ASCUS: ¿Diagnóstico o prevención?

1. I JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN CITODIAGNOSTICO Citopatología ginecológica Murcia, 10 de Marzo de 2001 ASCUS:¿Diagnóstico o prevención? Manuel Remezal Solano

2. ASCUS: ¿diagnóstico o prevención? • 1. Introducción / problemática • 2. Concepto, precisiones y subclasificación • 3. Críticas e inconvenientes • 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica • 5. Conclusiones / Comentarios finales

3. ASCUS: ¿diagnóstico o prevención? • 1. Introducción / problemática • Consideraciones generales de CCV • Problemas previos • Principios generales de Bethesda (1989, 1991) • Actitudes ante Bethesda • 2. Concepto, precisiones y subclasificación • 3. Críticas e inconvenientes • 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica • 5. Conclusiones /Precisiones finales

4. CONSIDERACIONES GENERALES DE LA CCV • Alto porcentaje de falsos negativos (20-40%) • Subjetividad de la prueba  Variabilidad: • interindividual • intraindividual • Porcentaje de mujeres con CCV previas normales tienen lesiones de alto grado

5. PROBLEMAS PREVIOS A BETHESDA • Libre y arbitrario uso de: • disqueratosis • paraqueratosis • metaplasia activa • Existencia de lesiones “frontera” / bordeline ausentes en Clasificación de Richart

6. Objetivos de la Clasificación Bethesda The Bethesda System for Reporting Cervical / Vaginal Cytologic Diagnoses • I Workshop NCI (Diciembre 1988) • proporcionar una nomenclatura uniforme que “facilite la comunicación entre el laboratorio y el clínico” • 32 expertos (Kurman, Bibbo, Meisels, Solomon...) • II Workshop (Abril de 1991) • evaluar el impacto del TBS • reclasificar categorías en función de dicho impacto “La citopatología cérvico-vaginal incluye un elemento de interpretación subjetiva y, consecuentemente, la aplicación de los criterios de la clasificación Bethesda debe ser vista en este contexto”

7. ACTITUDES ANTE BETHESDA • Provoca con alta probabilidad problemas en el manejo de las pacientes • Prefieren que no se refleje la existencia de cambios víricos HPV en el diagnóstico de SIL • Rechazo al término ASCUS (más en hispanoparlantes) • Un mayor grado de conocimiento de la clasificación implica un mayor grado de aceptación/preferencia de Bethesda Ferris y cols. Fam Pract Res J 1993

8. ASCUS: ¿diagnóstico o prevención? • 1. Introducción / problemática • 2. Concepto, precisiones y subclasificación • 3. Críticas e inconvenientes • 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica • 5. Conclusiones / Comentarios finales

9. CONCEPTO • ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance • DEFINICION: “Alteraciones celulares que son más marcadas que las atribuibles a cambios reactivos pero que, cuantitativa o cualitativamente, no se aproximan al diagnóstico de una lesión intraepitelial escamosa” GUIA GENERAL la frecuencia de ASCUS no debe superar 2-3 veces la tasa de SIL

10. ASCUS – Criterios diagnósticos • 1. Agrandamiento nuclear 2,5-3 veces superior al núcleo de la célula escamosa intermedia con un ligero incremento de la relación núcleo/citoplasma • 2. Pleomorfismo: puede existir binucleación, variación en la forma y tamaño nuclear • 3. Hipercromatismo leve pero con cromatina sin granularidad (uniforme) • 4. Los perfiles nucleares son suaves y regulares

11. ASCUS – Precisiones • 1 / es un diagnóstico de exclusión para aquellos hallazgos que no están suficientemente claros • 2 / Pese a los intentos de establecer unos criterios específicos de qué es, el uso de este término varía según el patólogo • 3 / NO es sinónimo de atipia benigna, inflamatoria o reactiva • INCLUYE: • alteraciones que acompañan a SIL (CIN) • células aisladas anormales • artefactos

12. ASCUS HPV • Los cambios atribuibles a HPV son incluidos en SIL • Los cambios sugerentes (no concluyentes) de HPV son incluidos en ASCUS • La vacuolización citoplasmática aislada es considerada un cambio celular benigno

13. ASCUS CELULAS METAPLASICAS ATIPICAS IMP: principal diagnóstico diferencial HSIL

14. CAMBIOS REPARATIVOS ATIPICOS ASCUS • TIPICA: nidos de células en monocapa y sincitios con nucleolos prominentes • ATIPICA: anisonucleosis, apilamiento nuclear, irregularidades de la cromatina

15. ASCUS CELULAS ATIPICAS ASOCIADAS CON ATROFIA • Criterios diagnósticos: • agrandamiento nuclear (x2) e hipercromatismo • irregularidades del contorno nuclear o de la distribución de la cromatina • células renacuajo (“tadpole”) o fusiformes • IMP: utilidad de tto.estrogénico y repetición de la toma

16. ASCUS HIPERQUERATOSIS / PARAQUERATOSIS • NO consideradas lesiones “atipicas” en Bethesda: • hiperqueratosis – cambio reactivo • paraqueratosis – cambio reactivo • disqueratosis o paraqueratosis atípica – ASCUS

17. DISQUERATOSIS ASCUS • IMP - valorar: • cantidad y severidad de las alteraciones morfológicas • datos clínicos disponibles (citologías previas, hallazgos colposcópicos...) • “Las conclusiones respecto al comportamiento y el manejo de la disqueratosis están pendientes de ensayos clínicos controlados adecuados”

