1 / 53

Febril Nötropeni Tedavisi 9 Soru 9 Cevap

Febril Nötropeni Tedavisi 9 Soru 9 Cevap. Dr. Ertuğrul GÜÇLÜ Sakarya Tıp Fakültesi Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği. Sunum içeriği. Düşük ve yüksek risk gruplarında ampirik tedavi Tedavi takibinde kritik günler Tedavi süresi

ernie
Download Presentation

Febril Nötropeni Tedavisi 9 Soru 9 Cevap

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. FebrilNötropeni Tedavisi9 Soru 9 Cevap Dr. Ertuğrul GÜÇLÜ Sakarya Tıp Fakültesi Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği

  2. Sunum içeriği • Düşük ve yüksek risk gruplarında ampirik tedavi • Tedavi takibinde kritik günler • Tedavi süresi • Antifungal tedavi

  3. Olgu • 65 yaş. Erkek • Multiple Myelom Lenalidomid ve Deksametazon 5 gün sonra • Şik: Halsizlik, Yorgunluk, baş dönmesi, ateş, genel durum bozukluğu • Öz geçmiş: KOAH (+)

  4. Olgu (Devam) • F.M: Genel durum orta • Ateş: 38.5 C • T.A.: 120/70 mmHg • Dil kuru, diğer muayene bulguları normal • Lab: B.K.:2000/mm3, PMNL: 0/mm3 • Kreatin Klerensi.>50 • PAAC: Normal

  5. Soru 1. Risk kategorisi nedir? • A) Yüksek risk • B) Düşük risk

  6. Özellik Skor Semptomsuz ya da hafif semptomlar 5 3 5 4 4 3 3 Yaş < 60 2 MASCC risk-indeks skorlaması (B-I) orta 3 TA: normal 5 KOAH (+) 0 Fung enf yok 4 Dil kuru 0 Ateş 3 Yaş 65 0 Toplam 15

  7. Yüksek risk grubu • Beklenen nötropeni süresi > 7 gün, • Klinik olarak anstabil, • Komorbidite varlığı • MASCC < 21 (B-I) • Ateşi olmayan nötropenik hastalarda yeni enfeksiyon bulgusu (B-III)

  8. Soru 2: Yüksek risk grubunda monoterapi mi? Kombinasyon mu? • A) Monoterapi • B) Kombine tedavi

  9. Tedavi Seçimi • Ampirik tedavinin amacı bakteriyel patojenlere bağlı mortalite ve morbiditenin azaltılması • 2142 Febrilnötropeni hastası • %23 bakteriyemi • %57 Gram (+) • %34 Gram (-) • %9 Polimikrobiyal • Mortalite Gram (+) %5 Gram (-) %18 Klastersky J, et al.Bacteraemia in febrile neutropenic cancerpatients. Int J Antimicrob Agents. 2007;30:51-9. • Pseudomonasspp. ampirik tedavide kapsanmalıdır

  10. Tedavi Seçimi 2 • Ampirik tedavi de önerilen antibiyotiklerin birbirlerine üstünlükleri gösterilememiştir • Hedef: Ciddi, hayatı tehdit eden virülan bakteriler • Hastanın risk durumu (düşük/yüksek)

  11. Yüksek risk grubu • Ampirik İ.V. Monoterapi (A-I) • Karbapenemler (IMP/M) • Piperasilin-Tazobaktam • Sefepim • Seftazidim ?

  12. Yüksek risk grubu 2 • Monoterapi (B-III) &β-laktam + AG/FQ • En az kombine tedavi kadar etkili • Benzer survival oranı • Daha az yan etki • Daha az nefrotoksisite • Daha düşük morbidite Paul M, et al. Beta-lactam versus beta-lactam-aminoglycoside combination therapy in cancer patients with neutropaenia. Cochrane Database Syst Rev. 2003

  13. Seftazidim • Oxasilin duyarlı S. aureus suşlarında, test edilen diğer β-laktamlara göre daha az etkinlik (>%98 vs %93) Fritsche TR, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003;47(2):435-40. • Çok ilaç dirençli Gr (-) bakteremilerde yüksek direnç (%68.6) • Spanik S, et al. J Infect Chemother. 1999 Sep;5(3):180-184 • Bir çok merkez ampirik monoterapide güvenilir bir ajan olarak kabul etmiyor

  14. Sefepim • 57 çalışmanın derlendiği bir metaanalizde diğer β-laktamlara göre artmış mortalite riski (RR: 1.26 [95% CI 1.08-1.49]) Yahav D. Lancet Infect Dis. 2007 May;7(5):338-48. • FDA; 30 günlük mortalitede anlamlı fark yok http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm198675.htm

  15. Soru 3:Vankomisin ampirik başlangıç tedavisinde yer almalı mı? • A) Evet • B) Hayır

  16. Vankomisin • Ampirik başlangıç tedavisinde yer almamalı (A-I) • Ateşin düşme süresi ve • mortalite üzerine etkisi yok

