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LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉ Daniel Tessier MD, M.Sc. Chef du service de gériatrie CSSS-Institut Universitaire de géria

LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉ Daniel Tessier MD, M.Sc. Chef du service de gériatrie CSSS-Institut Universitaire de gériatrie de Sherbrooke. ÉPIDÉMIOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2. Prévalence augmente avec l’âge 15-20% des sujets âgés > 65 ans Plusieurs sujets ne sont pas diagnostiqués

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LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉ Daniel Tessier MD, M.Sc. Chef du service de gériatrie CSSS-Institut Universitaire de géria

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  1. LE DIABÈTE CHEZ LE SUJET ÂGÉDaniel Tessier MD, M.Sc.Chef du service de gériatrieCSSS-Institut Universitaire de gériatrie de Sherbrooke

  2. ÉPIDÉMIOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2 • Prévalence augmente avec l’âge • 15-20% des sujets âgés > 65 ans • Plusieurs sujets ne sont pas diagnostiqués • 15-20% ont une hyperglycémie post prandiale seulement (surtout les sujets avec IMC plus bas)( DECODE + Aspray et al. Diabetes Care mars 2006)

  3. CRITÈRES DIAGNOSTIQUES • Glycémie à jeun > 0.126 g/L • Glycémie après 75g glucose : > 0.2 • intolérance post prandiale : • glycémie PC : 0.14 -0.19 • intolérance à jeun : • glycémie AC : 0.11-0.125

  4. PHYSIOPATHOLOGIE DU DIABÈTE DE TYPE 2 • Combinaisons variables de plusieurs éléments : • efficacité du muscle à capter le glucose • variation dans la sécrétion de l’insuline par le pancréas • augmentation de la production de glucose par le foie • masse adipeuse : captation du glucose, source d’acides gras libres et de cytokines

  5. ÉLÉMENTS DE VIEILLISSEMENT QUI PRÉDISPOSENT AU DIABÈTE DE TYPE 2 • sarcopénie : diminution de la masse musculaire et de l’activité physique • augmentation de l’adiposité abdominale (avec ou sans variation de poids) • « sénescence » des îlots b du pancréas qui s’accentue avec la durée du diabète.

  6. Rôle des acides gras libres circulants (FFA) • Proviennent surtout de l’adiposité abdominale • Stimulation de la sécrétion insulinique du pancréas mais implication probable l’apoptose de îlots b du pancréas • Nuisent à l’effet de l’insuline au niveau post récepteur

  7. DIABÈTE ET COMPLICATIONS CHEZ LE SUJET ÂGÉ • Augmentation des complications : microvasculaires (reins et yeux) des maladies coronariennes et vasculaires périphériques (risque amputation)

  8. COÛT SOCIAL DU DIABÈTE • x 2 le risque de développer une démence • diminution de l’espérance de vie 7-8 ans • x 2.4 les frais médicaux • coût estimé au Canada 1998 : 5.2 milliards

  9. SUJETS ÂGÉS ET RECHERCHE • données épidémiologiques n’égale pas nécessairement nécessité d’intervention • augmentation de la comorbidité • les sujets recrutés dans les études sont souvent mono ou oligopathologiques

  10. RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES • Viser Hb A1c 6-7% • Offrir le meilleur traitement possible dans le contexte du patient

  11. COHABITATION DE MULTIPLES FACTEURS DE RISQUE • Hypertension artérielle • SHEP diabète • SystEur diabète • Dyslipidémie • HPS, LIPID

  12. INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES • Une intervention par une équipe multidisciplinaire peut améliorer les valeurs de glycémie chez des sujets âgés • Kronsbein et al. Lancet, 2:1407-11,1988 • Wilson et al. Am J Public Health 77:634-5,1987

  13. Programme adapté pour l’enseignement aux patients diabétiques > 65 - CHU Sherbrooke • 2.5 jours (vs 4 jours) • groupes 5-6 patients si possible avec conjoint(e) • accent sur les objectifs particuliers : la diète, la gestion de la médication, du carnet diabétique et la prise en charge de l’hypoglycémie

  14. CLIENTÈLES SPÉCIFIQUES • Avec atteintes cognitives • Braun et al. Teaching in patients with type 2 DM and impaired cognitives functions (DICOF). Diabetic Medicine, 21:999-1006,2004. • Qui ne peuvent se déplacer • Huang et al. Home based nursing program in the elderly. Pub Health Nursing 21:49-56,2004.

