TINNITUSLU HASTAYA YAKLASIM

1. TINNITUSLU HASTAYA YAKLASIM GAZI ÜNIVERSITESI TIP FAKÜLTESI KBB A.D. Dr.ALPER YÜKSEL Doç.Dr.YUSUF KEMALOGLU MART-2003

2. TINNITUS: Herhangi bir ses uyarani olmadan algilanan sese ya da seslere denir. Ikiye ayrilir: Bizzat isitme sistemi içindeki nedenlerden dogan tinnituslar Isitme sistemi disindaki nedenlerden dogan tinnituslar

3. Vasküler anormallikler Arteriyovenöz santlar Konjenital arteriyovenöz malformasyonlar Akkiz arteriyovenöz santlar Glomus jugulare Glomus timpanicum Arteryel gürültüler Yüksek seviyeli karotis arter Vasküler loop Karotis stenozu Persistan stapedial arter Venöz viziltilar Dehissan juguler bulb Hipertansiyon Patent tuba Palatal myoclonus Idiopatik stapes kasi spazmi OBJEKTIF TINNITUS NEDENLERI

4. VASKÜLER TÜMÖRLER Tinnutusun karakteri pulsatildir. Tinnituslarin yaklasik %10’u vasküler tümörlerle iliskilidir. Tedavi cerrahidir.

5. ARTERIYOVENÖZ MALFORMASYONLAR Büyük çogunlugu konjenitaldir. Pulsatil tinnitus ve boyunda yumusak bir kitleyle ortaya çikar. Akkiz AVM’ler arasinda en önemlileri glomus jugulare veya glomus timpanicumdur. Tedavi cerrahi eksizyondur.

6. SUBJEKTIF TINNITUS Objektif tinnituslara göre daha siktir. Halkin %35-45’i çesitli zamanlarda tinnitustan sikayet etmislerdir. Bunlarin %6’si uykularini bozacak derecede tinnitustan yakinmaktadir. %0,5’inde ise tinnitus hayatlarinin en büyük sorunudur. Sensorinöral tinnitusun incelenmesindeki en büyük zorluk nedeninin saptanamamasidir.

7. TINNITUSUN PATOGENEZI Her sinir lifinde istirahat halinde bile elektiriki desarj vardir.Buna o sinirin spontan aktivitesi denir. Tinnituslu hastalarda spontan aktivitede artis vardir. Tonndorf’a göre hiperaktif titrek tüyler veya hiperaktif sinir lifleri ortaya çikar.Tinnitus nedeni bu olabilir.

8. PATOGENEZ-2 Kiang’a göre anormal titrek tüyler vardir.Bunlar arasindaki geçiste normal hücrelerin birbirine yaptigi supresyon ortadan kalkar. Eggermond titrek tüylerde bir hipersensitivite oldugunu, bunun da duyulmayacak seslerin algilanmasina sebep oldugunu belirtmistir.

9. SUBJEKTIF TINNITUS NEDENLERI OTOLOJIK NEDENLER Presbicusis Gürültüye bagli isitme kaybi Meniere hastaligi Otoskleroz METABOLIK FONKSIYON Hipotroidi Hipertroidi Hiperlipidemi Çinko eksikligi Vitamin eksikligi NÖROLOJIK BOZUKLUKLAR Kafatasi kirigi Multipl skleroz Menenjitik etkiler FARMAKOLOJIK NEDENLER Aspirin bilesikleri NSAID Aminoglikozidler Agir metaller PSIKOLOJIK NEDENLER Depresyon Anksiyete

10. PRESBYCUSIS-1 Sensorinöral tinnituslar yasla birlikte artar. Yasla birlikte ortaya çikma orani %14,2 Gürültüye maruz kalanlarda daha sik görülür. Otosklerozlu hastalarin en önemli yakinmalarindan biridir.(%45) Uzun süreli kronik otitlerde, labirentitlerde tinnitus sikligi %2 dir. Meniere hastaliginda da tinnitus hastaligin seyrine bagli olarak artar veya azalir. Dizzinesi olan hastalarin yaklasik %35’inde tinnitusa rastlanir.

11. PRESBYCUSIS-2 Bazi metabolik bozukluklarda da tinnitusa sik rastlanir. Hipertroidizm,tasikardi ve kardiak debiyi arttirmak yoluyla tinnitusa neden olur. Hipotiroidizmde de tinnitusa rastlanmaktadir. Kan lipidleri ile tinnitus arasinda da yakin bir iliski vardir. A ve B vitamini eksiklikleri de tinnitusa neden olabilir. Kafa travmalari ve menenjitlerden sonra da tinnitusa rastlanabilir. Bazi ilaçlarin kullanilmasindan sonra da tinnitus ortaya çikabilir.

