Hypertrophie Bénigne de la Prostate

1. Hypertrophie Bénigne de la Prostate • France : 1.15 millions homme plus de 50 ans avec troubles • fréquence augmente avec âge • 25% entre 40 et 50 ans • 80% entre 70 et 80 ans • volume de l’adénome augmente avec l’âge • pas de corrélation individuelle volume-clinique • ne traiter que si gêne ou complication

2. Effet testostérone

3. Cellules prostatiques

4. HBP physiopathologie HBP : adénomyome => augmentation taille => obstruction => symptomes mictionnels mais l’inverse n’est pas vrai ...

5. HBP symptômes Signes obstructifs • RAU • Rétention chronique (miction par regorgement) • Dysurie Ex complémentaires écho suspubienne Créatininémie vérification haut appareil débitmétrie

6. Résidu post-mictionnel • Fonction volume uriné • miction spontanée • échographie • bladderscan • sondage aller-retour

7. Bladderscan • Calcul automatiquement le résidu post-mictionnel • utilisable par le patient ou personnel paramédical

8. Debitmétrie • Indolore • ni complication, ni effet secondaire • miction spontanée intimité • volume > 150 ml • Qmax (20 à 30 ml/s) • aspect de la courbe (cloche)

9. HBP symptômes Signes irritatifs • pollakiurie • impériosités • brûlures mictionnelles Ex complémentaires catalogue mictionnel Score IPSS

10. Catalogue mictionnel • Pollakiurie • nocturne / diurne • capacité vésicale • diurèse quotidienne • polyurie • examen indolore sans effet secondaire ni complication mais … collaboration patient

11. HBP : diagnostic d’élimination • Critères d’exclusion : • moins de 50 ans • présence cancer de prostate • ATCD traitement invasif de l’HBP • diabète • pathologie neurologique • ATCD trauma ou chirurgie pelvienne • ATCD MST • traitement affectant fonction vésicale

12. HBP : diagnostic d’élimination • Éliminer autres causes de dysurie • sténose uréthrale • hypotonie vésicale (diabète, neuro, ttt psychotrope) • Eliminer autres causes d’irritation vésicale • infection • tumeur de vessie, CIS • neuro (diabète, parkinson)

13. HBP : bilan OMSrecommandé • Clinique : • Interrogatoire : HDM, IPSS, Qvie, catalogue mict. • Examen : TR, méat, globe, fosses lombaires • Débitmétrie, Echo post-mictionnelle • biologique : • BU +/- ECBU • créatininémie • PSA • (cytologie urinaire)

14. HBP : bilan OMSoptionnel • Courbe débit/pression • Echographie : rein + vessie + prostate • UIV • fibroscopie (TV ?) • échographie prostatique endorectale

15. HBP : bilan OMSde seconde intention • UCRM uréthro-cystographie rétrograde et mictionnelle sténose uréthrale ? • Bilan Uro-Dynamique vessie neuro ? • Biopsies de Prostate Cancer ? PSA augmenté, TR suspect

16. Traitement médical de l’HBP 1 Absence de complication • Abstention • non demandeur, peu gêné • intérêt score IPSS • RMO : 1 seul médicament, mais ... • phytothérapie : • tadenan, permixon • > placebo • aucun effet secondaire

17. Traitement médical de l’HBP 2 • alphabloquants • xatral, omix, josir, zoxan, hytrine, urion, … • ouvre le col : améliore Qmax et RPM • risque hypoTA orthostatique (antiHTA, diab) • éjaculation rétrograde • inhibiteur 5alpha reductase • Finastéride, chibroproscar • diminue taille adénome • PSA x 1/2 • retentissement sexuel (érection, libido) • gros adénome, patient âgé

18. Indications chirurgicales de l’HBP • Complications • RAU (1er épisode sans ttt alpha - : discuté) • Rétention chronique • insuffisance rénale • calcul de vessie • Prostatites à répétition • volumineux diverticule vésical • hématurie invalidante (d’origine prostatique) • fonctionnelle : échec du traitement médical • score IPSS, indice qualité de vie • Qmax < 10 ml/s ; résidu > 100 ml

19. Quelle technique ? • Quelle voie d ’abord ? • Maladie col vésical : incision cervico-prostatique • < à 50 g : RTUP (moins d’1 heure de résection) • > 50 g : Adénomectomie trans-vésicale, voie haute échographie transrectale (volume précis) geste associé (calcul, diverticule, etc)

20. Complications chirurgie • Transfusion : AVH : 10-25% ; RTUP : 2-5% • infection, ECBU + • sténose uréthrale (rétro-méatique, bulbaire, col) • incontinence : 1% (sévère < 0.1%) • Récidive : après RTUP : 10% • éjaculation rétrograde • (cancer)

21. Alternatives chirurgicales • Laser, cryothérapie, ultrasons, hyperthermie • bcp de publications, peu de progrès ... • sonde à demeure : non, … dernier recours • Prothèses uréthrales • sous AL (patients ASA 4) • temporaires (attente ou test thérapeutique) • définitives (stent)

22. Maladie du col vésical • Même symptômes et complications que l’HBP car obstruction du bas appareil • homme à partir de 40 ans • diabète • mauvaise ouverture col vésical sans hypertrophie de la prostate • traitement : • alphabloquants • endoscopique : incision cervicoprostatique • éjaculation rétrograde : fertilité (cecos)

23. Sténose uréthrale ( femme : rare) • étiologie • post uréthrite (gonocoque) bulbaire • post-traumatique • fracture bassin (urèthre membraneux) • iatrogène : fausse route, ischémique (post endoscopie : rétro-méatique), uréthrite sur sonde

24. Sténose uréthrale • diagnostic : mode de découverte • signes mictionnels : dysurie, pollakiurie • complications : • RAU, Rétention chronique, calcul de vessie, etc • infections : prostatite, orchi-épididymite • diagnostic positif : • débitmétrie, écho post-mictionnelle • uréthrographie (rétrograde ou post-UIV) • fibroscopie uréthro-vésicale

25. Sténose uréthrale : Traitement • RAU : cathéter sus-pubien • Section endoscopique : uréthrotomie interne • AG ou ALR • sondage vésical : 0 à quelques jours • 50 % récidive • uréthroplastie : • résection anastomose si sténose courte • uréthroplastie avec lambeau ou en 2 temps • calibrage uréthral : sondes auto-lubrifiées • préventif +++