  15. ACTIVITÉ PHYSIQUE ET DIABÈTE • Améliore le profil métabolique • Cuff et al. Effetive exercise to reduce IR in women with type 2 DM. Diabetes Care 11:2977-82,2003. • Ibanez et al.Diabetes Resistance training in men and IR Diabetes Care, 28:662-7,2005. • Améliore la force musculaire • Brandon et al. RT and strenght in older adults J of Geront,2003. • Mais pour le domicile à long terme après …. • Dunstan et al. Diabetes Care.28: 3-9,2005.

  16. AGENTS PHARMACOLOGIQUES • Sulfonylurées • Metformine • Thiazolidinediones (TZD) • Repaglinide (Novonorm) • Les insulines • Autres

  17. CHOIX DES AGENTS DE TRAITEMENTS • Fonction rénale intacte : • Sulfonylurée • Metformine • Thiazolidinediones (TZD) • Fonction rénale diminuée : • Répaglinide • Insuline • TZD?

  18. Étude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) • étude sur la qualité du contrôle du diabète vs complications • durée 15 ans de suivi • âge moyen au début : 53 ans • agents : glibenclamide, chlorpropamide, metformine, insuline

  19. UKPDS - Hb A1c • Hb A1c > 7% vers la 6ème année et par la suite.

  20. Résusltats UKPDS • diminution significative des complications microvasculaires • p > 0.05 pour les complications macrovasculaires

  21. Sulfonylurées • Glibenclamide • Gliclazide • Glimépiride

  22. Shorr RI et al. Individuals sulfonylureas and serious hypoglycemia in older persons JAGS 44 : 751-755,1996. • étude rétrospective banque de données Medicaid (USA) • n=13 963 1985-1989 • hospitalisations, visites urgence, décès • risque plus élevé avec glyburide et chlorpropamide par nombre d’utilisateurs

  23. Glyburide vs gliclazide in type 2 diabetes of the elderly. Tessier D et al. Diabetic Medicine 1994. • étude randomisée, double insu • incidence moindre d’hypoglycémie avec le gliclazide comparé au glyburide

  24. Drouin P. Diamicron MR study. Journal of Diabetes & its complications. Vol 14, 185-191. 2000Étude comparative gliclazide CR vs gliclazide forme régulière800 patients randomisés double insu avec suivi 10 mois40% sujets > 65 ansIncidence comparable hypoglycémie

  25. Lower incidence of severe hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes treated with glimepiride versus glyburide.Holstein A et al. Diabetes/Metabolism Research Reviews. 2001 vol 17 • étude prospective 4 ans en salle d’urgence • glycémie < 2.8 et nécessité injection IV de glucose • 45 cas, âge moyen 79 ans • glimepiride : 0.86/1000 p année • glyburide : 5.6/1000 p année

  26. GUIDE study: once daily MR gliclazide vs glimeperide in type 2 DM, Scherntaner et al. Eur J Clin Invest, 34: 535-42,2004. • étude randomisée double insu • 845 patients (35% > 65 ans) • durée 27 semaines • contrôle comparable à la fin • hypoglycémie (<0.05 g/L) • 3.7% gliclazide vs 8.9% glimepiride (p=0.003)

  27. Thiazolidinediones • Rosiglitazone (Avandia), pioglitazone (Actos) • Activateurs des gènes PPAR-g (augmentent la sensibilité à l’insuline) • Augmentation volume plasmatique • Gain de poids - œdème • Excrétion hépatique

  28. Use of TZD and risk of heart failure in type 2 DM. Delea et al. Diabetes Care, 26:2983-9, 2003 • étude rétrospective sur une banque de données USA • à 40 mois, risque IC : • 8.2% avec TZD vs 5.3% sans TZD • âge X risque 1.85 pour l ’IC

  29. Kumar S et al.Troglitazone, an insulin action enhancer, improves glycaemic control and insulin sensitivity in elderly type 2 diabetic patients.Diabetic Medicine 15 :772-779, 1998.

