Embolie pulmonaire: quelles stratégies diagnostiques ?

1. Embolie pulmonaire: quelles stratégies diagnostiques ? DESC réanimation médicale Nice 2004 Pierre LE CAM

2. Score clinique • Les tests habituels ne peuvent ni confirmer ni écarter la possibilité d’une EP, mais ils peuvent aider à prendre la décision de pousser plus loin les explorations. • Basse probabilité clinique: prévalence EP = 10% • Probabilité clinique intermédiaire= 30% • Haute probabilité clinique= 70%

3. Wells. Clin Chest Med, 2003 Wells. Thromb Haemosth 2000 Wells. Ann Intern Med 1998

4. Hyers, Am J Respir Crit Care Med 1999

5. D. Dimères (1) • Par méthode ELISA (Vidas), MDA: ambulatoire, probabilité clinique faible (Simpli RED) ou intermédiaire excellente sensibilité, faible spécificité, VPN très élevée. Bounameau. Lancet 1991 Brown. Ann Emerg Med 2002 • Sensibilité =97%, VPN =99,6% Dunn. JACC 2002 • LATEX intérêt: VPN de 94 à 100% Quinn Am J Crit Care Med 1999

6. D. Dimères (2) • Ratio D. Dimères / Fibrinogène, si > 1000 est en faveur d’une EP Kucher J Thromb Haemosth 2003 • D. Dimères normaux et espace mort normal: élimine EP Rodger. Chest 2001 Kline. JAMA 2001 • D. dimères normaux et pO2 > 80 mmHg: élimine EP Eggermayer. Thorax 1998

7. Gaz du sang • Pas d’utilité pour le diagnostic d’EP Rodger Am J Crit Care Med 2000 Stein Chest 1996

8. ECG • Pas d’utilité dans l’exploration d’une EP. Manque de spécificité. (intérêt pronostic ?)

9. RP • Pas d’utilité dans l’exploration d’une EP. Trop faible sensibilité et spécificité. Utile au diagnostic différentiel  score clinique. • Pas d’intérêt pronostic Elliott Chest 2000

10. Scintigraphie pulmonaire de perfusion (ventilation)(1) • Détermine 4 états : normale, basse probabilité, probabilité intermédiaire, haute probabilité. • Apporte le diagnostic si: • normale permet d’écarter le diagnostic (VPN = 95% ). PISA-PED Chest 1995 • Haute probabilité permet la mise en route du traitement (VPP = 81%). PISA-PED Chest 1995 • Indéterminée dans 60 à 73% des cas. PIOPED JAMA 1990

11. Scintigraphie pulmonaire de perfusion (ventilation)(2) • Avantages: • Cliché P/V normal écarte la présence d’une EP • La dose de rayonnement est faible • Pas de substances de contraste à base d’Iode • Inconvénients: • La majorité des clichés n’ont pas de valeur diagnostique • Les clichés ne permettent pas de diagnostiquer une autre maladie • Coût très élevé • Non disponible tout le temps • Pas d’image directe et corrélation inter observateur pauvre (malgré nouveaux critères)

12. Échographie thoracique • Reissig. Chest 2001 • 69 patients suspects d’EP • Sensibilité = 80% • Spécificité pour détecter lésions pulmonaires = 92% • VPP = 95% • VPN = 72% 2 lésions rondes parenchymateuses, hypoéchogènes à base pleurale. Et vues sur le scanner.

13. Meaney N Engl J Med 1997 AngioRM (+gado) comparée à angiographie 30 patients suspects d’EP 3 « reviewers » Sensibilité de 100, 87, 75% Spécificité de 95, 100, 95% Gupta Radiology 1999 36 patients Sensibilité de 85% Spécificité de 85% VPN de 92% VPP de 92% 6 emboles non vus (sous-segmentaires) AngioRM (1)

14. AngioRM (2) • Haage Am J Respir Crit Care Med 2002 • Étude animale • EP expérimentale • Compare TDM spiralé, angioRM, angioRM temps réel

16. Avantages allergie Iode Pas d’irradiation Très bonne visualisation possible Inconvénients: Temps Coût Disponibilité Discordance inter observateur AngioRM (3)

17. Angiographie pulmonaire • Toujours « Gold Standard » • Morbidité de 3,5 à 6% • Mortalité de 0,2 à 0,5% • Variation de la concordance inter observateur: 98% pour EP lobaire, 90% pour segmentaire, 66% pour sous segmentaire .PIOPED. JAMA 1990 • Baile Am J Respir Crit Care Med 2000 sur étude animale autopsique: sensibilité = 87%, valeur prédictive positive = 88%. • Disponibilité ?

