MİKS ARTERİYEL VE VENÖZ ÜLSERLERDE KLİNİK YAKLAŞIM VE TEDAVİ

1. MİKS ARTERİYEL VE VENÖZ ÜLSERLERDE KLİNİK YAKLAŞIM VE TEDAVİ Dr. H.Zafer İŞCAN Ankara Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Miks venöz ve arteryel ülser, yaşlı ve komorbiditesi yüksek hasta grubunda sık görülen ve etkin tedavi için kesin etiyolojik tanı gerektiren morbid bir durum

3. BACAK ÜLSERİ TİPLERİ

4. İNSİDANS • Bacak ülserleri Avrupa da erişkin populasyonda %1-5, • Hasta başı 30 000 $ yıllık maliyet

5. ÜLSERLİ HASTAYA YAKLAŞIM • Ülserin değerlendirilmesi • Lokalizasyon, büyüklük • Ülser çevresi deri, enfeksiyon • Arteriyel değerlendirme • Nabızların palpasyonu, • ABI • Venöz Değerlendirme • Venöz Doppler, • Fotopletismografi

6. ÜLSERin İNCELENMESİ • PAH ve KVY birlikteliğinde; • Genelde multipl, büyük, derin, minimalgranulasyon dokulu enfekte görünüm arzeder

7. KVY KLİNİĞİ • Variköz venler, • Staz dermatiti, • Ödem, • Hiperpigmentasyon, • Lipodermatoskleroz, • Atrofi blanche

8. PAH KLİNİĞİ • Kronik distrofik değişimler, • Tırnaklarda bozulma, gastrokinemius kas erimesi, • Kılların dökülmesi, • Parmaklarda ülser

9. TANI • Hikaye ve Fizik muayene • Ateroskleroz risk faktörleri, kladikasyo, gece ağrıları, ülserlerin farklı yerleşimleri incelenmeli • VTE hikayesi – Ülser iyileşmesinde önemli faktör

10. TANISAL MODALİTELER • Dupleks US (anatomi, yetmezlik, Tromboz, reflu) • Ankle/Brakial İndeks • Ayak parmağı /Brakial indeks • Arteryel dopler • DSA, BTA, MRA, BTV, MRV

11. BACAK ÜLSERİ (AV) ABİ, DOPLER, DUPLEKS US Miks AV Ülser Miks AV Ülser (ABI = 0.5-0.8) (ABI < 0.5) Modifiye kompresyon Cerrahi revaskularizasyon Damar cerrahisi KLİNİK ÇALIŞMALAR

12. ABI > 0.85 Grup I Standart 4lü bandaj, elevasyon, ev egzersizi (E-E) • ABI 0.85-0.5 Grup II Modifiye bandaj (E-E) • ABI <0.5 Grup III Ciddi PAH (MB,E-E) • İstirahat ağrısı, ülserin büyümesi, ülser ağrı artışı, ABI kritikleşmesi açısından yakın takip edilmiş

13. Full Bandaj %50 streç • Modifiye Bandaj %25 streç • Oxford Talley Basınç Monitor sistemi ile 40 mmHg dan 30 mmHgya bilek seviyesinde basınç ayarlanmış

15. ORTA DERECE MİKS ÜLSER • 9una arteriyografi, 5i revaskularizasyon adayı ve cerrahi sonrası ülserlerde düzelme olmuş, • Başarısız 12 hasta ABI 0.73, • Başarılı 21 hasta ABI 0.71

17. CİDDİ DERECE MİKS ÜLSER • 3 bacak iyileşmemiş, • 2 Derin venöz reflu varmış, • 1 bypas grefti tıkalı, diğer ikisi açık, • Cerrahi sonrası iyileşme var ancak ülserler 18 ayda geçmemiş

18. 36 hafta kompresyon ile yara iyileşme hızları • Venöz; %70 • Venöz ve orta PAH; %64 • Venöz ve ciddi PAH; %23

19. Ülser Tedavisi • Egzersiz, yaşam tarzı, kilo kaybı • Topikal tedavi • Medikal tedavi • Debridman • Hücresel tedavi • V.A.C. • Kompresyon tedavisi • IPC • HBOT • Damar cerrahisi ve endovaskuler girişimler –Obstrüksiyon düzeltici tedaviler –Reflü engelleyen tedaviler -Mesh greftleme

20. TOPİKAL TEDAVİ • Amaç; • Enfeksiyonun engellenmesi • Otolitik debridman, • Granülasyon dokusunun uyarılması

21. TOPİKAL TEDAVİ • Lokal antibiyotikler ve antiseptikler • Debridman ajanları • Okluziv sargılar (Modern pansumanlar) • Deri yerine geçen materyaller

22. En ideal yıkama - %0.9 NaCl

23. DEBRİDMAN • Cansız dokuların uzaklaştırılması, • Bakteri miktar azaltılması, • Kontraksiyon ve epitelizasyon uyarılması

24. MEDİKAL TEDAVİ • Venoaktifler, antiagregan, silastazol • Ödemin giderilmesi, • Semptomların azaltılması,

25. VENÖZ ÜLSERDE HÜCRESEL TEDAVİ • Sentetik • Biyolojik • Kesin endikasyonları belirsiz, • Venöz ve arteryel komponent düzelmedikçe yeterli mi..

