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Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales

Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales. J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010. Plan. 1. Indications 2. Aspects pratiques 3. Traitements associés. Indications néphrologiques Registre 2008 ( nombre de patients ). Transplantation rénale N= 132

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Place des Echanges Plasmatiques dans le traitement des maladies rénales

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Presentation Transcript

  1. Place des Echanges Plasmatiquesdans le traitement des maladies rénales J.Pourrat CHU Toulouse-Rangueil Juin 2010

  2. Plan • 1. Indications • 2. Aspects pratiques • 3. Traitements associés

  3. Indications néphrologiquesRegistre 2008 ( nombre de patients ) • Transplantation rénale N= 132 • Microangiopathies thrombotiques N= 130 • ( PTT = 63 ; SHU = 67 ) • Cryoglobulinémies N= 34 • Vascularites à ANCA N= 25 • Goodpasture N= 17 • Myélome N= 15

  4. Indications • 1. Syndrome de Goodpasture • 2. Vascularites à ANCA • 3. Microangiopathies thrombotiques • 4. Vascularite cryoglobulinémique • 5. Transplantation rénale • 6. Néphropathie myélomateuse

  5. 1964: Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity Benoit & al, Am J Med52 patients. Survie 4 %, Autonomie rénale 2%.

  6. 1964:Goodpasture’s syndrome: a clinicopathologic entity. Benoit & al, Am J Med. 52 patients. Autonomie rénale 2%. Mortalité 96% 1976:Immunosuppression and plasma-exchange in the treatment of Goodpasture’s syndrome. Lockwood & al, The Lancet. 7 patients. Autonomie rénale 43%. Mortalité 47%

  7. Goodpasture : mortalité et survie rénale

  8. Indications • 1. Syndrome de Goodpasture • 2. Vascularites à ANCA • 3. Microangiopathies thrombotiques • 4. Vascularite cryoglobulinémique • 5. Transplantation rénale • 6. Néphropathie myélomateuse

  9. Vascularites à ANCAtraitement • 1. Traitement d’induction • Bolus Solumédrol 15 mg/kg/j x 0 à 3 jours • Corticothérapie 1 mg/kg/j puis décroissance • Cyclophosphamide per os, ou bolus • 600 mg/m2 J1, J15, J30 • puis 750 mg/m2 toutes les 3 semaines • Echanges plasmatiques • Si créatinine > 500 µmol/l, 7 EP en 14 jours • Si hémorragie alvéolaire persistante, EP avec PFC

  10. Indications • 1. Syndrome de Goodpasture • 2. Vascularites à ANCA • 3. Microangiopathies thrombotiques • 4. Vascularite cryoglobulinémique • 5. Transplantation rénale • 6. Néphropathie myélomateuse

  11. PTT/SHU • Purpura thrombotique thrombopénique • Syndrome Hémolytique et Urémique Micro-angiopathies thrombotiques

  12. SHU/PTT de l’ adulteConduite pratique • Tout patient suspect de SHU/TTP/MAT • Tableau clinique compatible • Rein / Système nerveux central • Anémie Hémolytique et schizocytes ( Coombs négatif ) • Thrombopénie ( sans CIVD ) • Sans autre cause ( infection, cancer, HTA maligne ) • Doit recevoir immédiatement des Echanges plasmatiques avec PFC +/- traitements associés

  13. Indications • 1. Syndrome de Goodpasture • 2. Vascularites à ANCA • 3. Microangiopathies thrombotiques • 4. Vascularite cryoglobulinémique • 5. Transplantation rénale • 6. Néphropathie myélomateuse

  14. Indications • 1. Syndrome de Goodpasture • 2. Vascularites à ANCA • 3. Microangiopathies thrombotiques • 4. Vascularite cryoglobulinémique • 5. Transplantation rénale • 6. Néphropathie myélomateuse

  15. EP et transplantation rénale • 3 situations • Rejet aigu de greffe médié par des anticorps • Préparation à la greffe d’un receveur hyper-immunisé HLA • Préparation à la greffe avec donneur vivant incompatible ABO

  16. Rejet aigu de greffe rénalemédié par des anticorps • (Synonymes : rejet aigu humoral, rejet aigu vasculaire) • Augmentation du nombre de greffés ! • Progrès du diagnostic des rejets aigus à médiation humorale • Progrès dans la détection des Anticorps anti-HLA (Luminex) • Dépôts de C4d dans les capillaires péri-tubulaires, en IF des biopsies de greffon • Publications des effets bénéfiques des EP (et des IgIV, et du Rituximab, et des associations…)

