrasız kusmanın en sık nedeni ise hipertrofik pilor stenozudur. • Benzer semptomlar pilorik atrezi, gastrik duplikasyon, antral web ve gastrik volvulus gibi diğer mide malformasyonlarında da görülebilir. • Ayırıcı tanıda GER, peptik ülser, adrenogenital sendrom ve metabolik hastalıklar düşünülmelidir.
İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu - Hipertrofik pilor stenozu ABD’de 1-3/1000 infantta görülmektedir. Bu oran Asya’da çok daha düşüktür. Özellikle ilk çocuklara bakıldığında erkeklerde görülme sıklığı kızların 4 katıdır. - Ailede hipertrofik pilor stenozu hikayesi sıklığı artırır - O ve B kan grubu olan çocuklarda görülme sıklığı fazladır.
İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu • ETİYOLOJİ: • Birçok etken belirtilmekle beraber tam nedeni belli değildir. • Genellikle doğumdan sonra ortaya çıkar • Eozinofilik gastroenterit, apert send, zellweger send, trizomi 18, smith-lemli-opitz send., cornelia de lange send. ile birliktelik gösterebilir.
ETİYOLOJİ: • İnfantlarda eritromisin kullanımıyla da ilişkili olduğu düşünülmektedir. • Kanda prostoglandin yüksekliği ve hipergastrinemi ile birlikte olabilir.
ETİYOLOJİ: • nNOS geninin sentezinde kullanılan nöronal nitrik oksit sentazın sentezlenmesini sağlayan pilorik nitrik oksit sentaz düzeyleri düşük bulunmuştur. • Düşük nitrik oksitin pilorik stenozun patolojisinde rol oynadığı düşünülmeye başlanmıştır.
KLİNİK BULGULAR: • Safrasız kusma başlıca semptomdur. • Yemekten hemen sonra progressif fışkırır tarzda kusma görülür. • Kusma genellikle 3. haftada başlar ve giderek artar. • Ancak 1. haftadan 5. aya kadar da başlayabilir.
KLİNİK BULGULAR: • Kusmadan sonra çocuk açtır. • Kusmanın devam etmesiyle hidrojen, sıvı ve klor kaybına bağlı hipokloremik metabolik alkaloz görülür. • Potasyum seviyesi genellikle etkilenmez. • Uzun süre müdahale edilmezse malnütrisyon ve ciddi dehidratasyona gidebilir.
KLİNİK BULGULAR: • Uzamış sarılık • Yaklaşık %5’inde düşük glukuronil transferaz seviyesine bağlı indirek hiperbilirübinemi görülür ve obstrüksiyonun ortadan kalkmasıyla düzelir. • Enterohepatik siklusun artışı da uzamış sarılığa katkıda bulunur
Tanı: • Tanıda tipik olarak pilorik kitlenin palpe edilmesi kullanılır. • Kitle sert, hareketli ve 2 cm boyutlarında, zeytin şeklinde, midenin solunda, umblikusun üstünde ve hafif sağında palpe edilir.
Tanı: • Beslenmeden sonra inspeksiyonla gastrik peristaltizm görülebilir. • “Zeytin” en iyi hasta kustuktan sonra abdominal kasların gevşemesi anında palpe edilir. • Tanıda %60-80 iyi bir fizik muayene ile konulabilir. • Başlangıçta zeytin palpe edilemeyebilir. • Bizim olgumuzda özellikle muayene edilmesine rağmen kitle palpe edilmedi
Tanı: • Ultrason vakaların büyük çoğunluğunda tanıyı onaylamada kullanılır. • Ayrıca şüphe edilen ve kitle palpe edilemeyen yenidoğanlarda erken tanıda çok değerlidir. • Sensitivitesi %95 civarındadır. • Pilor kalınlığı>4mm veya pilor uzunluğu>14mm olması tanıyı koydurur. • Baryumlu grafilerlede tanı koyulabilir.
Ayırıcı Tanı: • Hiatal hernili veya hernisiz GER pilorik stenoz ile karışabilir ve radyolojik çalışma ile ayırımı yapılabilir. • Adrenal yetmezlik ile ise asidozu olmaması, Na ve K düzeylerinin normal olması ile ayrılır.
Ayırıcı Tanı: • Metabolik hastalıklarda alkaloz veya asidozla giden rekürren kusma ile birlikte koma ve nöbet görülebilir. • Gastroenteritlerde kusma ile birlikte diarede görülür. • Çok nadirende olsa pilor stenozunda da diare görülebilir.
Tedavi: • Eğer metabolik alkalozla birlikte ağır dehidratasyon varsa sıvı tedavisi ile HCO3<30 düzeyine getirilmeli ve dehidratasyon durumu düzeltilmelidir. • Nazogastrik sonda takılmalıdır. • Cerrahi tedavi için alkalozun ve sıvı kaybının düzeltilmesi zaruridir.
Tedavi: • Kesin tedavi cerrahidir. • Klasik Ramstedt protokolü ile piloromyotomi yapılarak kür sağlanır. • Post-op 24-36 saat sonra oral beslenme açılır.
Klinik İzlem • Hasta USG sonucunun çıkmasının ardından hipertrofik pilor stenozu tanısıyla çocuk cerrahi ile konsülte edilerek çocuk cerrahi servisine yatırıldı. • Oral alımı kesildi. • NG ile açık drenaja alındı.
Çocuk cerrahi hastayı postnatal 34. gününde acil olarak opere etti ve postop 2 gün izlemden sonra poliklinik kontrolü önerisiyle taburcu edildi. • Şu an 2 aylık olan hastanın genel durumu iyi, kusma yok, kilo alımı iyi.