Traumatismes abdomino-pelviens durant la grossesse

1. Traumatismes abdomino-pelviens durant la grossesse Pr. Ludovic CRAVELLO Département de Gynécologie-Obstétrique Hôpital de La Conception CHU - Marseille

2. Traumatismes abdominaux et grossesse • Nature des traumatismes • Chute directe sur l’abdomen ou autres chutes « indirectes », coups et blessures volontaires, traumatismes lors d’accidents de la voie publique (automobile, piétons ++), accidents domestiques ou accidents du travail • Phénomènes d’accélération - décélération (ceinture de sécurité) • Traumatismes pénétrants directs lors de plaies par balle ou par arme blanche (+ objets divers)

3. Eléments de décision • Importance du traumatisme • Pronostic maternel engagé ± indication chirurgicale urgente • Ou état maternel au contraire peu inquiétant • Le terme de la grossesse • Différence entre le 1er trimestre de la grossesse (utérus = organe pelvien, ± protégé par le bassin osseux) • Et le 2ème - 3ème trimestre (utérus = organe abdominal refoulant les viscères) • Conditionne la viabilité fœtale (… dès 25 SA) et donc le pronostic fœtal en cas de naissance « non différable »

4. Rappel anatomique : les viscères abdominaux

5. L’utérus non gravide et le 1er trimestre de la grossesse

6. L’utérus au 2ème trimestre de la grossesse

7. L’utérus gravide à terme

8. Epidémiologie • Les traumatismes utérins non perforants • Accidents de la voie publique • Statistiques françaises : Ouest-Parisien • Femmes enceintes impliquées dans les accidents : 0,76% à 1,38% (1970-89) • Etat de New York : 6,9% de femmes enceintes impliquées • Mortalité maternelle et grossesse • Les causes médicales diminuent et la part liée aux accidents de la route (et aux traumatismes en général) a tendance à augmenter • 12 à 34% dans des études de différents états américains • Diminution de la fréquence des accidents graves avec la généralisation du port de la ceinture de sécurité ++

9. Epidémiologie • Les traumatismes utérins perforants • Sont très rares (a priori…) • 8 cas en 25 ans en Louisiane, 9 cas en 5 ans au Viet-Nam (1971, situation de guerre) • Moins de 100 cas dans la littérature depuis 1975 (mais sous-estimation probable ++ ) • Par plaies par balle et par arme blanche • Chang J. Am J Public Health 2005 • Mortalité par homicide pendant la grossesse et le post-partum aux Etats-Unis 1991-99 • 617 cas (1,7 pour 100 000 naissances vivantes), par arme à feu dans 56,6%

10. Epidémiologie • Les conséquences pour le fœtus • Weiss HB. JAMA 2001 • Registre des morts fœtales / USA (95-97) : 15 000 cas • 240 morts fœtales rapportées à un traumatisme maternel (3,7 pour 100 000 naissances vivantes) • Nature des traumatismes : • Accidents de la route : 82%, armes à feu : 6%, chutes : 3% • Mort maternelle associée dans 11% des cas

11. Epidémiologie • L’âge gestationnel au moment du traumatisme • Connolly AM. Am J Perinatol 1997 • 476 dossiers (Caroline du Nord : 1987-93) • Accidents de la route, 54,6% ; coups et blessures, 22,3% ; chutes, 21,8% ; autres, 1,3% • Age gestationnel au moment du traumatisme : 25,9 SA, et à l’accouchement : 37,9 SA • Coups et blessures avant 18 SA • Chutes entre 20 et 30 SA • Accidents de la route : homogène pendant toute la grossesse • 14 morts fœtales / 476 cas

12. Traumatismes abdominaux fermés

13. Traumatismes en début de grossesse • Jusqu’à 12-14 SA : risques viscéraux abdominaux classiques = bilan habituel (clin., bio., radio.) • Conduite à tenir vis-à-vis de la grossesse • Grossesse connue : ne doit pas retarder la réalisation des examens d’imagerie indispensables au diagnostic • Parfois grossesse méconnue : y penser et en faire le diagnostic • S’assurer du caractère évolutif de la grossesse = échographie obstétricale initiale confirmant la vitalité fœtale (service de radiologie suffisant)

14. Traumatismes en début de grossesse • Avortement post-traumatique pur : estimé < 1% sur 250 000 cas (?, grossesses déjà arrêtées ?) • Conduite à tenir si traumatisme bénin • Surveillance / contrôle de la vitalité fœtale à distance / prévention de l’allo-immunisation rhésus chez les patientes Rh- / s’assurer du suivi obstétrical ultérieur • Si suspicion de lésion viscérale • Traitement chirurgical habituel, ± tocolyse post-opératoire par b-mimétiques (efficacité à ce terme ?)

