Pé Diabético Consenso Internacional 2003 Classificação e Tratamento das Úlceras

1. Pé Diabético Consenso Internacional 2003 Classificação e Tratamento das Úlceras Jorge Ricardo de Souza Lira Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina/Fundação Universitária de Ciências da Saúde de Alagoas/Escola de Ciências Médicas de Alagoas 2005

2. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras • Úlcera do pé é uma ferida atingindo toda a espessura da pele, abaixo do tornozelo, independentemente da duração, em pacientes diabéticos. • Necrose de pele e gangrenas são também classificadas como úlceras. • Gangrena é a necrose da pele e das estruturas abaixo dela ( músculo, tendão, osso, articulação etc.)

3. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Na classificação geral as úlceras podem ser: 1.Neuropáticas 2.Isquêmicas 3.Neuro-isquêmicas As neuropáticas são geralmente plantares. As neuro-isquêmicas são geralmente na pontas dos dedos e extremo lateral do pé.

4. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Cinco ítens importantes foram avaliados na classificação das úlceras do pé diabético: • Perfusion • Extent • Depth • Infection • Sensation

5. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Perfusão

6. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Perfusão

7. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Perfusão

8. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Extensão As úlceras são medidas em centímetros quadrados que deverão ser medidas se possível, após debridamento. para isso pode-se multiplicar os valores dos maiores diâmetros perpendicularmente ou usar uma transparência em rede milimetrada que é mais precisa para a mensuração.

9. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Profundidade

10. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Infecção

11. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Infecção

12. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Infecção

13. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Infecção

14. Pé Diabético Consenso InternacionalClassificação das Úlceras Quanto à Sensação

15. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização A transformação de feridas agudas em crônicas nos indivíduos diabéticos, é influenciada por fatores extrínsecos e intrínsecos.

16. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização • Extrínsecos, são os traumas repetitivos (devido à neuropatia), isquemia e infecção. • Intrínsecos, deficiência de fatores de crescimento, formação anormal dos componentes da matriz extra-celular com reduzida atividade fibroblástica e produção excessiva de protease

17. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização Fatores Extrínsecos:Papel da neuropatia A perda da sensibilidade dolorosa, e a vasoplegia permanente provocadas pela neuropatia, produzem uma diminuição da vasodilatação neurogênica em resposta ao trauma e a estímulos químicos que resulta numa diminuida resposta inflamatória e consequente retardo na cicatrização.

18. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização • Fatores Extrínsecos:Papel da neuropatia • O reflexo simpático veno-arteriolar regula o fluxo nos capilares e nas comunicações arterio-venosas. • A perda deste reflexo nos diabéticos, leva a uma dilatação pré-capilar com aumento do fluxo nas comunicações arterio-venosas.

19. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização • Que vão provocar aumento da pressão venosa, diminuição do fluxo capilar na pele e formação de edema, que aumenta o risco de infecção e isquemia. • A doença microvascular está muito mais relacionada à denervação simpática do que às alterações arterioscleróticas propriamente ditas. Fatores Extrínsecos:Papel da neuropatia

20. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização • Fatores Extrínsecos: Papel da infecção • O diabetes está associado com deficiência na produção de radicais livres do tipo superóxido, que são os ativadores da função anti-microbiana dos neutrofilos. • Também estão diminuidas a capacidade quimiotáxica, a fagocitose e a lise das bactérias no interior destes neutrofilos.

21. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização • Fatores Extrínsecos:Papel da infecção • A infecção é responsável por necrose tecidual no pé diabético. • Esta necrose raramente é causada por uma microangiopatia. • E sim, por uma vasculite neutrofílica secundária à infecção de tecidos moles. • Dai a importância do diagnóstico precoce da infecção, e uma antibioticoterapia eficaz.

22. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização Fatores Intrínsecos: Fatores de crescimento Há um retardo na cicatrização das feridas nos diabéticos devido à diminuição na produção da maioria dos fatores de crescimento.

23. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização Fatores Intrínsecos:Matriz extra celular A cicatrização por segunda intenção das feridas dérmicas nos pacientes não diabéticos, se dá muito mais pela contração da pele e aproximação natural dos bordos, do que pela epitelização.

24. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização Fatores Intrínsecos:Matriz extra celular Já nos diabéticos, a cicatrização se dá predominantemente por granulação e epitelização, quase não há contração dos bordos da ferida.

25. Pé Diabético Consenso InternacionalEfeito do Diabetes na Cicatrização Fatores Intrínsecos:Matriz extra celular A epitelização superficial é normal, porém a cicatrização prufunda que necessita da produção de colágeno, está seriamente comprometida devido ao excesso de protease e uma reduzida atividade fibroblástica.

26. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras • As úlceras neuropáticas com calo e necrose, devem ser debridadas de imediato, anestesia é quase sempre desnecessário. • Este debridamento não deve ser realizado nas úlceras isquêmicas ou neuro-isquêmicas sem sinais de infecção.

27. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras • O debridamento cirúrgico é fundamental para a remoção da maior quantidade possível de debris e material necrótico. • Outros métodos podem ser utilizados para complementar a limpeza da úlcera tais como:

28. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras Debridamento Autolítico Seria o uso das enzimas do próprio corpo para separar o tecido desvitalizado do tecido sadio. Isto é obtido mantendo-se o ambiente úmido da úlcera com curativos oclusivos de hidrogéis e hidrocoloides.

29. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras Debridamento Químico Agentes químicos usados, tais como clorexidina, permanganato de potássio, iodine, pomadas contendo prata e cobre, ácidos fracos (lático, acético e málico), hipoclorito, água oxigenada etc. podem ter um efeito tóxico sobre as células da cicatrização e não são usados largamente por insuficiênte embasamento científico.

30. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras Debridamento Enzimático • Agentes enzimáticos como colagenase, sutilans, papaina. uma combinação de estreptoquinase e estreptodornase, podem ser usados no leito da úlcera, ou injetados no tecido desvitalizado. • O tratamento é caro, requer experiência na aplicação, porém seu uso tem base científica.

31. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras Debridamento biológico • É o resurgimento de técnica secular, para a limpeza de feridas necróticas incluindo as dos pés diabéticos. • É o uso de larvas da mosca verde (Lucilia Sericata) que se alimentam apenas de tecido necrótico e bactérias, incluindo Stafilo-Meticilin-Resistentes poupando sempre os tecidos sadios.

32. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras Preparações com Antibióticos Tópicos Os conceitos sobre sensibilização dos pacientes e desenvolvimento de cepas resistentes, desaconselham o uso destes agentes na úlcera do pé diabético.

33. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O curativo ideal deveria: • Promover a cicatrização da ferida • Proporcionar isolamento térmico • Criar e manter um ambiente úmido • Proporcionar proteção mecânica • Ser seguro, atóxico, não sensibilizante • Livre de partículas contaminantes • Não aderente à ferida

34. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O curativo ideal deveria: • Não requerer trocas frequentes • Permitir a remoção sem dor ou truma • Absorver o excesso de exsudato • Permitir a monitorização do ferimento • Permitir as trocas gasosas • Amoldável • Impermeável aos microorganismos

35. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O curativo ideal deveria: • Ser aceitável para o paciente • Ser fácil de usar • Ter boa relação custo-benefício

36. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras Materiais modernos para curativo • Películas • Espumas • Hidrogéis • Hidrocolóides • Alginatos • Curativos com medicamentos • Curativos com ácido hialurônico e inibidores de proteinase ( novos experimentos)

37. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras Outras modalidades de tratamento • Estimulação Eletromagnética • Laserterapia • Ultrasonoterapia • Pressão negativa tópica

38. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia Nos pacientes com doença isquêmica a revascularização deverá ser feita sempre que as condições clínicas permitirem e for viável tecnicamente.

39. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia Nos pacientes não isquêmicos, os procedimentos cirúrgicos estão indicados principalmente em: • Úlceras plantares do ante-pé • Ulceracão na ponta do dedo em garra • Ulceração extensa do calcanhar • Deformidades do pé de charcot

40. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia Nas úlceras plantares do ante-pé e do hallux, o uso do gesso de contato total e outros procedimentos não invasivos, são efetivos na maioria dos casos, com até 90% de cicatrização em 12 semanas. Porisso devem ser considerados como a primeira escolha no tratamento destas úlceras.

41. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia Na falha do tratamento conservador, vários procedimentos para restaurar a arquitetura do pé estão indicados: • Artroplastia • sesamoidectomia • condilectomia • osteotomia de metatarso

42. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia Na falha do tratamento conservador, vários procedimentos para restaurar a arquitetura do pé estão indicados: • Ressecção da artic. metatarso-falangeana • Fusão da articulação interfalangeana • Ressecção óssea • Cirurgia plástica reconstrutora

43. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia 80% das úlceras plantares do ante-pé cicatrizam em 12 semanas após ressecção da cabeça do metatarso correspondente.

44. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia • 10% dos diabéticos têm encurtamento do tendão de aquiles, causando um aumento da pressão no ante-pé. • O alongamento deste tendão pode ser o procedimento mais promissor, pois transfere cerca de 27% da pressão do ante-pé para o calcanhar. (Pode ser realizado sob anestesia local)

45. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia • A ulceração dos dedos em garra nos diabéticos, pode se complicar com osteomielite da falange distal • A excisão desta falange e da cartilagem da falange medial pode ser realizada. • A secção dos tendões flexores poderá ser feita para alongamento dos dedos.

46. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia • As ulcerações extensas do calcanhar, são de grande risco para o membro. • O objetivo será obter uma ferida limpa granulando sem exposição do calcâneo ou necrose do coxim, que poderá cicatrizar por segunda intenção ou com enxerto de pele.

47. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia • A exposição do calcâneo, poderá necessitar de ressecção parcial ou da porção posterior do mesmo incluíndo o tendão de Aquiles. • Em situações extremas de salvamento do membro uma calcanectomia total poderá ser realizada, exigindo o uso posterior de órtese em arco.

48. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia • Muitas destas úlceras, em pacientes debilitados, onde há irreversível perda tecidual são melhor tratadas com amputação do membro. • Algumas lesões complexas podem ser tratadas com transferência de retalho total através de microcirurgia.

49. Pé Diabético Consenso InternacionalTratamento das Úlceras O papel da cirurgia • As deformidades do pé de charcot, podem ser corrigidas cirurgicamente com fixadores internos ou externos. • Porém o tratamento conservador é efetivo na maioria dos casos, sendo o pé acomodado em sapatos ou botas especificamente confeccionados para cada paciente. .