  17. Indications • 1. Syndrome de Goodpasture • 2. Vascularites à ANCA • 3. Microangiopathies thrombotiques • 4. Vascularite cryoglobulinémique • 5. Transplantation rénale • 6. Néphropathie myélomateuse

  18. Insuffisance rénale du Myélome • Néphropathie spécifique à cylindres myélomateux • Rôle des chaînes légères libres sériques • Faible poids moléculaire : Filtration glomérulaire • Toxicité tubulaire et interstitielle • Formation de cylindres myélomateux obstructifs

  19. Insuffisance rénale du Myélome • Intérêt des EP dans le traitement initial ? • Littérature non conclusive : • Deux études contrôlées + contradictoires : • Une positive : Zucchelli, 1988 • Une négative, mais positive dans un sous-groupe : Johnson, 1990 • Une étude contrôlée récente négative, W.F.Clark, Ann.Int.Med 2005

  20. Résumé étude Clark, 2005 • Patients • Groupe EP, n = 58 ( 5 à 7 EP en 10 jours ) • Groupe Contrôle, n = 39 • Résultats • Critère composite = décès, dialyse ou DFG < 30 ml/mn/1.73 m2 • À 6 mois : Groupe EP = 58 % ; Groupe contrôle = 69 % ( NS ) • Décès à 6 mois : • Groupe EP = 33 % ; Groupe contrôle = 33 % • Dialyse chez les survivants : • Groupe EP = 13 % ; Groupe contrôle = 30 %

  21. 2. Méthodes d’épuration des chaînes légères • Echange plasmatique • Efficacité mise en doute ? • Les mesures indiquent en fait l’épuration attendue • Nous avons mesuré les chaines légères sériques avant/après EP de 1.5 masse plasmatique lors de 19 séances chez 4 patients : • Épuration de 48 + 22 % par séance 56 + 25 % pour les chaînes κ 43 + 19 % pour les chaînes λ

  22. En résumé,devant une insuffisance rénale du myélome • 1. Biopsie rénale • Éventuellement différée ? • Car seule la présence de cylindres myélomateux peut justifier les épurations • 2. Epurations plasmatiques • EP ou dialyse sur membranes haute perméabilité • 4 séances sur 7 jours • Monitorisation des chaines légères libres sériques ? • 3. Chimiothérapie d’action rapide • Velcade -Dexamethasone

  23. Aspects pratiques • Séparation cellulaire • Centrifugeuse à flux continu • Filtration : p.ex. Hospal Prisma ( mode TPE ) • Anticoagulation • Citrate ou Héparine • Substitution • NaCl isotonique • Hydroxy-éthyl-amidon • Albumine 4 % ou 5 % • PFC : sécurisé ou viro-atténué S/D ou bleu de méthylène

  24. Albumine ou Plasma ? • Efficacité thérapeutique : • Plasma : apport de facteurs déficients • Albumine : épuration de facteurs lésionnels • Facteurs du Complément ( voie classique et alterne ) • Facteurs de la Coagulation • Autres médiateurs ?

  25. Albumine ou Plasma ? • Efficacité thérapeutique • Sécurité • Hémorragie en cours, ou risque hémorragique • plasma nécessaire pour partie de la substitution • 0.5 à 1 litre en fin d’EP • Fréquence supérieure des complications avec le plasma comparé à l’Albumine

  26. TRALITransfusion-Related Acute Lung Injury • Après toute transfusion ou perfusion de plasma • Œdème pulmonaire non hémodynamique, dans les 6 heures suivant le produit sanguin • Incidence : 1 à 2 pour 10 000 unités • Fréquence dans le traitement du TTP • Mortalité # 10 % • Lié à la présence, chez le donneur, d’anti-HLA du receveur (ou anti-HNA)

  27. Albumine ou Plasma ? • Efficacité thérapeutique • Sécurité • Coût • Plasma >> Albumine

  28. Aspects pratiques • Separation cellulaire • Anticoagulation • Substitution • Abord vasculaire • Une plasmaphérèse n’est pas une hémodialyse aigue !! • Débit sanguin : 100 ml/mn vs 300 ml/mn • Abord périphérique exclusif +++ • Catheter central

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