18. Échographie cardiaque (transthoracique) • Études parfois contradictoires • Miniati Am J Med 2001, étude prospective, écho normale ou échec pour identifier 50% des EP prouvées à l’angioG • Non recommandé comme examen de dépistage pour le diagnostic d’EP. Goldhaber Ann Intern Med 2002 « Statement » Am J Respir Crit Care Med 1999 • Meilleur signe: ratio volume télé diastolique VD/VG.Mansencal Am J Cardiol 2003 • Utilité dans EP avec retentissement hémodynamique ? • Intérêt pronostic ?

19. Échographie cardiaque (transthoracique)

20. Échographie cardiaque (trans-œsophagienne) • Permet de visualiser directement les thrombi • Pour EP aiguë avec retentissement hémodynamique. Sensibilité = 76%, Spécificité = 100%. Pruszyck Heart 2001 • ETO vs TDM spiralé (mais EP aiguës et chroniques) Pruszyck Chest 1997

21. Scanner spiralé (1) • Il existe trois types de clichés de TDM hélicoïdale : 1. Absence d’EP et établissement d’un autre diagnostic diagnostic. Des investigations plus poussées visant à déceler une thromboembolie veineuse submassive cliniquement ne sont plus nécessaires chez ces patients. 2. Une EP patente est décelée dans une artère pulmonaire segmentaire ou une artère plus grosse. 3. Les clichés de TDM hélicoïdale qui sont inadéquats sur le plan technique et ceux qui révèlent une « EP sous-segmentaire » sont tous considérés comme des clichés n’ayant aucune valeur diagnostique. Il est alors nécessaire d’effectuer des tests additionnels dans ce cas. • La TDM hélicoïdale est en voie de remplacer rapidement la scintigraphie pulmonaire. Stein Am J Cardiol 2004. Trowbridge Am J Med 2004

22. Scanner spiralé (2) • Sensibilité TDM spiralé > Scintigraphie Mayo Radiology 1997 • Permet d’exclure le diagnostic d’EP avec sécurité.Goodman Radiology 2000… • Moins précis pour patients de réa. Velmahos J trauma 2004

23. Schoepf Circulation 2004

24. State of the art. Am J Respir Crit Care Med 1999

25. Scanner spiralé (3) • Diagnostic des EP sous-segmentaires: scanner spiralé multibarrettes = angiographie. Baile Am J Respir Crit Care Med 2000 (animale) Schoepf Radiology 2002 • Intérêt du scanner spiralé multibarrettes : temps, précision

28. Scanner spiralé (4) avantages : 1. Possibilité de visualiser directement les emboles 2. Précision élevée en présence d’emboles de grande taille (segmentaires ou plus étendues) 3. En l’absence d’une EP, possibilité de poser un diagnostic différentiel désavantages : 1. Les images lacunaires des petits vaisseaux n’ont pas de valeur diagnostique. 2. Il faut avoir recours à un produit de contraste (problèmes en cas d’insuffisance rénale ou d’antécédents d’allergie). 3. Des résultats normaux ne permettent pas d’écarter le diagnostic d’EP de petite taille. 4. Le patient est exposé à un taux de rayonnement important ( 500 radiographies pulmonaires).

29. Schoepf Circulation 2004

30. Études coût-efficacité Perrier Am J Respir Crit Care Med 2003 • Stratégie associant D Dimères, Doppler, scanner spiralé, quelque soit la probabilité clinique est la meilleur au niveau coût efficacité Paterson Chest 2001 • 3 stratégies a peu près équivalentes: • Scinti  doppler  scanner spiralé • Scinti doppler  angiographie • Scanner spiralé  doppler (coût + élevé mais survie espérée )

31. Perrier Am J Respir Crit Care Med 2003

32. Cas particuliers • Insuffisance rénale • Allergie • Grossesse • BPCO: même capacité diagnostique que population normale avec évaluation clinique, D Dimères et TDM spiralé ou angioG • EP grave Ieneke Am J Respir Crit Care Med 2000

33. Cas particuliers • EP grave • échographie cardiaqueGoldhaber N Engl J Med 1998 Riedel Heart 2001 - (ETT ou ETO) pour rechercher dysfonction VD (dilatation, hypokinésie, ratio volumétrique). Éliminer diagnostics différentiels. Détermination de critères de thrombolyse ? • Intérêt des biomarqueurs (pronostic avec troponine et BNP)?