12. TINNITUSA NEDEN OLAN ILAÇLAR Aspirin ve aspirin içeren bilesikler Percodan Darvon Bufferin Ecotrin Aminoglikozid antibiyotikler Gentamisin Kanamisin Amikasin Non steroid antiinflamatuar ilaçlar Fenoprpfen Ibuprofen Indometazin Ketoprofen Naproksen Fenilbutazon Heterosiklik antidepresanlar Amitriptilin Amoksapin Desipramin Doksepin Imipramin Maprotilin Nortiplitin Protriptilin Trazodon Trimipramin

13. TINNITUSUN DEGERLENDIRILMESI Tinnitusun karakterinin saptanmasi henüz emekleme safhasindadir. Tinnitusun incelenebilmesi için çesitli parametrelerin ölçülebilmesi lazimdir. Üzerinde çalisilan parametreler pitch ve loudness yani tinnitusun ton ve siddetidir. Dobrowski ve arkadaslari tinnitusun degerlendirilmesi için objektif metodlar arastirmislar,900 hasta üzerinde çalismislar,tani için kullanilan testleri objektif(BERA,OAE,timpanometri,stapes refleksi) ve subjektif (Pure tone odiometry,speech odiometry) diye ikiye ayirmislardir.

14. TiNNiTUSUN DEGERLENDIRILMESI Mc Kee tinnitusu olan 18 hasta ile kontrol grubunun OAE’larini karsilastirdi ve tinnitusu olan hastalarda OAE sonuçlarinin daha kötü oldugunu buldu. Seabra ve arkadaslari vestibuler semptomlar göstermeyen tinnitus hastalarinda yapilan vestibuler testlerde bozukluklar saptadilar ve tinnitusun degerlendirilmesinde vestibuler testlerin de yapilmasi gerektigini belirttiler

15. LOKALIZASYON Tyler ve arkadaslarinin 1990 yilinda yaptiklari bir arastirmaya göre hastalar tinnitusun %52 vakada iki tarafli %37 vakada tek tarafli ve %10 vakada kulak yerine kafa içinde lokalize oldugunu bildirmisler ancak %1 vakada basin disindan geldigini söylemislerdir. Tinnitusun lokalizasyonunun tani için bir deger tasimadigi kabul edilmektedir.

16. TINNITUSUN TONU(PITCH) Pür ton sesler iki karakteri ile bellidir:frekansi ve siddeti Tinnitus pür ton bir ses degildir onun için frekans yerine pitch terimi kullanilir ki türkçede buna perde diyebiliriz. Hastaya birbirinden farkli iki ton dinletilir ve çinlamanin hangisine yakin oldugu sorularak hastanin tinnitusuna en yakin ton saptanir Penner’e göre pitch 4000 frekansina çok yakindir. Vernon’a göre vakalarin %83’ünde pitch 3000 frekans olarak bulunmustur.

17. LOUDNESS’IN ÖLÇÜLMESI Hastaya degisik siddette sesler verilerek tinnitusa en yakin ses siddeti belirlenmeye çalisilir. Tinnitus siddeti isitme kaybi olmayanlarda isitme kaybi olan kisilere göre daha yüksektir. Bunun nedeni sensorinöral koklear kaybi olan kisilerde rekruitmanin bulunmasidir.

18. MASKELEME Bazi hastalarda pür ton bir sesle ya da gürültü ile tinnitus tamamiyla ortadan kaldirilabilir veya maskelenebilir Vernon’a göre hastalarin %91’inde tinnitusu maskelemek mümkün olmustur.

19. OTOAKUSTIK EMISYONLAR VE TINNITUS OAE’lar kulak tarafindan yayinlanan seslerdir,spontan olarak meydana gelirler ve dis kulak yoluna konan mikrofonlarla saptanabilirler. Zurek 1981 yilinda 6 hastada spontan OAE’leri arastirdi ve 3 hastada spontan OAE’lari saptadi Tyler ve arkadaslari 25 hastanin ancak bir tanesinde OAE saptadi ve OAE ile tinnitus pitch ve loudness’i arasinda hiçbir iliski bulunmadigini belirtti. Penner yaptigi üç çalismada spontan OAE ile çakisan üç tinnitus vakasi yayinladi. Nortan’a göre ancak normal isitmesi olanlarda OAE’lar tinnitusun kaynagi olarak düsünülebilir. Sonuç olarak OAE’lar ile tinnitus arasindaki iliski net degildir.

20. SEKIZINCI SINIR Schreiner ve Synder kedilerde salisilat vererek meydana getirdikleri tinnitus sonrasi yuvarlak pencere yoluyla 8.sinir elektriki aktivitesini arastirdilar ve 200 frekansta spontan elektriki aktivitede bir pik meydana geldigini saptadilar. Bu tinnitus tanisinda simdiye kadar saptanan tek objektif bulgudur.

