TER TESTİ / CİLT TESTLERİ 8. Toraks Kongresi 28.Nisan-1.Mayıs.2005, Antalya

1. TER TESTİ / CİLT TESTLERİ8. Toraks Kongresi 28.Nisan-1.Mayıs.2005, Antalya Prof. Dr. Ayten PAMUKÇU UYAN İzzet Baysal Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı

2. TER TESTİ • “Kistik fibrozis tanısında kullanılır”, • İlk tanımlanan ve halen geçerli olan bir testtir. • 1953’ de Gibson ve Cook; pilokarpin iyontoforez, • Terde klor ve/veya sodyum konsantrasyonu ölçülür.

3. KİSTİK FİBROZİS • Otosomal resesif, beyaz ırkta sık görülen genetik bir hastalık, • 7. kromozomun uzun kolunda, KF geninde mutasyon, Bu gen, primer olarak epitel hücrelerinin apikal membranlarında bulunan ve hücrelerde ATP ile aktive olan bir klor kanalı olarak rol oynayan proteinin (KFTR) yapımından sorumludur. • Eksokrin glandlarda yaygın disfonksiyon. • “Kronik akciğer infeksiyonu” • Pankreatik yetersizlik • Aile hikayesi

4. KİSTİK FİBROZİS • Erken tanı !!! • Daha iyi prognoz, • Beslenmenin düzenlenmesi, • Anormal iyon transportu sonucu, terde sodyum ve klorun konsantrasyonları artıyor. Tanı : TER TESTİ

5. TER TESTİ’ nin genel prensipleri • Pilokarpin kol veya bacakta küçük bir bölgeye uygulanır, • Bakır elektrotlar bağlanır, • Terlemeyi uyarmak için zayıf bir akım verilir (5 dakika 2.5-3 mA) • 30 dakika süre ile ter toplanır, (gazlı bez, filtre kağıdı, ince plastik spiral kollektör tüp, kapiler tüp, patch) • Kantitatif analiz : Klor konsantrasyonu, Sodyum konsantrasyonu, İletim ve osmolarite.

6. Kantitatif pilokarpin iyontoforez (QPIT) • Terde klor seviyesinin kantitatif analizi için, tanıda en çok kabul gören tekniktir. • Pilokarpin iyontoforez ile terleme uyarılır ve ter toplanır, • Toplanan terde klor ve/veya sodyum analizi yapılır, • Klor ölçümü, daha doğru sonuç verir. • İki elektrolit arasında çok farklı sonuçlar olduğunda hatayı gösterir. • Elektrolitler orantılı olarak yükselir (15 mmol/L fark kabul edilebilir) • Klor /Sodyum oranı tanıda az bir yarar sağlıyor.

7. TERDE KLOR konsantrasyonu • Pozitif ter testi : Klor konsantrasyonu >60 mEq/L, İkinci bir ter testi ile doğrulanması gerekli. • Terde klor konsantrasyonu %5 hastada <60 mEq/L • 40-60 mEq/L sınırda (hafif mutasyonlarda) • <40 mEq/L negatif • Yenidoğanda cutoff değer 30 mEq/L …

8. Pediatr Pulmonol 2005

9. GIBSON-COOK Tekniği • Gazlı bez, filtre kağıdına ter toplanır (2.5 x 2.5 cm) • Minimum terleme hızı 1 gr/m2/dak. • 75 mg /30 dak ter toplanmalıdır.

10. MACRODUCT Ter Toplama Tekniği • Ter kollektörde toplanır, • Elektrotlar ve uyarılan yüzey daha küçük, • Elektrolitlerin analizi için kabul edilebilir minimum ter miktarı 15 µl’ dir. • Terleme hızı ile ilişkili : terleme hızı düşük… terde elektrolit konsantrasyonu düşük, • Ter miktarı : Uyarılan alanın çapı, elektrodun çapı, ter toplama parçasının tipi ve çapı, ter toplama süresine bağlıdır.