  17. Vankomisin….Ne zaman? • Hemodinamik instabilite veya ağır sepsis • Radyolojik olarak kanıtlanmış pnömoni • Kan kültüründe Gr (+) bakteri tespiti • Klinik olarak kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi • Cilt veya yumuşak doku enfeksiyonu • MRSA, VRE veya penisilin dirençli S. pneumoniae kolonizasyonu • Florokinolon profilaksisi alanlar • Ampirik tedavide seftazidim başlanılmış olup ağır mukozit tespit edilen hastalar

  18. Olgu (devam) • MASCC skoru <21 • Meropenem 1gr 3x1

  19. Antibiyotiklere dirençli bakteriler için tedavi seçenekleri MRSA: Vankomisin, linezolid, daptomisin (B-III) VRE: Linezolid, daptomisin (B-III) ESBL (+) Klebsiella spp. ve E.coli: karbapenem (B-III) Karbapenemaz üreten Klebsiella spp. ve P.aeruginosa: Kolistin, tigesiklin (C-III)

  20. Gr(-) kan akım enfeksiyonları • Başlangıç tedavisi; • P. aeruginosabakteriyemisinde ≥ 2 günlük gecikme 30 günlük mortaliteyi iki kat artırır Lodise TP et al. AntimicrobAgentsChemother 2007;51:3510–5. • Antimikrobiyal duyarlılık öğrenildiğinde en uygun β-laktam tedavisine geçilir B-laktam veya Karbapenem Aminoglikozit veya Florokinolon

  21. Pnömoni • American Thoracic Society rehberlerine göre Sağlık ilişkili pnömoniler gibi tedavi başlanmalı • Ağır pnömoni şüphesi; hipoksi, yaygın infiltrat, MRSA şüphesi …………………….vankomisin veya linezolid eklenebilir • Tedavinin devamı kültür sonuçlarına göre yönlendirilir B-laktam veya Karbapenem Aminoglikozit veya Antipseudomonalflorokinolon

  22. β-laktam alerjisi • Siprofloksasin + Vankomisin (A-II) • Siprofloksasin + Klindamisin (A-II)

  23. Düşük riskli hastalar • Beklenen nötropeni süresi < 7gün • Aktif ko-morbid hastalık olmaması • Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının normal olması • Mascc skoru ≥21

  24. Soru 4: Düşük riskli hastalarda oral tedavi başlanabilir mi? • A) Evet • B) Hayır

  25. Düşük riskli hastalar • Kriterleri tam olarak sağlayan hastalarda oral tedaviler tercih edilebilir (A-I) Kern WV. Clin Infect Dis. 2006;42(4):533-40. • Siprofloksasin + Amoksisilin-klavulonik asit, intravenöz tedaviler kadar etkin (A-I) Kern WV. N Engl J Med. 1999;341(5):312-8. • Siprofloksasin monoterapisi veri yetersiz (B-III) • Gr(+) etkinlik zayıf

  26. Düşük risk………….Levofloksasin • Son yıllarda onkologlar sık sık tercih ediyor • Siprofloksasine göre • Gr(+) etkinlik iyi • Antipseudomonal etkinlik zayıf • Levofloksasin 750 mg antipseudomonal etkinlik Burgess DS. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003;46(2):131-7. • Florokinolon monoterapisi için yeteri veri yok (B-III)

  27. Soru 5: Oral tedavi başlanan hastalar hastaneye yatırılmalı mı? • A) Evet • B) Hayır

  28. Oral tedavi tercihinde • 6-24 saat hastanede gözlem (A-I) • Fulminant enfeksiyon dışlanır • Hastanın stabil olduğu görülür • Düşük komplikasyon riski • Etkin aile desteği • Kültür sonuçlarının ilk değerlendirmeleri • Hasta 7 gün 24 saat uygun tıbbi bakıma ulaşabilmeli • 1 saat içinde en yakın hastaneye ulaşabilmeli

  29. Oral tedavi • FQ profilaksisi alan hastalarda oral ampirik FQ başlanılmamalı (A-III) • Ateşi düşmeyen veya enfeksiyonun ilerlediği yönünde bulguları olan hastalar hastanede takip edilmeli (A-III)

  30. Soru 6: Ampirik tedavi etkinliğini ne zaman değerlendirelim? • A) Tedavinin birinci günü tamamlandığında • B) Tedavinin 3. günü

  31. Tedavi takibi • tedavi etkinliği 2-4 gün arasında • Ateş; • Hematolojik malignensilerde 5 gün • Düşük riskli solid tümörlerde 2 gün içinde düşer • Klinik olarak stabil hastalarda tek başına tedavi değişikliğinin gerekçesi olmamalı

  32. Olgu (Devam) • Tedavinin üçüncü günü • Ateş: 38 C • Hastanın genel durumu gelişine göre daha iyi • Lab: B.K: 1500/mm3, PMNL: 100/mm3 • İdrar Kültürü: üreme olmadı • Kan Kültürü: Henüz üreme olmadı

  33. Soru 7: Tedaviye nasıl devam edelim? • A) Vankomisin eklerim • B) Tedaviyi değiştirmeden izlerim • C) Aminoglikozit eklerim • D) Levofloksasin eklerim