21. BEYIN SAPININ TINNITUSLU HASTALARDA ARASTIRILMASI Bunun için beyin sapi odyometrisi kullanilmistir. ABR ile yapilan denemeler tinnitusu olan ve tinnitusu olmayan kisilerin ABR ölçümlerinin karsilastirilmasina dayanmaktadir. Moller ve Barnera’nin yaptiklari çalismalarda tinnitusu olan ve olmayan kisilerin ABR’lerinde önemli bir fark bulunamamistir.

22. TINNITUSTA MEDIKALTEDAVI-1 LIDOKAIN Barany ve Fowler’in çalismalarindan iv lidokainin tinnitus üzerine etkili oldugu bilinmektedir. 1-2 mg/kg dozunda kullanilmasi ile hastalarin 2/3’ünde tinnitus siddetinde bir azalma saptanmistir. Bu konuyla ilgili yapilan iki randomize çalismada tinnituslu hastalarda lidokainin saline karsi bir üstünlügünün olmadigi bildirilmistir.

23. MEDIKAL TEDAVI-2 NIKOTINIK ASIT Nikotinik asit ani sagirlik ve meniere hastaliginda kullanilmis olan bir periferik vazodilatatördür. Tinnitus için de kullanilmistir ancak sonuçlar yüz güldürücü degildir. KARBAMAZEPIN Antikonvulsif bir ilaçtir ve epilepside kullanilmaktadir. Günlük 600-1000 mg karbamazepinin tinnitus siddetini azalttigi,ilaç kesilince tinnitusun eski siddetine döndügü belirtilmistir. Uzun dönemde kemik iligi supresyon riski vardir.

24. MEDIKAL TEDAVI-3 AMINOOKSIASETIK ASIT Antikonvülzan bir ilaç olan aminooksiasetik asit hiçbir zaman genel kullanima açilmadi ancak iki RCT’de tinnitus hissini azalttigi bildirilmistir. BENZODIAZEPINLER Son yillarda oksazepam ve klonazepam gibi antikonvülzanlar da tinnitus tedavisinde denendi. Yayinlara göre hastalarin yarisi ile üçte ikisi arasinda degisen miktari ilaçlardan yarar gördüler. Johnson’un yaptigi çalismada alprozolamin tinnitusu iyilestirmede plaseboya karsi üstün oldugunu bildirilmistir.

25. MEDIKAL TEDAVI-4 TRISIKLIK ANTIDEPRESANLAR Mihasi,trimipramin (150mg/gün) kullanarak bir çalisma yapmis ve plasebo ile arasinda anlamli bir fark olmadigini görmüstür. GINKO Von Wedek iv ginko ekstreleriyle iv salini karsilastirdi ve sonuçta hiçbir fark bulamadi. Holgers de ayni sekilde fark olmadigini rapor etti.

26. MEDIKAL TEDAVI-5 KARISIK ILAÇLAR Bir barbitürat olan amiloborbiton,GABA agonisti olan baklofen,bir antikonvülzan olan lamotrijin,bir prostoglandin analogu olan misopristol,çinko,nikotinamid,betahistidin,bir antihistaminik olan cinnarizin de tinnitus tedavisinde denenmis olan ilaçlardir.Yapilan çalismalarda bu ilaçlarin plaseboya üstünlügü saptanmamistir. Bir kalsiyum kanal blokörü olan flunarizinin hem tinnitusu hem de bas dönmesi olan hastalarda iyi sonuçlar verdigine dair çalismalar vardir.

27. MEDIKAL TEDAVI-6 Melatonin diet katkisi olarak satilan bir pineal bez ürünüdür. Rosenberg’in yaptigi çalismada tinnituslu hastalar melatoninden (7/15),plaseboya (3/15) göre daha fazla yarar görmüstür.

28. CERRAHI TEDAVI-1 Meniere hastaligi,otoskleroz,akustik norinom ve glomus jugulare gibi vakalarda cerrahi müdahalenin tinnitus üstüne etkisi kesin degildir. Ayni sekilde vestibuler nörektomi,8. sinirin toptan kesilmesi ya da labirentektomi vakalarinda tinnitusu ortadan kaldirmak mümkün olmamistir. Tinnitus tedavisinde timpanik pleksus tahribati,vestibulofasial anastomozlarin kesilmesi,stellate ganglion blokaji gibi yöntemler kullanilmistir.

29. CERRAHI TEDAVI-2 Pulec, intractable tinnitus vakalarinda kohlear sinir kesilmesinin basarili sonuçlar verdigini rapor etmistir.151 hastanin 101 tanesinde tam iyilesme saglanmistir. Moller ve arkadaslari 72 siddetli tinnitusu olan hastada isitme sinirinin intrakranial parçasinin mikrovasküler dekompresyonunu denediler ve13 (%18) hastada tam düzelme,16 (%22) hastada bariz düzelme,8 (%11.1) hastada hafif düzelme sagladilar.

