AKUT APANDİSİT

1. AKUT APANDİSİT Doç.Dr.Tamer AKÇA

2. Anatomi • Kök; • çekumda üç tenyanın birleştiği yerde ve sabit • Uç; • pelvik, • subçekal, • retroçekal, • preileal, • Retroileal, • sağ parakolik • Superior mezenterik arter • İleokolik arter • Apandiküler arter • Venleri arterlere eşlik ederek portal sisteme dökülür

3. If the appendix is not easily accessible or retrocecal, the next maneuver is to identify the cecum and gently lift it into the wound by hooking a finger under a taenea

4. Akut Apendisit

5. En sık karşılaşılan acil cerrahi patoloji • Basit bir cerrahi girişimle tam şifa • Perforasyon ve peritonit geliştiğinde fatal • Tüm hekimlerin akut apandisit konusunda ayrıntılı bilgi sahibi olmaları şart

6. Birçok karın içi akut patolojiyi taklit edebilir • Her akut karın sendromlu hastanın ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulmalı • Bir klinikte akut apendisit tanısıyla ameliyet edilen tüm hastalarda gerçekten akut apendisit saptanıyor olması, o klinikte birkaç apendisit olgusunun gözden kaçtığı anlamına gelebilir • Apendektomilerin %10-15’inde apendiks normal

7. The appendiceal artery is the terminal branch of the iliocolic and runs beneath the terminal ileum in the veil of appendiceal mesentery. Note the antemesenteric crest of fat (crista galli/cocks comb) on the terminal ileum which helps identify TI in the small appendectomy incision.

8. Appendicitis is most commonly initiated by swelling of the submucosal lymphoid tissue which blocks the appendiceal lumen. Rarely is a fecolith found. The successive compression of lymphatics, veins and finally arteries combined with overgrowth of luminal bacteria is the normal sequence of events.

9. The early inflammatory changes progress to suppuration and gangrene. In the normal individual, inflammatory products on the surface of the appendix cause adjacent omentum, mesentery and loops of bowel to adhere to the appendix and wall it off. These adherent structures constitute the mass that is sometimes felt. If perforation occurs, it may form an abscess if the walling off process is complete.

10. If free perforation occurs, peritoneal soilage raises the risk of later intra-abdominal abscess formation.

11. Etyopatogenez • Lümen tıkanması • fekalit, • lenfoid dokunun hipertrofisi, • meyve çekirdekleri, • barsak parazitleri • mukoza salgısı devam eder • lümende basınç artışı • apendiksin distansiyonu • sempatik sinir lifleri üzerinden iletilen visseral ağrı • venöz dönüş bozulur, • enflamasyon ve kısır döngü

12. Venöz dönüşün bozulması  ödemi  doku içindeki basıncı artışı  venöz dönüş daha fazla bozulur • Normal flora bakterileri de staz ile çoğalır (B.Fragilis ve E.Coli) • Arteryel dolaşım bozulur • Enflamasyon serozaya kadar ulaşır • Paryetal periton irritasyonu • Sağ alt kadranda net olarak yerini tespit edebildiği bir bölgeye lokalize olan, şiddetli bir ağrı • Ağrıya ileride lokal kas gerginliği de eşlik edebilir • Arteryel dolaşım bozulması + bakteriyel proliferasyon  duvarda yer yer infarkt alanları • Perforasyon

13. Semptomlar Ağrı • Göbek çevresinde, • Yeri tam olarak tanımlanamayan künt visseral ağrı • Sürekli ve zaman zaman intestinal kolik şeklinde • 4-8 saat içerisinde somatik tip ağrı • Farklı lokalizasyonlarda • Klasik olarak sağ alt kadranda

14. İştahsızlık • Hemen her zaman vardır • Yokluğunda apendisit tanısını reddettirir

15. Bulantı ve Kusma • Başlangıçdaki visseral ağrı döneminde • Sempatik aktivasyona bağlı olarak %75 görülür • Birkaç defadan fazla olmaz

16. Kabızlık - İshal • Bir kısım hastada • Defekasyon yapabilse rahatlayacağı hissi • Özellikle çocuklarda ishal

17. Semptomların Sırası • İştahsızlık, sonra ağrı ve peşinden bulantı-kusma • Ağrı başlamadan önceki bulantı ve kusma, mutlaka ayırıcı tanıda başka patoloji • Apendiksin değişik lokalizasyonları; • Pelvise uzanan apandiks; idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma, belirgin karın bulgusu yok • Retroçekal  bel ağrısı

18. Bulgular • Ciddi bir perforasyon ve peritonit yoksa • hastanın genel durumu iyi, • subfebril ateş (< 10C) • Aksiller ve rektal ateş farkının 10C’u geçmesi • Minimal bir taşikardi