11. TARAMA TESTLERİ ► Wescor Sweat-Chek conductivity analyzer ► Orion skin electrode for chloride ► Scandipharm CF Indicator System chloride patch ► Sweat osmolarity measurements • Osmolarite ve • İletim ölçülüyor (terde klor seviyesinden 15mmol/L daha yüksek saptanır), • Toplanan ter miktarını bildirmez, • Yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlar yüksek, • Yetersiz terleme, buharlaşma …. • Sonucu doğrulamak için QPIT yapılmalıdır.

12. TER TESTİ NASIL YAPILIR ? 1. Terletme cihazı Pilo-jel diskler 5 dak 1.5 mA akım (9 volt pil) 2. Ter toplama Pilo-jelin temas ettiği yere kollektör yerleştirilir, 30 dak… 60 µl ter toplanır. 3. Ter ölçüm cihazı Klor ve sodyum konsantrasyonu ölçülür.

13. TER TESTİ CİHAZLARI • İletim tipi analiz yapan cihazlar (MCS) günümüzde en yaygın kullanılan cihazlardır. • Yalnızca tarama değil, tanıda da kullanılmakta. • Dilue edilmemiş terde, “osmolarite ve iletim” tayini ile total solut konsantrasyonunu direkt olarak ölçmektedir. • Absorbsiyon ilişkili hatalar ortadan kalkıyor, • Yöntem kolay, • Eğitilmiş personel, sık kalibrasyon, cihazın temizliği, disposibl malzeme kullanılması gerekli.

14. Reversible : Adrenal yetmezlik Anoreksiya nervoza Atopik dermatit Çölyak hastalığı Ailevi hipoparatiroidizm Hipotiroidizm (tedavi edilmemiş) Malnutrisyon Munchausen Nefrojenik DM Nefrozis Prostoglandin E1 infüz. (uzun süre) Psödohipoaldosteronism Egzersiz (sıcakta) Fizyolojik büyüme geriliği Nonreversible : Otonomik disfonksiyon Ektodermal displazi Familyal kolestaz Fukosidozis Glukoz 6-fosfat dehidro.eksik. Glikojen depo hastalığı tip 1 Hipogammaglobulinemi Kleinfelter sendromu Mauriac sendromu Mukopolisakkaridozis tip 1 KF Dışında Pozitif Ter Testi

15. Yanlış-negatif Ter Testi Teknik problemler; • İşlemden önce cildin kurulanmaması • Toplanan miktarın ölçümünde veya dilusyonda hata. Fizyolojik; • Düşük terleme hızına bağlı yetersiz ter miktarı, • Ödem olması.

17. CİLT TESTLERİ • Allerji testleri • Patch (yama) testi • Tüberkülin deri testi

18. ALLERJİK CİLT TESTİ • Deriye uygulanan provokasyon testleridir, • Kişinin derisinde bulunan mast hücrelerinin yüzeyindeki reseptörlere bağlanmış antijen spesifik IgE’ ler, deriye verilen allerjenle bağlanır ve mast hücreleri degranüle olur. • Histamin ve diğer mediatörler açığa çıkarak, vasodilatasyon, permeabilite artışı, kaşıntı, kızarıklık ve kabartı m.g.

19. ALLERJİK CİLT TESTİ Kullanılan antijenler : • Yiyecekler • İnhalen allerjenler (ev tozu, mantar, ağaç, ot, çiçek, hayvan epiteli…) • w/v (ağırlık / volum) • PNU (protein nitrojen ünitesi) • AU veya BAU (allerji ünitesi veya biyolojik all. ünitesi) • Serum fizyolojik (negatif kontrol) • Histamin (pozitif kontrol)

20. ALLERJİK CİLT TESTİ • Prick (delme), multipl prick puncture • Scratch (çizme) şeklinde uygulanır, Bu testlerde genellikle 1/10, 1/20 w/v antijenler kullanılır, • İntradermal testlerde 1/100, 1/1000, 1/5000 w/v dilusyonlar kullanılır. (Düşük allerjenik potansiyeli olan zehir veya ilaç ekstratları ID olarak verilir).