18. ASCUS – Bethesda 1991 • Confirma las categorías definidas en 1989 • Recomienda subclasificar ASCUS en: • ASCUS sin especificar • ASCUS probable cambio reactivo • ASCUS probable cambio SIL

19. ASCUS SIN ESPECIFICAR

20. ASCUS PROBABLE REACTIVO

21. ASCUS PROBABLE SIL

22. ASCUS: ¿diagnóstico o prevención? • 1. Introducción / problemática • 2. Concepto, precisiones y subclasificación • 3. Críticas e inconvenientes • Complica / introduce un nuevo concepto • Término equívoco • Reproductibilidad • 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica • 5. Conclusiones / Comentarios finales

23. Antecedentes de Bethesda Clasificación de Papanicolaou: • II – signos de alteraciones atribuibles • II W - signos de alteraciones de dudosa interpretación e indistinguibles de discariosis maduras o semimaduras – ctrl. a medio-largo plazo

24. DEFINICIONES ATIPICO: Que por sus caracteres se aparta de los modelos representativos o de los tipos conocidos, insólito. ATIPICO: No típico, no válido como típico, representativo o característico

25. DEFINICIONES ATIPICO: Irregular, no conforme con el tipo. Dícese especialmente de tumores cuyas células tienen forma y disposición sin analogía en el organismo, de fiebres intermitentes cuyos accesos se suceden de forma irregular y de cepas microbianas de tipo no usual.

26. ENCUESTA “ATIPIA” 20% NO TIPICO 80% PREMALIGNO

27. REPRODUCTIBILIDAD 144 ccv Crum y cols. Am J Clin Pathol 1999

28. REPRODUCTIVIDAD ASCUS / SIL • Revisión de 100 citologías normales, ASCUS y SIL • Nivel de consenso/acuerdo: 44-62 40-60 30-66 34-62 Smith y cols. Cancer 2000

29. ASCUS: ¿diagnóstico o prevención? • 1. Introducción / problemática • 2. Concepto, precisiones y subclasificación • 3. Críticas e inconvenientes • 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica • Colposcopia • Correlación histopatológica • Evolución • 5. Conclusiones / Comentarios finales

30. CONSECUENCIAS CLINICAS DEL ASCUS • Gonzalez y cols. J Reprod Med 1996 • Lousuebsakul y cols Acta Cytol 2000 • Taylor y cols. J Repord Med 1993 • Alanen y cols. Cancer 1998 • Alameda y cols. Eur J Gynaecol Oncol 2000 • Ghoussoub y cols. Diagn Cytopathol 1997 • Nyirjesy y cols. Obstet Gynecol 1998 • Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000

31. CORRELACION COLPOSCOPICA Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999

32. CORRELACION HISTOLOGICA Dvorak y cols. Diagn Cytopathol 1999 • Influido por: • edad (<35 y > 50 años) • consumo de tabaco • historia previa • subcategoría de ASCUS Vlahos y cols. Am J Obstet Gynecol 2000 Eltabbakh y cols. Gynecol Oncol 2000 Lousuebsakul y cols. Acta Cytol 2000 Flynn y cols. Diagn Cytopathol 2001

33. CORRELACION HISTOLOGICA Subcategorías ASCUS Revisión 105 ASCUS Malik y cols Acta Cytol 1999

34. EVOLUCION DE ASCUS / LSIL 11.197 CCV; 78 ASCUS, 68 LSIL Giudice y cols. Anticancer Res 2000

35. ASCUS: ¿diagnóstico o prevención? • 1. Introducción / problemática • 2. Concepto, precisiones y subclasificación • 3. Críticas e inconvenientes • 4. Consecuencias clínicas y correlación citohistológica • 5. Conclusiones / Comentarios finales

36. OBJETIVO FINAL DE UNA CLASIFICACION CITOLOGICA • Método de entendimiento con el clínico • Adecuar el diagnóstico a las características de la paciente: • edad • antecedentes • Vlahos y cols Am J Obstet Gynecol 2000 • Ghoussoub y col Diagn Cytopathol 1997 • menopausia • Acs y cols. Acta Cytol 2000 • gestación • Michael y col Diagn Cytopathol 1997

37. ASCUS: INCONVENIENTES • La interpretación de los cambios celulares definidos como ASCUS no está clara • Existe una variabilidad significativa entre citotólogos respecto a qué alteraciones deben ser incluidas en la categoría de ASCUS

38. ASCUS: IMPORTANCIA Seguimiento de pacientes con ASCUS identifica a un 5-38% de pacientes que desarrollarán HSIL Taylor y cols J Reprod Med 1993 Jones Cancer 1995 Alanen y cols Cancer 1998

39. PERSPECTIVAS FUTURAS Reunión en NCI (Maryland, USA) 16 expertos de la International Academy of Cytology • ACUERDO: “es necesario establecer un término que permita comunicar la existencia de hallazgos equívocos” • DESACUERDO: • utilización de atípico o anormal para describir los cambios celulares equívocos • el valor de definir criterios morfológicos para cada diagnóstico • si se debe indicar o no el origen escamoso o glandular de las células Acta Cytol 1998

40. CONCLUSION Se debe considerar ASCUS como una duda, una posibilidad NO COMO DIAGNOSTICO FINAL EN SI SI COMO CATEGORIA DIAGNOSTICA TRANSITORIA Holcomb y cols. Gynecol Oncol 1999

41. ASCUS: ¿diagnóstico o prevención?