34. Quelle stratégie diagnostique ? • Étude PIOPED en 1990. • Guidelines ATS Am J respir Crit Care Med 1999 • Guidelines BTSThorax 2003 • Dernièrement 4 études: • Musset Lancet 2002 • Van Strijen Ann Intern Med 2003 groupe  « ANTELOPE » • Fedullo N Engl J Med 2003 • Perrier Am J Med 2004

35. State of the art. Am J Respir Crit Care Med 1999

36. Thorax 2003

37. Thorax 2003

38. Musset Lancet 2002 • Prospective, multicentrique (France), 1041 p • Combinaison: proba clinique, scanner spiralé, doppler VMI. • But: estimer la sécurité de l’arrêt des anticoagulants chez proba basse et intermédiaire et scanner spiralé et doppler négatifs. évaluée par la fréquence des évènements thromboemboliques dans les 3 mois.

40. Musset Lancet 2002 • Résultats convainquants pour ambulatoires: 0,8% d’épisode TE • + élevés chez patients hospitalisés • Pour « haute proba » avec doppler et scanner <0, faux- = 5,3% besoin de tests additionnels • Nécessité de coupler TDM spiralé au doppler

41. Van Strijen Ann Intern Med 2003 • Prospective, multicentrique, 510 patients • Si scanner spiralé normal ou non concluant (pas d’autre diagnostic) doppler VMI • Pas de décoagulation si TDM normal ou autre diagnostic • Évènements thromboemboliques (TDM normal) = 0,4%. Autre diagnostic = 1,5% • Conclusion: scanner spiralé utilisé comme 1er test diagnostique avec sécurité. Peu de valeur additionnelle du doppler

42. Van Strijen Ann Intern Med 2003

43. Perrier Am J Med 2004 • Étude prospective, multicentrique, 965 p • Proba clinique, D Dimères, doppler VMI, scanner spiralé • EP éliminée si doppler et TDM <0 et probabilité clinique basse ou intermédiaire. • Suivi à 3 mois: événements thromboemboliques = 1%

44. Figure. Flow chart summarizing the diagnostic process in the study. Several patients who were categorized as not having pulmonary embolism by the study criteria were anticoagulated during follow-up for reasons other than venous thromboembolism. The number of patients who were not anticoagulated at any time during follow-up is indicated in the Figure under the caption “no Rx.” Those numbers were used to calculate the 3-month thromboembolic risk. Ranges in square brackets indicate 95% confidence intervals. CT computed tomography; DVTdeep vein thrombosis; ELISAenzyme-linked immunosorbent assay; PE pulmonary embolism; Rx treatment. Perrier Am J Med 2004

45. Fedullo N Engl J Med 2003 Figure 1. Diagnostic Approach to a Patient with a High Clinical Probability of Embolism, Using Helical CT Scanning or Ventilation–Perfusion Scanning as the Initial Diagnostic Study.

46. Fedullo N Engl J Med 2003 Figure 3. Diagnostic Approach to a Patient with a Low Clinical Probability of Embolism, Using Helical CT Scanning or Ventilation–Perfusion Scanning as the Initial Diagnostic Study.

47. Fedullo N Engl J Med 2003 Figure 4. Diagnostic Approach to a Patient with an Intermediate Clinical Probability of Embolism, Using Helical CT Scanning or Ventilation–Perfusion Scanning as the Initial Diagnostic Study.

48. Goldhaber Lancet 2004

49. Conclusion • Nombreux guidelines. Fedullo +++ NEJM 2003 Goldhaber Lancet 2004 • Nouvelle place du scanner spiralé = examen n°1 • Intérêt du scanner multibarrettes • Importance de l’évaluation clinique • Écho cœur et hémodynamique instable • Avenir: angioRM ? Étude PIOPED 2 ?