15. Traumatismes sur grossesse avancée • Les organes intra-abdominaux sont ± protégés par l’utérus, qui reçoit préférentiellement le choc • Les autres organes peuvent être atteints dans le cadre de polytraumatismes graves (traumatisme crânien, fractures osseuses ± bassin, atteinte polyviscérale) • Conséquences du traumatisme : à étudier pour l’utérus et pour le fœtus

16. Les lésions utérines • La rupture utérine • Par éclatement (traumatisme violent sur utérus sain) • Siège sur la face antérieure ou le fond utérin • Complète ou incomplète • Si complète, symptomatologie grave : mort fœtale quasi constante, pronostic maternel engagé par choc hémorragique • Par désunion d’une cicatrice utérine (césarienne) • Traumatisme parfois peu inquiétant, tableau bâtard, meilleur pronostic fœtal (rupture sous-péritonéale avec respect des membranes)

17. Les lésions utérines • Le décollement placentaire • Au point d’impact, par traction sur le cordon, ou par compression de la veine cave inférieure avec hyperpression locale • Par phénomène d’hyperpression - décélération (la paroi utérine élastique s’aplatit, le placenta inextensible se décolle) • Parfois peu symptomatique, mais conséquences fœtales graves • Le risque global a été estimé à 5,9% par Pearlman et al., il ne semble pas directement lié à la gravité des blessures maternelles et apparaît très faible avant 20 SA

18. Les conséquences fœtales • Les lésions fœtales • Traumatisme direct du fœtus (tête) à travers l’utérus, par compression contre le rachis dorso-lombaire ou le promontoire (si présentation du siège), ou le bassin maternel fracturé (si présentation céphalique) • Fracture du crâne fœtal + + • Autres lésions osseuses, plaies des membres

19. Les conséquences fœtales • Accouchement prématuré • Par mise en travail spontané après le traumatisme (rare, parfois secondaire à une rupture des membranes) • Induit (extraction programmée) • Hémorragie fœto-maternelle (micro-transfusions), responsable d’anémie fœtale aiguë avec souffrance fœtale, de mort fœtale in utero si massive (le risque a été étudié dès 12 SA), d’iso-immunisation Rhésus (Bickers, Fisher) • Mort in utero (par hématome rétro-placentaire, hémorragie fœto-maternelle, anoxie…)

20. Conduite à tenir • Evaluer l’état maternel • Gravité du traumatisme / constantes / bilan biologique • Examen obstétrical : col, CU • Rechercher des lésions autres qu’utérines (échographie abdominale + +) • Evaluer les conséquences fœtales (= avis obstétrical) • Echographie obstétricale • Bdc, monitoring • (Radiographie du contenu utérin) • Test de Kleihauer (recherche et quantification d’hématies fœtales dans le sang maternel)

21. Conduite à tenir • Traumatisme bénin, avec bilan initial négatif • Surveillance hospitalière pendant 24 h / contrôle monitoring / contrôle échographique • Rédaction du certificat médical initial • Tocolyse si besoin • Traumatisme grave • Etat hémodynamique maternel précaire, suspicion de rupture utérine, souffrance fœtale • Exploration chirurgicale : laparotomie ± césarienne en fonction du terme (éventuelle corticothérapie préalable) • Geste fonction des lésions : suture utérine, hystérectomie

22. Traumatismes abdominaux perforants

23. Traumatismes perforants • Plaies abdominales par arme à feu (délabrement + +) ou par arme blanche : rares en France • Viscères ± protégés par l’utérus selon l’angle d’entrée / utérus et fœtus particulièrement exposés • Exploration chirurgicale quasi systématique, le plus rapidement possible (… = pas de transfert) • Elle seule permet un bilan lésionnel précis en cas d’atteinte péritonéale

24. Traumatismes perforants • Pronostic fœtal aggravé si grande prématurité, si blessures fœtales associées • Le traitement dépend du bilan lésionnel • Suture utérine si plaie franche • Hystérectomie si plaie complexe • Traitement des lésions des organes de voisinage • Tous les types de lésions (viscérales, utérines, et fœtales) ont été décrits / pas de systématisation possible • Prévoir la structure d’accueil si enfant vivant