26. SENTETİK - BİYOLOJİK GEÇİCİ DERİ • APLIGRAF(Graftskin): Kültüre heterojen insan ön kol derisi ve sığır kollajen tip-1’den üretilen dermis benzeri matrix. Kültüre keratinosit ve fibroblastlar.. Kalıcı uygulama • OASIS: Porcine ince barsak submukozası • INTEGRA: Hücresiz matrix ve silikon.Sığır kollajeni, köpekbalığı kartilajı(collagen/chondroitin-6 sulphatematrix) • DERMAGRAFT: Poliglaktin mesh üzerinde non-immunojenik neonatal fibroblastlar • ORCEL: Sığır kollajen matrix içinde tabakalandırılmış fibroblastlar

27. KOMPRESYON TEDAVİSİ • Haftalık uygulanan standart 4 katkompresyon bandajları ile venöz etiyolojili ülserlerde başarılı iyileşme (ABI>0.8)

28. Mosti G et al. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012 55:122-8 • Kompresyon, venöz hemodinamikleri düzeltip, ödemi azaltır ancak arteryel perfüzyonu bozabilir • Literatürde bu konudaki 33 çalışmanın 23ünde ortak kanı ABI<0.8 ise veya revaskularizasyon yapıldıysa kompresyonun azaltılması ya da yapılmaması yönünde

29. Mosti G et al. J Vasc Surg 2012 • “Azaltılmış”, “Modifiye edilmiş”, “Gözlem altında modifiyeli” kompresyon isimleri altında ABI 0.5-0.8 arası miks arteriovenöz bacak ülserlerinde uygulanır • ABI yerine, • ayak bilek basıncı >60mmHg, • ayak parmak basıncı>30mmHg

30. Mosti G et al. J Vasc Surg 2012 • Azalmış venöz pompa fonksiyonu için 31-40 mmHg bilek basıncıyla inelastik bandaj arteryel perfuzyonu bozmaz ve venöz hemodinamide dramatik düzelme sağlar

31. Mosti G et al. J Vasc Surg 2012 • İnelastik bandajlar yapısal özellikleri nedeniyle azalan venöz pompa fonksiyonunu geliştirir, venöz pompa EFsini arttırırlar, bir şekilde intermitan pnomotik kompresyon yaparlar

32. KOMPRESYON TEDAVİSİ • Alternatif olarak 3 kat bandaj ile %50 gerginlikle tedavi de verilmektedir (bilekte 17-23-30 mmHg basınç) • İyileşme süresi uzayabilir

33. IPC • İPC nun arteryel kan akımını artırdığı yönünde artan kanıtlar olup, bu yarar kliniğe de yansımakta • Mekanizmaları arasında; • Ödemin ve venöz hemodinaminin düzelmesi • Arteriovenöz basınç gradient artışı • Myojenik mekanizmalar • Endotelyal hücrelerden vazoaktif madde salınımı

34. HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ • ‘Hipoksi teorisi’ temeline dayanır fakat mekanizması bütünü ile kanıtlanmamış, • Katkıda bulunur fakat iyileşme için tek başına gerekli ve yeterli değil

35. ARTERYEL REVASKULARİZASYON • Açık cerrahi • Endovaskuler

37. Miks AV ülserlerde hastalar daha yaşlı olup cerrahi girişimde belirgin risk taşır (erken hastane mortalitesi %6.5) • Revaskularizasyon hastalarında ülserler iyileşmese de klinik şikayetlerde azalma var

38. Grup2 de 17 hasta %8.8 Grup3 de 15 hasta %48 %87-68-53 ülser 36 haftada iyileşmesi

40. KRONİK VENÖZ YETMEZLİKCERRAHİ TEDAVİ • Rekonstruksiyon, transpozisyon • Yetmezlikli venlere girişim • Cerrahi stripping • Endovaskuler RF, laser, skleroterapi • SEPS

41. AMPUTASYON • Bu hasta grubunda arteryel ve venöz girişimler en önemli tedavi seçenekleri • Ağrı, enfeksiyon ve yaradan korunmada primer amputasyon yenilgi değil tedavi seçeneği olarak bilinmelidir

42. TEŞEKKÜRLER..

43. MİKS ARTERİYEL VE VENÖZ ÜLSERLER

44. PANSUMAN • Dış etmenlere karşı koruma, ısı yalıtımı, • Sekonder enfeksiyon riskini azaltma, • Eksuda abzorpsiyonu ve toksin maddeleri uzaklaştırma, • Hipoalerjik ve ağrı azaltıcı, • Ergonomik, ekonomik

46. Treiman et al Factors influencing ulcer healing in patients with arterial and venous insufficiency J Vasc Surg 2001 • Kombine hastalığı olan 59 hasta gruplanmış; • %58 iyileşme, %31 başarısız, %12 amputasyon • Ülser iyileşmesine etkiyen faktörler; • DVT varlığı • Arteryel revaskularizasyon açıklığı • Revaskularizasyon sonrası ülser iyileşme süresi 7.9 ay

47. HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ • HBOT, kronik infekte veya hipoksik alanlarda oksijen basıncını arttırarak, oksijen difüzyonunu artırır • Kök hücre mobilizasyonunu artırır, • Growth faktör ve rsplerini up-regüle eder, • Nötrofil adezyonunu inhibe eder