Traumatisme pelviens

1. Traumatisme pelviens

2. GENERALITES • Traumatismes fréquents, graves, violents et générés à haute énergie: • Polytraumatisme: AVP, chute de grande hauteur • Pronostic vital en jeu : état de choc hémorragique, principale cause d’hématome rétropéritonéal (HRP) • Gravité et fréquence des complications : vasculaires, urinaire, nerveuse, viscérale, osseuse

3. GENERALITES • Stratégie de PEC pluridisciplinaire chez un patient réanimé et stabilisé Place du MAR primordiale: • ttt des défaillances multiviscérales • hiérarchisation des examens complémentaires • Problème de stratégie thérapeutique • Mortalité 8 à 20 % trauma fermés 15 à 50 % trauma ouverts

4. GENERALITESfréquence des lésions associées aux traumatismes du bassin,d’après la série de la SOFCOT 1996 (675 cas)

5. MECANISMES LESIONNELS • Compression antéro-postérieure : ouverture de l’anneau pelvien, open book • Choc frontal entre deux véhicules • Impaction symphyse pubienne/réservoir moto • Compression latérale : fermeture de l’anneau • Choc latéraux • Impaction latérale et au max « roll over lésion » • Piétons, deux roues, écrasement par des roues d’un camion • Cisaillement : instabilité horizontale et verticale • Chute d’un lieu élevé, réception talons/fesses • Blessé éjecté avec décélération rapide

6. CLASSIFICATION ANATOMIQUEde Young et Burgess

7. MECANISMES LESIONNELS • Compression antéropostérieure: APC I Ouverture de l’anneau pelvien

9. MECANISMES LESIONNELS • Compression antéropostérieure : APC II Disjonction pubienne ou fracture du cadre obturateur en AV Persistance d’un moyen d’union postérieur

10. MECANISMES LESIONNELS • L’open book est une fracture verticale, souvent bilatérale, en général symétrique des branches ilio et ischiopubiennes

11. MECANISMES LESIONNELS • Compression antéropostérieure : APC III Désunion complète, instabilité rotatoire totale sans déplacement vertical Rupture du ligament sacro-iliaque en AR

12. MECANISMES LESIONNELS • Compression latérale: LC I Fermeture de l’anneau pelvien : en av rupture du cadre obturateur ou simple impaction sacrée homolatérale

13. MECANISMES LESIONNELS • Compression latérale: LC II fracture de l’aile iliaque ou disjonct° sacro-iliaque ou fracture d’un aileron sacré

14. MECANISMES LESIONNELS • Compression latérale: LC III Impact important : lésions controlatérales associées « roll over » mechanism

15. MECANISMES LESIONNELS • Lésions par cisaillement vertical l’anneau pelvien se rompt en av/en arr l’hémibassin détaché est ascensionné Impact inféro-supérieur

25. Vascularisation du bassin Lésions vasculaires • Lésions artérielles • Gros vaisseaux :rares mais graves, embrochage par un fragment osseux de l’artère iliaque primitive, iliaque interne (hypogastrique) ou fémorale • Petites artères issues de l’artère hypogastrique et de ses branches:lacération mais plus souvent arrachement ou rupture d’une structure anatomiquement fixée: artère fessière, artère honteuse interne

26. Vascularisation du bassin • Lésions veineuses • Les plus fréquentes • Plexus veineux abondants, arrachés par le déplacement d’un hémibassin • Non visualisées sur l’artériographie • Stoppées par la constitution de l’HRP : effet de tamponnement • saignement = cause principale de mortalité à la phase initiale • important si mécanisme antéro-postérieur ou cisaillement • Corrélé au caractère instable (déplacement >0,5 cm = facteur pronostic++)

27. Prise en charge pré-hospitalière • Diagnostic difficile • Tout polytraumatisé inconscient, surtout si instabilité HDM • Détresse HDM = facteur pronostic majeur • Concept de réanimation différée • Risque de l’expansion volémique excessive avant hémostase • Objectif du remplissage par HEA = PAS à 90 mmHg • SAUF si • Sujet âgé • Polytrauma avec lésions cérébrales suspectées ou thoraco-abdo associées OBJECTIF PAS = 120 mmHg

28. Prise en charge pré-hospitalière • Lutte contre l’hypothermie ++++ • Support inotrope par catécholamines (nor adrénaline) • Utilisation du pantalon anti-choc • Double intérêt hémodynamique et hémostatique • Impose intubation et ventilation mécanique • CI si trauma thoracique • Risque d’ischémie des MI puis de syndrome de loge • Retrait au bloc ou en salle d’artériographie

29. Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique • Traumatisme bénin et/ou isolé : Hémodynamique stable • Traumatisme violent : Hémodynamique instable

30. Prise ne charge initiale : stratégie diagnostique TRAUMATISME ISOLE, HDM STABLE • Bilan clinique • Palpation contours ceinture pelvienne, mobilité anormale antéro-postérieure ou latérale, disjonction symphyse pubienne • Contusions, ecchymoses des flancs, du périnée ou des OGE (apparition retardée +++) • Pouls périphériques • Rétention urinaire, globe vésical, hématurie • Toucher pelviens systématiques • Déficit neurologique : atteinte sciatique et plexus lombo-sacré

31. PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Bilan radiologique • Bassin de face • + thorax, rachis, échographie abdo → recherche des lésions associées + intra-abdominales • TDM bassin = 2ème intention « urgence différée » Indication ttt de fixation différée du bassin Sauf si TDM crâne, TDM abdo-pelvien ( C+) • Importance et localisation des HRP • Recherche lésions parenchymateuses associées intrapéritonéales (foie, rate) et rétro (rein)

32. PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE TRAUMATISME VIOLENT, HDM INSTABLE • Bilan clinique • Patient polytraumatisé, état de choc hémorragique • Bilan complet des complications grevant le pronostic vital • Bilan paraclinique • Biologique: NFS plq Coag, Groupe sg Rh RAI, Ionogramme sg, enzymes musculaires, GDS • Radiologique: RP, Bassin face, Echographie abdo, Rx Rachis →localisation de l’hémorragie • Puis bilan TDM du polytrauma : crâne, thorax abdomen

33. PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Traitements symptomatiques • I/V/S • Voies d’abord veineuses périphériques de bon calibre • Drainage thoracique d’un pneumothorax et/ou hémothorax + antibioprophylaxie, VAT, lutte contre hypothermie

34. PRISE EN CHARGE INITIALE: STRATEGIE DIAGNOSTIQUE • Traitement de l’etat de choc hémorragique • Remplissage massif agressif • Recours rapide aux produits sanguins homologues • Fréquence des troubles majeurs de la coagulation (fibrinolyse ou CIVD) • Bilans répétés, correction scrupuleuse +++ • Recours possible aux amines pressives

35. Traumatisme du bassin et instabilité hémodynamique

36. Hématomes rétro péritoneaux • Principale complication vitale des traumatismes du bassin • 11 à 17 % des fractures du bassin • 30 à 50 % de mortalité • Saignement IIaire aux plaies veineuses du pelvis et aux foyers de fractures de l’anneau pelvien • 20 % plaies artérielles (branches collatérales de l’hypogastrique) • Importance de la fonction tampon du pelvis • Pelvis instable →perte de l’effet tampon →saignement

37. HEMATOMES RETROPERITONEAUX EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES • Echographie abdominale • Élimine un saignement d’origine intrapéritonéal (rate ++) →seule indication de laparotomie première • Diagnostic d’HRP plus aléatoire • Diffusion de l’HRP en intrapéritonéal par contiguité

38. HEMATOMES RETROPERITONEAUX EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES • Tdm abdomino-pelvien c+ • Diagnostic fiable, précoce de l’HRP • Abondance de l’HRP, atteintes rénales éventuelles • Visualisation d’un saignement actif = extravasation du produit contraste • Associé au bilan TDM crâne, thorax du polytraumatisé • Non indispensable en phase initiale si bassin très instable

40. Hématomes rétro péritoneaux • Arteriographie pevienne • Diagnostic et thérapeutique • Bilan lésionnel : extravasation de produit de contraste = flaque, sténose, fistule A-V • Technique de radiologie vasculaire interventionnelle • Plateau médico-technique 24h/24h • Collaboration multi-disciplinaire

41. Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin • Pantalon anti-choc • Préhospitalier • Retrait au bloc ou en salle d’artériographie, transfusion massive possible • stabilise les fractures (réduction du saignement des foyers) • tamponnement direct des vaisseaux lésés (↘ volume espace retropéritonéal) • CI si trauma thoracique

42. Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin • Arteriographie – embolisation des arteres pelviennes : • Outil fondamental dans la PEC des HRP traumatiques • Moyen sûr efficace d’arrêter un saignement pelvien • Efficace sur saignement artériel et veineux • Taux d’efficacité proche de 95 % • Fréquence de l’atteinte de l’artère hypogastrique (branche glutéale sup = artère fessière)

43. Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin • Arteriographie – embolisation des artères pelviennes Technique: • Methode seldinger, abord fémoral controlatéral par désilet • Repérage des lésions artérielles hémorragiques • Embolisation la plus sélective possible par particules de matériel résorbable • Embolisation plus proximale si saignement diffus ou instabilité HDM => acte rapide =l’occlusion ↘ la P° de perfusion avec préservation de la collatéralité

44. Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin • Artériographie – embolisation des artères pelviennes Avantages • Bilan des lésions hémorragiques ou susceptibles de saigner secondairement • Hémostase sans ouverture du péritoine ou du rétropéritoine • Complications rares • Nécrose vésicale, utérine, neuropathie ischémique • Dissection de l’artère cathéterisée • Hématome, infection locale • Apport iodé

45. Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin • Artériographie – embolisation des artères pelviennes • Restauration de l’HDM et arrêt des transfusions pendant la procédure MAIS Désilet en place pdt 24 à 48h (spasme artériel initial) MAIS PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE 24h/24 COLLABORATION MULTIDISCIPLINAIRE

46. Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin • Arteriographie – embolisation des arteres pelviennes Causes d’échecs • Territoire artériels non cathéterisable • Saignement diffus d’origine veineuse • Trouble de l’hémostase irréversibles +++ Pas de données prospectives affirmant une réduction de la mortalité des traumatismes du bassin sévère par embolisation Mais une PEC rapide dans les 1ères heures permet une diminution des besoins transfusionnels

49. Stratégie thérapeutique des traumatismes graves du bassin • Fixateur externe • Si fracture déplacée du bassin • En urgence, contribue à l’hémostase du bassin • Stabilisation des foyers de fractures • Réduction du saignement osseux • Réduction du volume rétropéritonéal Restauration de l’effet tampon par fermeture de l’anneau pelvien • Geste prioritaire si importante instabilité pelvienne • A plus de 6h, avantage pour l’analgésie, le nursing, les soins