GENERALISERTE SMERTER - fra undersøkelse til behandling

1. GENERALISERTE SMERTER- fra undersøkelse til behandling Alice Kvåle Dr.philos., MSc, fysioterapeut Seksjon for fysioterapivitenskap, ISF Universitetet i Bergen

2. Inndeling av muskel- og skjelettplager • Belastningsrelaterte(bløtdelsplager, myalgier) • Regional myofacial smerte • Generelle muskulære smertetilstander • Betennelsesaktige • Tendinitter og bursitter • Degenerative • Øvrige: skader, deformiteter, osv. Folkehelserapporten 1999

3. Kliniske tegn • Ofte normale funn på røntgen, inflammasjonstester, og lignende. • NB: Ikke ensbetydende med at det er manglende objektive funn!!! • Nedsatt leddbeveglighet - muskelstyrke - muskulær utholdenhet - o.a… • Forsterkende og opprettholdende faktorer som f.eks. dårlig holdning, visse personlighetstrekk, … • Smerte reproduseres ved visse tester

4. Obs: Det er funksjonen til en person som klassifiseres, ikke personen

5. DIMENSJON Kroppsfunksjon Kroppsstrukturer Aktiviteter Deltakelse Miljøfaktorer Personlige faktorer FORKLARING Organsystemenes fysiologiske funksjoner (inkl. mentale) Anatomiske deler av kroppen, som organer, lemmer og deres deler Personens utførelse av oppgaver og handlinger Å engasjere seg i en livssituasjon De fysiske, sosiale og holdningsmessige omgivelser hvor en person eksisterer og utfolder sitt liv Forhold som alder, kjønn, oppvekst, interesser, mestringsstrategier Dimensjonene i ICF

6. I: Impairment - Kroppsstrukturer og -funksjoner • Smerte registrering: • spørreskjema og smertefigur • Strukturert kroppsundersøkelse • Holdning • Respirasjon • Bevegelse • Palpasjon av muskler & hud • inkl. tenderpunkt u.s. (18 punkter, 9 steder) • v/fibromyalgi: ≥ 11 av 18 positive tenderpkt. (ACR) Eks. Global Fysioterapi Metode GFM-52

7. Psykosomatisk vurdering • Kroppen uttrykker indre opplevelser, og det er samspill mellom ulike kroppsaspekter. Problemer i ett område innvirker på resten av kroppen • Fysiske og psykiske problemer påvirker pust, holdning, muskeltensjon, evne til avspenning og bevegelser generelt • Kroppen kan studeres bitvis, men må forståes som en helhet • Undersøkelsen bør kunne dokumentere hvor og i hvilken grad pasienten har kroppslige problemer og ressurser MØ Sundsvold 1985; BH Bunkan 1996; A Kvåle 2003

8. Kroppsundersøkelse (GFM-52) hos pasienter og friske (kvinner/menn) • Signifikant forskjell mellom pasienter og friske (p<0.001) • Signifikant forskjell mellom friske kvinner og menn (p<0.001) • Ingen forskjell mellom kvinner og menn i pasientgruppen Kvåle 2003

9. Undersøkelse av Bevegelse (GFM-52) Sum fra 4 tester skiller signifikant (p<0.001) mellom pasienter med generaliserte smerter og friske Kvåle 2003

10. II: Aktivitet og deltakelse • Vurdering av funksjon sier noe om hvordan ulike gjøremål utføres i arbeid og fritid • Personens og kroppens forutsetninger og muligheter vurderes opp mot miljømessige / sosiale krav • Funksjonsundersøkelse kan inneholde vurdering av bevegelsesmønstre/-utslag, kraft, sansetap, mobilitet og kognitiv/psykisk helse • Funksjon kan og registreres m/ spørreskjema • SIP, DRI, SF-36 • FIQ

11. Relasjon mellom smerte, bevegelse og funksjon n=128 pasienter sykmeldt med generaliserte smerter KROPP: Bevegelse Impairment: Bevegelse r=0.11 (n.s.) SMERTE: VAS Smerte r=0.21 (p<0.05) AKTIVITET: DRI r=0.47 (p<0.001) Disability: DRI Kvåle 2003/-04

12. Konklusjon på undersøkelse: • Sammenhold funn fra klinisk u.s. med opplysninger fra anamnesen -organnivå (impairment-nivå) - aktivitetsnivå (funksjon) - deltakelsesnivå (sosial og arbeidsmessig konsekvens) (WHO: ICF) • Bruk klinisk resonnering • Terapeutens ferdigheter (kunnskap, kommunikativt, teknisk) • Pasientens forutsetninger (individuelt, fysisk, psykisk, sosialt) • Omgivelser (ressurser, tid, økonomi, mm)

13. Hva bør vektlegges i behandling? • Behandling må tilpasses de funn man gjør • Bevisstgjøring av opprettholdende faktorer og ønsket endring • Læring: fortelle - vise - erfare • Adferd: påvirkes gjennom innsikt • Konsekvenser: bevisstgjøring - hva kan gjøres • Smerte: redusere - akseptere • Kropp: styrke den svakeste del - individualiser

14. Selektiv behandling utfra funn ved utredning • Mestringsproblemer Kognitiv terapi • Høyt spenningsnivå Kroppsbevissthet og avspenning, lett sirkulasjonsfremmende øvelser, og/eller psykomotorisk behandling • Dekondisjonert Generell mosjon/trening • Motorisk kontroll dysfunksjon / Stabilitetsprobl. a) lokalt/segmentalt Spesifikk trening lokalt med lav intensitet gjennom bevisstgjøring, holdningsøvelser, balansetrening. Selektiv kontroll. b) global muskelbalanse Progresjon gjennom kontakt/kontroll med større muskelgrupper. Koordinasjon. Tenk funksjon ift til det enkelte individ

15. Trinn-modell for behandling 1.Behandling rettes mot evt. patologi 2. Kroppsfunksjon og kroppsstrukturer evalueres og behandles. Husk progresjon 3. Evt. aktivitets- og deltakelsesbegrensninger vurderes 4. Yrkesmessig deltakelse vurderes 5. Vurder arbeidsvaner, restarbeidsevne, holdninger 6. Annet type arbeid? 7. Yrkesmessig omskolering? …. Annen behandling?

16. Psykomotorisk fysioterapi: • Målsetning: ”å utvikle varhet og kontakt med kroppens signaler og reaksjonsmåter, opplevelse og forståelse av sammenhengen mellom kropp og følelser, og å utvikle en opplevelse av kroppen som MEG”. • Delmål: - Utvikle en funksjonell kroppsholdning - utvikle fri strekk og god fleksibilitet - fremme stabilitet og balanse - få fram samspillet mellom kropp, pust og følelser - utvikle kroppsbevissthet og kroppskontakt Thornquist & Bunkan 1986

17. Funksjonspyramide Grunnlaget for funksjon er kondisjon. Kondisjon er avhengig av infrastrukturen, transport-systemet, hjerte-lunge kretsløp, metabolsk system Stabiliteten avhenger av musklenes styrke, utholdenhet, innervasjons-mønstre Mobiliteten avhenger av leddenes bevegelighet og myofascier og seners strekkbarhet Rasjonale bak fysioterapeutisk trening FUNKSJON Stabilitet Muskulær kvalitet og innervasjon Mobilitet Leddbevegelighet Strekkbarhet Kondisjon Kretsløp og metabolisme P Lind 2004