  34. Tedavinin Takibi • Tedavi değişiklikleri klinik ve mikrobiyolojik verilere göre yapılmalıdır (A-II) • Kliniği stabil olan ancak ateşi devam eden hastalarda nadiren değişiklik gerekir (A-I) • Eğer enfeksiyon odağı saptanırsa; odağa veya etkene spesifik tedavi verilmelidir (A-I)

  35. Tedavinin takibi 2 • Asemptomatik ve hemodinamik olarak stabil olan, ancak ateşi devam eden hastalarda • Vankomisin eklemeye gerek yok Wade JC.Cancer Treat Rev 2004; 30:119–26. • Ampirik tedavide vankomisin başlanılmışsa ve 48 saat içinde herhangi bir kültürde Gr(+) kok ürememişse Vankomisin kesilmeli(A-II) • Aminoglikozit eklemek faydasız

  36. Tedavinin 2-4. günü

  37. Tedavinin 2-4. günü

  38. Tedavinin 2-4. günü

  39. Hemodinamiği stabil olmayan ve ateşi devam eden hastalar • Tedavi; dirençli Gr(-), Gr(+) ve anaeropları kapsayacak şekilde değiştirilir • Sefalosporin karbapenem • SIRS bulguları varsa antifungal (Flukanazol) eklenebilir Karbapenem Vankomisin Aminoglikozit Siprofloksasin Azitromisin

  40. Olgu (devam) • Tedavinin beşinci günü • Meropenem 3x1 gr tedavisine devam edildi • Ateş: 36.5 C • Hastanın genel durumu iyi • Lab: B.K: 2000/mm3, PMNL: 300/mm3 • Kan Kültürü: Henüz üreme olmadı

  41. Soru 8: Tedaviyi ne kadar süre verelim • A) 7 gün • B) Nötrofil değerleri >500/mm3 oluncaya dek

  42. Tedavi süresi • Dökümante enfeksiyon (pnömoni, Kan akım enfeksiyonu, Cilt-yumuşak doku enfeksiyonu) • 10-14 günlük tedavi genellikle yeterli • Ateş ve nötropeni süresine göre süre uzatılabilir (B-III) • Ateş düştükten sonra enfeksiyon odağına yönelik spektrum daraltılabilir

  43. Tedavi süresi 2 • Düşük riskli hastalarda açıklanamayan ateş varlığı • Ateş ve nötropeni düzelinceye kadar ……. ideal veya • İ.V. tedavi başlanılanlarda; • Tedavinin 3. günü ateş düşerse, • Klinik stabil, • Kültürler negatif, • Görülebilen enfeksiyon yoksa AMC + Siprofloksasin

  44. Tedavi süresi 3 • Yüksek riskli hastalar (tanımlanmamış odak) • En az 2 gün ateşsiz, kemik iliği iyileşmesi kanıtlanıncaya kadar tedavi devamı (B-II) veya • 4-5 günlük ateşsiz dönem sonrası nötropeni düzelinceye kadar florokinolon profilaksisi (C-III)

  45. Soru 9: Ateş yanıtı alınamayan hastalarda antifungal tedavi başlamayı ne zaman düşünelim? • A) Tedavinin 2 – 3. günü arası • B) Tedavinin 4 – 7. günü arası • C) Tedavinin 8 -10. günü arası

  46. Antifungal tedavi • 4 – 7 günlük antimikrobiyel tedavi (A-I) • Ateş devam • Beklenen nötropeni >7 gün • Ateş tek bulgu olarak kabul edilirse • nötropenik hastaların %22-34’üne antifungal başlandığı ancak ≈ %4 kanıtlanmış enfeksiyon

  47. Fungal enfeksiyonlar • Genellikle primer enfeksiyon olarak ateşe neden olmaz • Candida spp. • Genellikle yüzeyel mukozal enfeksiyona neden olur • Mukozal bariyer bozulduğunda kan akım enfeksiyonu

  48. Fungal enfeksiyonlar 2 • İnvasiv küf enfeksiyonlar ı (aspergillozis, Zygomycosis) • Nötrofil ≤ 100/mm3 • Nötropeni süresi 10-15 günden uzun • Akut miyelojenik lösemi tedavisi alanlarda lenfoma ve multiple miyelom tedavisi alanlardan 20 kat fazla

  49. Antifungal seçimi • Flukanazol profilaksisi almayanlarda • flukanazol başlanabilir • Flukanazol profilaksisi alanlanlarda • C. krusei C. glabrata invaziv küf enf. • Amfoterisin B preperatları • Itrakonazol • Vorikonazol • Kaspofungin

  50. Antifungal seçimi 2 • Anti küf tedavi (Amp B, ekinokandin,Vorikonazol) • Aldığı gruptan farklı bir gruba geçilmeli (B- III) • Hangi grubun tercih edileceği belirsiz • BT’de değişiklik yoksa • Profilakside verilen anti-küf azolün serum konsantrasyonu yeterliyse • İlk başlanan tedaviye devam edilebilir

More Related