21. ALLERJİK CİLT TESTİ • Gıda allerjilerinde testler, delme veya çizik şeklinde uygulanır, • Bazen taze meyva ve sebze ekstreleri direkt uygulanır, • Prick testin negatif olduğu durumlarda intradermal testler uygulanabilir. • Sistemik reaksiyon nadirdir, • Test ortamında daima acil müdahale için gerekli alet ve ilaçlar bulundurulmalıdır !!

22. PRİCK TEST UYGULAMASI • Allerjen içeren damlalar, önkol- içyüze damlatılır, • İnce lancet ile damlanın içinden epidermise hafifçe girilir ve kanatmadan delinir, • Bir dakika kadar sonra solusyon silinir, • Allerjenlerin karışmaması için ayrı lancetler kullanılmalıdır. • Sonuçlar 15-20 dakika sonra hiperemi ve endürasyon çapına göre ölçülerek değerlendirilir.

23. Deri Testlerinin Değerlendirilmesi Reaksiyon yok 0 <21 mm eritem 1+ >21 mm eritem 2+ Eritem ve psödopotsuz endur. 3+ Eritem ve psödopotlu enduras. 4+

24. Sonucu Etkileyen Faktörler • Verilen antijenin gücü ve miktarı, • Testin yapıldığı bölgenin duyarlılığı, Sırtın üst ortası > aşağı sırt > üst kol > ön kol • Hastanın yaşı, • Polen mevsimi deri duyarlılığını etkiler, • Antihistaminikler testten 24-48 saat önce, hidroksizin 5 gün önce, astemizol 3-6 hafta önce kesilmelidir, • Steroid kesilmelidir, • Antigripal ve öksürük ilaçları kesilmelidir, • Anksiyolitikler testten4 gün önce kesilmelidir.

25. Yalancı pozitif durumlar • Atopik egzema • Gıda testleri • İyi standardize edilmemiş solusyonlar • Fazla volum enjeksiyonu

26. Yalancı negatif durumlar • İnfantlar ve yaşlı hastalar • Steroid (sistemik, topikal) kullananlar, • Antihistaminik ve antidepresan kullananlar, • Periferik nöropati, • 4-6 hafta önce anafilaksi geçirmiş hastalar.

27. PATCH (yama) TESTİ • Kontakt dermatitte uygulanan testlerdir, • Kullanılan antijenler - metaller - ilaçlar - kozmetikler - besinler • Sonuç : 48. saatte erken 72-96 saatte geç reaksiyon olarak değerlendirilir.

29. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ • Tüberkülin testinde; M. Tüberkülozis kültürlerinden elde edilen basilin ısı ile öldürülüp, supernatan sıvılarının filtrasyonundan elde edilen antijenler kullanılır, • Genellikle saflaştırılmış protein türevi (PPD) veya old tüberkülin kullanılır. • Tüberkülin, etkisinin kaybolmaması için bir kaptan diğerine transfer edilmemeli, • Şırıngaya çekildikten hemen sonra bekletilmeden uygulanmalıdır, (20 dak. sonra etkisinin %25’ i, 24 saat sonra %80’ i kaybolur). • PPD ışığa hassastır, karanlıkta muhafaza edilmelidir.

30. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ • Teknik : Mantoux ve multipl puncture testleri, • Mantoux yöntemi ile 5 ünite=1 dizyem standart PPD uygulanır, • Test 27 no. iğne ile ön kolun, 2/3 alt kısmına, iç yüze intradermal olarak yapılır, • Uygulama yerinde 6-10 mm çaplı papül oluşur, • Testin yapıldığı yer işaretlenir, • Deri içine uygulanan tüberküline karşı hücresel tipte gecikmiş aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişir.

31. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ • Önceden duyarlanmış T lenfositleri, deride toplanır ve lenfokinleri salgılarlar, • Lenfokinlerin etkisi ile vasodilatasyon, ödem, fibrin depolanması ve nötrofil ve makrofajları içeren inflamatuvar hücrelerin bölgeye göçü gerçekleşir, • Reaksiyon 48-72. saatte maksimuma ulaşır, • Tükenmez kalem yöntemi ile ölçüm yapılır, • Endürasyonun en büyük çapı mm olarak ölçülür.

32. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ • 15 mm ve üzeri endürasyon BCG olup olmadığına bakılmaksızın enfeksiyon lehine değerlendirilir, • 10-14 mm endürasyon BCG aşısına bağlı olabilir, Çevresel mikobakteriler ile çapraz reaksiyon olabilir, TB basili ile enfeksiyona bağlı olabilir, • 5-9 mm endürasyon BCG veya çevresel mikobakteriler ile çapraz reaksiyon Bağışıklığı baskılayan durumlarda enfeksiyon düşünülebilir, • 5 mm ve altında endürasyon Negatif Ağır immun yetmezlik yoksa enfeksiyon düşünülmez.

33. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ • BCG aşısından sonra TT’ ne cevap değişken olabilir. Bu aşının niteliğine, kullanılan suşa, yaşa, beslenmeye ve bağışıklık durumuna bağlıdır. • Hastalığın zamanı, şiddeti ve aktivitesi, endürasyonun çapı ve cilt reaksiyonunun tipi ile ilişkili değildir. • Pozitif tüberkülin deri testi, M. Tüberkülozis ile gelişen primer enfeksiyonun temel bulgusudur.

34. TÜBERKÜLİN DUYARLILIĞI • Tüberküline duyarlılık canlı basil ile infeksiyon veya ölü basil antijenlerinin injeksiyonu (BCG) ile oluşur. • Canlı basil ile infeksiyon sonrası duyarlılık 2-10 haftada gelişir, basil sayısı ve virulans etkilidir. • Kültür pozitif TB’li hastalarda Montoux testinin hassasiyeti %87, aşılanmamış popülasyonda spesifikliği %80 ve deri testinin okunmasındaki hata payı %13-15 olarak bildirilmektedir.

35. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ CEVABI • TT cevabı, bir, iki ve üç kez BCG ile aşılanmış çocuklarda farklılık göstermektedir. Bu durum tekrarlanan aşılar nedeni ile tüberkülin sensitivitesinde artışa bağlı olarak açıklanabilir ve endürasyon çapında artışa neden olur. • Skar sayısına göre TT cevapları (ortalama endürasyon çapı mm) : Skar yok Bir skar İki skar Üç skar Sepulveda 1990 2.3 6.7 10.9 13.2 Okman 1994 -- 5.5 8.0 9.8 Ildırım 1995 3.2 6.3 10.7 14.8 Başkan 1996 1 8 13 16 Pamukçu 2000 4.4 6.4 10.2 12.6

36. Yalancı negatif sonuç • Bağışıklığı baskılayan hastalık olması, • İlaçlar, • İnkubasyon dönemi (2-10 hafta), • Aktif hastalıkta başlangıçta negatif olabilir. • PPD’nin uygun saklanmaması, ısı ve ışık teması, • Uygun olmayan dilusyon, • Bakteriyel kontaminasyon. • Uygulama (deri altı) ve okuma hataları, • Hastaların %10-25’ inde sonuç negatif olabilir,

37. Yalancı pozitif sonuç • Yalancı pozitif reaksiyon özellikle multiple-puncture testlerde oluşur. * Deriye verilen antijenin dozu standardize edilemez, pozitif vakalara Montoux testi yapılmalıdır. • PPD solusyonunda bulunan koruyucu maddelere karşı hassasiyet yine yalancı pozitif reaksiyona neden olabilir, testten sonra 24-48 saat içinde, geçici eritem meydana gelir ve sonuç yanlış yorumlanabilir.

38. TEŞEKKÜRLER