DIARRÉIA AGUDA PERSISTENTE

1. DIARRÉIA AGUDA PERSISTENTE Fábio Silva de Azevedo Fernanda Maria Fonseca de Sousa

2. Conceitos • Diarréiaaguda: eliminaçãosúbita de fezes de conteúdolíquido, acima do habitual, associada, emgeral, a um aumento do número de evacuações. Dura até 14 dias. • Etiologiaprincipalmenteinfecciosa. • Diarréiaagudapersistente: episódio de inícioagudo, de etiologiapresumivelmenteinfecciosa, com duração superior a 14 dias, até 30 dias. • Diarréiacrônica: duraçãoacima de 30 dias.

3. Epidemiologia • Importanteproblema de saúdepúblicanospaísesemdesenvolvimento; • Importantecausa de morbimortalidadeinfantil no mundo; • 3~20% das diarréiasagudas, emcriançasmenores de 5 anos, tornam-se persistentes; • Principal causa de óbito: infecçãosistêmica.

4. Fatores de risco • Baixaidade (<6 meses); • Baixo peso aonascer; • Desnutriçãoprévia; • Internaçõesanteriorespordiarréia; • Desmameprecoce; • Uso de antibióticos (manuseioinadequadonafaseaguda); • Baixaescolaridade dos pais; • Deficiênciasimunológicas.

5. Etiologia • Escherichia coli • Enteropatogênica (ECEP) • Enterotoxigênica (ECET) • Enteroinvasiva (ECEI) • Enteroemorrágica (ECEH) • Enteroagregativa (ECEA) • Enteroaderentedifusa (ECED) Figuraesquemática de Escherichia coli

6. Etiologia • Shiguella sp. • Salmonella sp. • Klebsiella sp. • Giardialamblia • Cryptosporidium sp. • Rotavírus Microscopiaeletrônica de Shiguellasp.

7. Fisiopatologia MECANISMO OSMÓTICO

8. Fisiopatologia

9. Fisiopatologia MECANISMO SECRETOR

10. Fisiopatologia • Lesãoda mucosa intestinal • Alteração das microvilosidades • Redução das enzimas do bordoemescova • Causa de intolerânciassecundárias • Supercrescimentobacteriano • Criançadesnutrida • Saneamentobásicoprecário • Interferência no mecanismo de absorção de gorduras

11. Quadroclínico • DIARRÉIA OSMÓTICA • Fezesexplosivas • Produção de gases • Distensão abdominal • Cólicasabdominais • Eritemaperianal • DIARRÉIA SECRETORA • Fezes com muco • Fezes com sangue • Pequenos volumes • Maiorfrequência de evacuações PODE HAVER SUPERPOSIÇÃO DE MECANISMOS!

12. Quadroclínico • Repercussãosobre o estadonutricional (variável); • Formas graves: • Distúrbioshidroeletrolíticos; • Agravamento do estadonutricional; • Maiorsuscetibilidadeàsinfecções e à septicemia.

13. Diagnóstico • Investigaçãoimportanteem: • Lacentes; • Desnutridos graves; • Imunocomprometidos; • Criançashospitalizadas. • Avaliaçãoclínica: • Anamnese; • Examefísico.

14. Diagnóstico • Exameparasitológico de fezes (EPF) • pH fecal • Presença de leucócitosnasfezes • Colprocultura • Sorotipagens das cepasisoladas e detecção de vírus (ELISA) • Detecção de susbtânciasredutoras • Teste de tolerância oral (curvaglicêmica) • Teste do hidrogênioexpirado • Biópsia

15. Diagnóstico • EPF • Baixasensibilidade • 3 amostras • Presença de leucócitosnasfezes • Sugereinfecção • Se for positivo, solicitarcoprocultura • Coprocultura • Maiorsensibilidadenosprimeirosdiasdainfecção • Maiornúmero de amostrasaumenta a sensibilidade do teste • Controle de cura