  30. Étude PROSPECT : secondary prevention fo macrovascular events in type 2 DM. Lancet 366:1279-89, 2005 oct. • étude randomisée pioglitazone vs placebo • patient avec maladie vasculaire établie • paramètres étudiés : • primaires : indice composite mortalité globale, infarctus non fatal (clin + silencieux), AVC, SCA, revascularisation, amputation • secondaires : indice composite infarctus clinique, AVC, mortalité totale

  31. PROSPECT (2) • 5238 patients (67% masc) • suivi moyen 34.5 mois • âge moyen: 62 ans • diminution indice composite mortalité totale, infarctus non mortel et AVC • 301 patients (pio) vs 358 (pl) p=0.027

  32. PROSPECT (3) • Dans le groupe pioglitazone, • diminution HbA1c, triglycérides, rapport LDL/HDL, insulinothérapie et besoin d’admettre pour contrôler le diabète. • augmentation LDL, HDL et hospitalisations pour IC • gain de poids moyen de 4 kg

  33. Répaglinide • secrétagogue de l’insuline • mécanismes différents des sulfonylurées • excrétion hépatique • courte durée d’action : doit être pris à chaque repas (0.5-4 mg/repas) • principal effet secondaire : hypoglycémie

  34. Madsbad S et al. Repaglinide vs glipizide in type 2 DM. Diabetic Medicine 18: 395-401,2001. • étude double insu • n=256 • âge: 40-75 • durée 1 an • incidence comparable d’hypoglycémie entre les 2 traitements

  35. Hasslacher C et al. Repaglinide in type 2 diabetes with and without renal impairment. Diabetes Care 26: 886-891, 2003. • étude ouverte 4 mois • n=151 • plus d’événements hypoglycémiques chez les patients avec Cl Créat < 30 cc/min durant la titration • dose plus faible chez patients avec diminution de la FR

  36. INSULINE CHEZ LE SUJET ÂGÉ • traitement fréquemment utilisé • emploi facilité par nouvelle technologie • moins d’erreur avec les prémélanges • plusieurs combinaisons possibles • Insuline lispro : pic précoce mais durée d’action plus courte

  37. MIX 25 • 75% NPL (insuline lispro + protamine) • 25% insuline lispro

  38. Herz M et al. Comparative efficay of pre and postprandial Humalog Mix25 vs glyburide in patients 60-80 yo. Clinical Therapeutics 24 : 73-86, 2002. • étude ouverte après échec aux sulfonylurées • 3 groupes : glyburide, Mix25 pre et Mix25per repas • comparer efficacité + taux hypoglycémie des 2 traitements • 16 semaines

  39. Herz et al (suite) • N=143 • diminution significative Hb A1c dans groupe insuline • pas de différence entre les 2 traitements insuliniques • plus d’hypoglycémies avec le traitement insulinique

  40. Galic E et al. The impact of the timing of Humalog Mix25 injections on blood glucose fluctuations in the postprandial period in elderly patients with type 2 diabetes. Med Sci Monit 11(12):87-92, 2005.

  41. Ryan et al. Improving metabolic control leads to better working memory in adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 29:345-51,2006. • Étude ouverte randomisée avec ajout de rosiglitazone ou glyburide à un traitement existant • Tests cognitifs : • Digit symbol substitution test • Rey auditory verbal learning test • Cambridge neuropsychological test automated battery

  42. Ryan et al (2) • 141 sujets analysés • âge moyen : 60 ans • amélioration significative du Paired association learning test (p<0.001) • proportionnel au changement de glycémie

  43. Conclusion • Le diabète est un problème de santé fréquent dans la population âgée • Cohabitation avec de nombreuses autres pathologies • Littérature spécifique en croissance • Place pour le jugement clinique

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