19. Palpasyonla Ağrı • Sağ alt kadran • Mc Burney noktası • Apendiksin lokalizasyonuna göre

20. Rebound Hassasiyet • Tarif • Paryetal periton irritasyonu • Spesifik değil

21. Defans • Tarif • Başlangıçta istemli • Kas rijiditesi • Yaygın defans

22. Kitle • Sağ alt kadranda kitle • Plastron • omentum • ince barsaklar • Kolon serozal yüzeyi • Plastrone apendisit

23. Rovsing Belirtisi • Tarif • Paryetal peritonun irritasyonu

24. Hiperestezi • T10-12 arası • Erken bulgu • Spesifik değil

25. Rektal Muayene • Her hastada uygulanmalı • Sağda pelvik periton (Douglas) hassasiyeti • Özelikle pelvik yerleşimli bir apandiks varlığında tanıda çok değerli ipuçları

26. Psoas Belirtisi • Tarif • Ağrı; iliopsoas kası çevresinde enflamasyon

27. Obturator Belirtisi • Tarif • Ağrı;obturator internus kası çevresinde bir enflamasyon

28. Renoir The Laundress 1880 (40 Kb); Art Institute of Chicago

29. Laboratuvar Lökosit • 10.000-18.000 /mm3 • PMNL hakimiyeti • Yaşlı ve immünsüprese hastalar • >18.000 / mm3 ise; perforasyon ve apse veya başka bir tanı

30. İdrar Bulguları • Birkaç lökosit ve eritrosit • Üreter ya da mesane çevresindeki enflamasyon • Bol lökosit ya da eritrosit varsa; renal patoloji

31. Ayakta Direkt Batın Grafisi (ADBG) • Sağ alt kadranda kalsifikasyon (fekalit) • Çekumda hava-sıvı seviyesi ya da gaz stopajı • Yaygın peritonit; ince barsak seviyeleri • Çok nadir periton içi serbest hava • ADBG; akut karın sendromunun değerlendirilmesinde rutin olarak uygulanır

32. Akciğer Grafisi • Tüm akut karın sendromu olgularında çekilmeli • Bazal pnömoni • Ameliyat hazırlığı • Akut apandisit için direkt tanı değeri yok

33. Ultrasonografi • En güvenilir • Transvajinal ultrasonografi; başka bir pelvik patoloji

34. Bilgisayarlı Tomografi • Normalde gerekmez • Apse varlığında; apsenin drenajı öncesi görüntülenmesi veya strateji belirlenmesi için • Ayırıcı tanı için

35. Laparoskopi • Hem tanı hem de tedavi olanağı • Özellikle kadınlarda pelvik patolojilerin apandisitten ayırımının yapılabilmesinde son derece etkili

36. Akut mezenterik lenfadenit Akut gastroenterit Meckel divertikülü İnvajinasyon Crohn hastalığı Peptik ülser perforasyonu Kolonik divertikülit Üriner sorunlar Erkek hastada genital patolojiler Jinekolojik patolojiler Primer peritonit Henoch-Schönlein purpurası Yersiniya enfeksiyonu Ayırıcı Tanı • Aslında akut karın sendromunun ayırıcı tanısını içerir • Akut karın sendromunda hekimi ilgilendiren asıl soru, tanının ne olduğu değil, hastanın acil bir cerrahi girişime ihtiyaç duyup duymadığıdır • Kesin tanı bu girişimde konur ve patolojiye yönelik cerrahi işlem uygulanır

37. TEDAVİ

39. Çok az hastalıkta tedavi seçimi konusunda akut apandisitte olduğu kadar rahat olunur • Çünkü tedavi apendektomi • Apendektomi hemen uygulanmalı • Apendektomi klasik olarak açık yöntemle yapılabilir • Laparoskopik apendektomi • Ayırıcı tanı amacıyla laparoskopi yapılıp da akut apendisit saptandığında, aynı seansta laparoskopik apendektomi

40. Perfore Olmamış Akut Apandisit • Tedavi apendektomi • Açık ya da laparoskopik • Mortalite ve morbiditesi pratik olarak yok

41. Perfore Apandisit ve Lokalize Peritonit • Tedavi nonperfore akut apandisit gibi • Antibiyotik tedavisinin özellikle çocuklarda ve yaşlılarda sürdürülmesi gerekebilir

42. Perfore Apendisit Ve Yaygın (Jeneralize) Peritonit • Tedavi yine apendektomi ile • Karın içi yıkanır, apse kavitesi varsa drenaj • Geniş spektrumlu ve uzun süreli antibiyoterapi

43. Plastrone Apendisit • Enflamasyon sınırlanır • Gecikmiş ise yoğun antibiyotik ve destek tedavisi • Apseler perkütan yolla BT veya US ile drene edilir • Akut dönem atlatılabilirse 6-8 hafta sonra elektif koşullarda apendektomi • Tecrübeli cerrahi ekipler için plastrone apandisite acil apandektomi yapılması da uygun bir yöntemdir