16. Diagnóstico • Teste do hidrogênioexpirado • Intolerânciasalimentares • Supercrescimentobacteriano • Construção de gráfico com medidas: jejum, 15, 30, 60, 90 e 120 minutos Caminho do hidrogênioatravés do corpo; produção, absorção e excreção

17. Teste do hidrogênioexpirado Teste do hidrogênioexpirado normal: até 10ppm de H2 expirado.

18. Teste do hidrogênioexpirado Testeanormal: elevaçãoacima de 20ppm de H2 após 60 min; intolerânciaoumáabsorção.

19. Teste do hidrogênioexpirado Testeanormal: elevaçãoacima de 20ppm de H2 antes dos 60 min; presença de doispicos de H2; supercrescimentobacterianodelgado. Associar com sintomatologia.

20. Teste do hidrogênioexpirado Testeanormal: elevaçãoacima de 20ppm de H2 antes dos 60 min; ausência de doispicos de H2; supercrescimentobacterianodelgado. Sugerehipotoniadavávulaíleo-cecal.

21. Diagnóstico • Hemograma • Eletroforese de proteínas • Eletrólitos • Creatinina • Uréia • Colesterol

22. Diagnósticodiferencial • Alergia à proteína do leite de vaca (APLV); • Intolerânciaaosaçúcares: • Principal: intolerância à lactose; • Doençacelíaca; • Síndrome do intestinoirritável;

23. Tratamento

24. Classificação do estadonutricional do estado de hidrataçãosegundooscritérios do MinistériodaSaúde e da OMS

25. Hidratação • Plano A: • Tratamentodomiciliar • Prevençãodadesidratação • Oferta de líquidoabundante • Oferta de líquidoapóscadaepisódio de diarréia • Orientação dos pais • Manutenção do leitematerno

26. Hidratação • Plano B: • Reidratação oral • Correçãodadesidratação • SRO: 50~100mL/kg; de 4~6 horas • Manutenção do leitematerno • Nãodevem ser oferecidosalimentos • Pode-se utilizarsondanasogástricaouhidrataçãovenosa

27. Hidratação • Plano C: • Criançagravementedesidratada • Reidrataçãoporsondanasogástricaouvenosa • Fase de reparação: correçãodadesidratação • Fase de manutenção: metabolismo basal • Fase de reposição: perdasanormais

28. Hidratação

29. Suporte • Reposição de eletrólitos; • Na+ • K+ • Correção de distúrbioácido-básico; • Suportenutricional: • Dietaprotéico-energética • 110kcal/kg/dia

30. Tratamentomedicamentoso • Antidiarréicos: • Contestados • Diminuem o número de evacuações, semmelhoraverdadeira de quadrosinfecciosos • Probióticos: • Lactobacillus GG • Saccharomycesboulardii • Eficáciacomprovadaemtrabalhos de metanálise

31. Tratamentomedicamentoso • Antibioticoterapia: • Emgeral, nãotêmaçãobenéfica • Podeprovocardesequilíbrioda flora normal • Casosespecíficos • Lactentes • Desnutridos graves • Clara evidência de septicemia • Drogasqueadsorvemtoxinas: • Smectite • Racecadotril • Eficáciaaindanãocomprovada

32. Referências • Behrman RE; Kliegman, R; Jenson,HB. Nelson Tratado de Pediatria. ed 17. Elsevier. 2005. • Gusmão RHP, et al. Diarréiaaguda e diarréiapersistente.Gastroenterologiapediátrica – Manual de condutas. Sociedadebrasileira de pediatria. 2009. • Miszputen, SJ. Guia de Gastroenterologia.ed 2. Barueri, SP. Manole. 2007. • OMS. The treatment of diarrhea – a manual for physicians and other senior health workers. ed 4. Genebra. World Health Organization. 2005. • Guarino A, et al. Evidence-based guidelines for the management of acute gastrienteritis in children in Europe expert working group. J PediatrGastroenterolNutr. v.46, 2008. • Eisenmann A. & cols. Journal of Breath Research v.2, 2008.

33. OBRIGADO!