30. CERRAHI TEDAVI-3 Ayache ve arkadaslari otoskleroz hastalarinda stapes cerrahisi sonunda tinnitusun özelliklerini incelemisler. Hastalarin %55.9’unda tinnitus ortadan kalkmis,%32.4’ünde azalmis,%8.8’inde ayni kalmis,%2.9’unda artmistir.

31. TINNITUS TEDAVI PROGRAMI Tinnitusun dört karakteri belirlenmelidir Tinnitusun pitch’i ölçülmelidir Tinnitusun loudness’i ölçülmelidir Tinnitusu maskeleyen en alçak ses saptanmalidir Tinnitus maskelendikten sonra tinnituun durumu saptanmalidir.

32. MASKELEME Maskeleme disaridan verilen sesin isitme sistemi içinde dogan sesi tinnitusu isitilmez hale getirmesidir. Tinnituslu hastalarin %20’si maskeleme isteyebilir ve bunlarin %60’i maskelemeden yarar saglar. Maskeleme için isitme cihazlari,tinnitus cihazlari ve maskerlar kullanilmistir.

33. PSiKOTERAPI Tinnitus siddetiyle hastalarin yakinmalari arasinda bir korelasyon bulunmamaktadir. Psikoterapinin tinnitus tedavisinde etkili oldugunu bildiren yayinlar vardir. Psikoterapi yoga ile karsilastirilmis,ortaya çikan veriler fark olmadigini göstermis ama psikoterapi alan grup tedaviden daha fazla tatmin olmustur.

34. AKUPUNKTUR Plasebo akupunktur ile uygun teknikle yapilan akupunkturun karsilastirildigi dört çalisma var. Gürültü ve çinlamaya ikisinin de faydasi yok

35. HIPNOZ Mason yaptigi çalismada hipnozun tavsiye edilecek üstünlügünü bulmus.(%46’ya %14 oranlariyla) Hipnozla beraber gürültülü çinlamalarda ve uykudan uyanmalarda %20 azalma oldugu belirtilmistir.

36. ELEKTRIK STIMÜLASYON KOKLEA DISI DENEMELER 1960’de Hatton direkt elektrik kullanarak 33 hastanin 15’inde iyilesme sagladi 1983’de Portman yuvarlak pencereye direkt akim vererek 72 hastanin %66’sinda tinnitus siddetini azaltti. Daha sonra alternatif akimla yapilan denemelerde de tinnitus siddetinin %15-58 arasinda azaldigi saptandi.

37. ELEKTRIK STIMÜLASYON INTRAKOKLEAR ELEKTRIKI UYARIMLAR Bu çalismalar kohlear implant uygulanan hastalarda denendi ve bunlarin konusma esnasinda tinnituslarini ortadan kaldirma amacini gütmekteydi Bu çalismalardan basarili sonuçlar alinamamistir.

38. MAGNETIK STIMÜLASYON Roland mastoide elektromanyetik stimülasyon vermis ve aktif gruptaki hastalarin inaktif plasebo aletlerin kullanildigi gruptan daha fazla iyilesme gösterdigini bulmus.Aktif grup (%24) plasebo(%13)

39. ULTRASON Carrik mastoide 10 dk’lik düsük güçte ultrason uygulamis,aktif alet sonuçlarinin (%40),plasebo aletlerine kiyasla (%7) daha iyi oldugunu görmüstür

40. ÇESITLI ILAÇSIZ TEDAVILER Nakashima ve arkadaslari mastoide düsük doz lazer uygulamis,sonuçta hiçbir yararinin olmadigini bildirmislerdir. Greimel ve arkadaslari S/N isitme kaybi olan tinnitus hastalarinda kohlear implantasyon sonrasi tinnitus karakterini arastirmislar. 26 hastanin 13(%50) tanesinde tinnitus siddeti degismemis,7(%26.7) tanesinde azalmis,4 (%15.4) tanesinde tamamen kaybolmustur.2 hastada tinnitus siddeti artmistir.

41. TRT Wang ve arkadaslari tinnitus retraining therapy üzerinde durmuslardir.TRT dört kisimdan olusmaktadir: 1-Düsük düzeyde gürültü ile tinnitusun maskelenmesi 2-Tüm vücüdun relaksasyonu 3-Dikkatin baska seylere yönlendirilmesi 4-Psikolojik tedavi Sonuçta TRT tinnitus tedavisi için oldukça etkili bulunmustur

42. TINNITUS Sonuç olarak tinnitus hastanin hayatini etkileyen can sikici bir belirtidir. Çesitli hastaliklarin bir belirtisidir. Kulak çinlamasin karsi spesifik bir tedavi bulunamamistir.Ancak non spesifik destek ve tavsiyeler yardimci olabilir.