PsyT, erikoispsykologi (psykoterapia) Vesa Talvitie Psykoterapiatutkimuksen päivät 16.-17.2. 2012

1. PsyT, erikoispsykologi (psykoterapia) Vesa Talvitie Psykoterapiatutkimuksen päivät 16.-17.2. 2012 KUINKA YHTEISKUNNAN PITÄISI VALITA TUETTAVAT TERAPIAMUODOT? - SOSIAALISEN EPISTEMOLOGIAN NÄKÖKULMA PSYKOTERAPIAN DEMARKAATIO-ONGELMAAN Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie

2. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Tieteen demarkaatio-ongelmasta psykoterapian demarkaatio-ongelmaan I: tiede ja pseudotiede • Tieteen demarkaatio-ongelma:minkä sääntöjen/kriteerien/ ominaisuuksien perusteella erottaa tiede ja ei-tiede (pseudotiede)? • Tiede on järjestelmällistä pyrkimystä selvittää miten asiat oikeasti ovat • Jotkut teoriat/selitykset/tiedonhankintatavat ovat perustellumpia kuin toiset (esim. ”kiinalaisen lääketieteen vuosituhansien aikana koetellut totuudet” vs tiedeyhteisössä toistetut tutkimukset) • Tieteellisyys ei voi perustua ilmoittautumismenettelyyn • Ei voi olla tieteellinen ”itsekseen” – väitteet on asetettava tiedeyhteisön arvioitavaksi • 1900-luvun alkupuoli: positivismia ja loogista emprisimiä edustavat filosofit pyrkivät määrittämään kaikkia tieteenaloja yhdistävän tieteen metodi (Laudan: Kuhn ja muut tieteenfilosofit ”tiesivät jo ennalta” mikä on tiedettä [fysiikka, kemia, sosiologia...] ja mikä ei [marxilaisuus, psykoanalyysi...]) • 1900-loppupuoli: Kuhnin myötä tieteentutkimus muuttui sosiologiavetoiseksi; tieteen kriteerit on määritettävä kullekin alalle erikseen

3. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Tieteen demarkaatio-ongelmasta psykoterapian demarkaatio-ongelmaan II: mikä on (vaihtoehto tmv-) hoitoa (=therapia), mikä psykoterapiaa? • Psykoterapian demarkaatio-ongelma:minkä sääntöjen/kriteerien/ ominaisuuksien perusteella erottaa psykoterapia ja terapia/puoskarointi? • Jos ei johda harhaan ja/tai aiheuta muille haittaa, lienee sallittua kehittää ja markkinoida toimintatapoja, ja kutsua niitä hoidoiksi. • Yhteiskunnan kannalta on järkevää, että sairautta/kärsimystä pyritään lievittämään (kustannus-)tehokkaimmilla keinoilla. Yhteisiä varoja ei sovi heittää hukkaan, ja kansalaisia on syytä suojella haitallisilta hoidoilta. • Näin on järkevää, että yhteiskunta nimeää hoitajia tietyin perustein laillistetuiksi psykoterapeuteiksi sekä valvoo & kehittää tätä instituutiota • Mutta millä perustein vetää raja psykoterapian ja terapian välille sekä valita psykoterapiaksi kelpuutettavat suuntaukset ja kouluttajatahot? • Onko psykoterapian ja puoskaroinnin raja kuin tieteen ja pseudotieteen raja (by Popper & Laudan): kukin on jo ennalta vakuuttunut mikä on mitäkin • Nyttemin tämä demarkaatio on yliopistojen vastuulla – miten määritellä ”tieteellisesti perusteltuun” (???) hoitoon johdattavat terapiakoulutukset?

4. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Käytännöllinen orientaatio esitykseeni Kuinka valita itselleen psykoterapeutti? Kuinka valita yhteiskunnan tukemat terapiamuodot? Kuinka valita koulutusorganisaatio, jonka kanssa yliopisto järjestää psykoterapiakoulutuksen? Vertaa Olet voittanut lotossa 50 000, kuinka valitset itsellesi sijoitusneuvojan? Perit 200 vuotta vanhan, kunnostusta kaipaavan arvoviulun. Kuinka valitset soitinkorjaajan? Pitää valita useista ehdokkaista ekspertti, jolla on tieto (episteme) ja taito tehdä se mitä on tarpeen ja viisasta. Koska et ole itse po alan ekspertti, sinun on ehkä käytettävä asiantuntijaa ekspertin valinnassa – milloin, ja millä perustein valitset hänet? (Milloin on käytettävä asiantuntija 2:a voidakseen valita asiantuntija 1:n, joka auttaa ekspertin valinnassa, joka osaa tehdä työn. Ja milloin pitää käyttää asiantuntija 3:a …)

5. 1. terapiamuoto/suuntaus on havaittu tehokkaaksi (menetelmänvaikuttavuus) 2. terapeuttien koulutuksesta vastaava organisaatio on kustannustehokas, l. tuottaa yhteiskunnalle hyviä terapeutteja halvalla (hallinto, koulutusorganisaation tehokkuus) 3. suuntaus/koulutuksesta vastaava organisaatio on hyvämaineinen: ei esim rahastusta, opiskelijoiden hyväksikäyttöä ja huonoa kohtelua, perinnettä välinpitämättömyydestä terapeuttien väärinkäytösten suhteen jne (ammattietiikka) 4. organisaatiolla/suuntauksella on luotettava episteeminen koneisto, eli se on (nyt ja oletettavasti tulevaisuudessakin) selvillä hyvin perustellusta tiedosta koskien oireiden syitä, terapian vaikutusmekanismeja ja menestyksekästä terapeuttien koulutusta Perusteita terapiamuodon/suuntauksen yhteiskunnalliselle tukemiselle Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie

6. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie PSYKOTERAPIAKOULUKUNNAN IDEAALI • Menetelmän ja teorioiden kehittely perustunut useiden henkilöiden pitkäjänteiseen toimintaan • Teoriat perustuvat mahdollisimman pitkälle (tuoreeseen) tutkimukseen • Suuntaus on kiinnostunut vaikuttavuustutkimuksista ja sen piirissä toimii akateemisesti meritoituneita henkilöitä • Opettajilta ja psykoterapeuttikandidaateilta edellytetään oman intensiivisen terapian läpikäynti • Koulutuksessa sovelletaan perusteltuja ja tarvittaessa uudistuvia opetusmenetelmiä • Koulutuksessa käydään aitoa keskustelua ja opetettavia asioita voi kyseenalaistaa joutumatta eristetyksi PUOSKAROINTI-TERAPIAN KARIKATYYRI • Yhden tai muutaman karsimaattisen henkilön varassa toimiva, aatteellisluonteinen yhteenliittymä • Taustateoriassa vaikeasti sulatettavia metafyysisiä oletuksia (energiavirtoja ja -kenttiä, henkiolentoja, auroja...), teorioilla ei yhtymäkohtia akateemiseen tutkimukseen • Ainoa peruste vaikuttavuudelle terapian läpikäyneiden todistukset • Organisaatiossa vähän tai ei lainkaan akateemisesti koulutettuja terveydenhuollon ammattilaisia • Koulutus on hajanaista, sekavaa, auktoriteettiperusteista, pinnallista...

7. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Psykoterapeuttikuva > psykoterapeutti-koulutuskuva (vrt ihmiskuva)I (vakuutus-)lääketieteellis-insinööritieteellinen malli • On olemassa määriteltävissä ja keskenään eroteltavissa oleva joukko psyykkisiä sairauksia/oireita • Psykoterapiassa kuten muillakin lääketieteen aloilla keskeisintä on löytää tehokkain interventio potilaan oireisiin/sairauksiin • Psykoterapiasuuntaukset ovat interventioita/interventiopaketteja, ja vain parasta/parhaita niistä on perusteltua käyttää ja tukea • Psykoterapeuttikoulutuksen kannalta tämä merkitsee: • Psykoterapeutti ajatellaan olevan eräänlainen ”mielen insinööri”: koulutettavien on opittava diagnosoimaan oireet, valitsemaan oireeseen sopiva (manualisoitu) tekniikka ja soveltamaan sitä • Psykoterapeutin työ on kohtalaisen mekaanista tekniikan noudattamista • Koulutuksen tavoitteet ovat kohtalaisen matalat, ei ole perusteita olettaa terapeutilta akateemista peruskoulutusta

8. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Psykoterapeuttikuva > psykoterapeutti-koulutuskuva (vrt ihmiskuva)II ”Koulutettu erityisasiantuntija” -malli • Psykiatrian diagnostiikka on tunnetusti epätyydyttävä, ja koehenkilöistä poiketen tosielämän terapia-asiakkaiden ongelmat ovat moni- ja sekamuotoisia • Psykoterapeutin toimintaympäristö määrittää paljolti hänen tekniikkaansa: yksityisenä psykoterapeuttina, työterveyshuollossa, kuntien poliklinikoilla ja kolmannen sektorin yksiköissä työskennellään eri tavoin • Psykoterapeutti on prosessiasiantuntija, joka on koulutettu jäsentämään asiakkaan ominaislaatua ja vuorovaikutustilannetta eri näkökulmista, ja siten hän kykenee valitsemaan ainutkertaisiin asiakastilanteisiin sopivia toiminta- ja suhtautumistapoja (”tekniikoita”) • Psykoterapeuttikoulutuksen kannalta tämä merkitsee: • Psykoterapeuttikandidaattien on ennen kaikkea opittava jäsentämään oireita, vuorovaikutustilanteita ja omia mielenliikkeitään useista näkökulmista käsin • Psykoterapeuttikoulutuksen pitää pätevöittää myös kehittämään psykoterapeuttisia interventioita erilaisille ryhmille ja eri konteksteihin • Akateemisesta peruskoulutuksesta on merkittävää hyötyä terapeutille

9. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Epistemologia ja episteeminen koneisto • Epistemologia: tieto-oppi, filosofian haara, tarkastelee tiedonmuodostuksen perusteita: mikä erottaa tiedon arvauksesta, uskomuksesta, ja oletuksesta; millä perusteella uskomusta/väitettä voi kutusa tiedoksi/todeksi? • Yksilötason epistemologia: psykologia, oppiminen & kasvatustiede; Jean Piaget: geneettinen epistemologia • Sosiaalinen epistemologia: tiedonmuodostuksen liittyminen (esim. tutkimusryhmien, tieteenalan, organisaation) sosiaalisiin prosesseihin Episteeminen koneisto Sosiaalisen epistemologian edustaja Karen Knorr Cetina teki vuosikausia etnografista kenttätutkimusta hiukkasfysiikan ja molekyylibiologian laboratorioissa. Käyttää episteemisen koneiston käsitettä merkityksessä organisaation toimintatavat ja -käytännöt, joilla hankitaan tietoa oman toiminnan kannalta olennaisista seikoista • Ei ole yhtä oikeaa episteemistä koneistoa, vaan hyvyys riipuu a) tarkasteltavan ilmiön luonteesta b) tiedonintressistä, eli mitä yritetään saada aikaan (vrt esim. tutkija – kliinikko), c) episteemisestä asetelmasta (vrt tutkija – kliinikko) • Saman alan toimijoiden episteemisiä koneistoja voidaan vertailla.

10. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie ”Oikean” psykoterapiakoulutusorganisaation operationalisointi: luotettava episteeminen koneisto • Terapian ja terapeuttikoulutuksen kannalta olennaisia seikkoja: • mistä psyykkiset oireet johtuvat, mikä on oireiden neurobiologisten ja psykologisten ulottuvuuksien suhde • mitkä seikat vaikuttavat hoidon hyödyllisyyteen, miten asiakkaan ja terapeutin ominaisuudet vaikuttavat hoitoprosessiin • mitä ominaisuuksia ja taitoja psykoterapeuttina toimiminen edellyttää, millaisella pedagogiikalla edesautetaan näiden kehittymistä • millä tavoin ja perustein psykoterapeuttikandidaatit olisi valittava • mitkä ovat psykoterapeutin työhyvinvoinnin kannalta keskeisiä tekijöitä • Psykoterapia ei (tietystikään) ole tiedettä, mutta näitä kysymyksiä voi lähestyä tutkimuksen näkökulmasta. Psykoterapia lähestyy, puoskariterapia ei. • Terapikoulukunnat ovat muodostaneet eri tavoin erilaisia kantoja näistä asioista. Yhdenlainen tiedonmuodostus (episteeminen koneisto) on perustellumpi kuin toinen

11. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Perinteen, uskonnon, intuition, auktoriteetin ilmoituksen perusteella muodostetut käsitykset Nojautuminen kymmeniä tai satoja vuosia vanhaan tietoon perehtymättä nykynäkemyksiin Nojautuminen yhteen auktoriteettiin tai suuntaukseen tiedonmuodostuksessa Käsitys, ettei omalle toiminnalle ole vertailukohtaa Opetettavien asioiden passiivinen sisäistäminen Demarkaatio tiedonmuodostusprosessin kannaltapsykoterapiaorganisaatiossa ja terapiaorganisaatiossa • Tiedeyhteisössä koeteltu tieto • Tutkimuksen kehityksen seuraaminen, tuore tieto • Nojautuminen tiedonmuodostuksessa useiden henkilöiden, tutkimustraditioiden, suuntausten kantoihin • Muiden saman alan toimijoiden näkemyksiin tutustuminen • Eri tutkijoiden, kouluttajien, tutkimustradioioiden näkemysten kriittinen arviointi koulutuksessa – tutkimustieto täytyy soveltaa

12. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Koulutusorganisaation episteemisen koneiston arviointi I: episteeminen kompetenssi • Organisaation toimihenkilöt: Toiminnasta/koulutuksesta vastuussa olevien henkilöiden akateeminen meritoituneisuus, psykoterapiakoulutus, kliininen kokemus ja pedagoginen pätevyys. • ”Henkilökohtainen episteeminen instrumentti”: Terapiatilanteessa terapeutti pyrkii koko ajan muodostamaan tietoa erilaisista asioista ja testaa hypoteeseja. Terapiatilanteessa episteeminen koneisto = psykoterapeutin mieli. Edellytys terapeutin omasta (intensiivisestä) terapiasta parantaa merkittävästi keskimääräisen koulutuksen suorittaneen terapeutin (kuin myös kouluttajan) episteemistä kompetenssiä. • Opetuksen taustateoriat: Opetuksessa eri tavoin käytetyn kirjallisuuden ja teorioiden tuoreus ja asema tiedeyhteisössä (suhteutettuna muihin psykoterapiasuuntauksiin/koulutusyhteisöihin). • Käytettyjen menetelmien asianmukaisuus: haastattelumenetelmät, mahdolliset testit, arviointilomakkeet, diagnostiset mallit...

13. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Koulutusorganisaation episteemisen koneiston arviointi II: asiantuntijoiden käyttö Organisaatiot eivät voi omata kaikkea toiminnan kannalta olennaista asiantuntemusta, ja on käytettävä ulkopuolisia asiantuntijoita. Asiantuntijan valinnalla voi olla merkittäviä seurauksia, ja valintaprosessi voi olla monin tavoin taitamaton ja korruptoitunut. Alueita, joilla ulkopuolisen asiantuntijan käyttö voi olla perusteltua: • Opiskelijoiden valinta: Koulutusyhteisöt ovat tavanneet haastatella ja valita koulutettavat itse. Ei kuitenkaan ole selvää, että psykoterapian substanssiosaaminen pätevöittäisi opiskelijavalintaan. Olisiko perusteltua käyttää rekrytoinnin tmv asiantuntijaa, joka auttaa tarkentamaan millaisia opiskelijoita olisi haettava, ja miten tällaiset saadan valittua koulutukseen? • Pedagoginen asiantuntemus: Ei ole selvää, että psykoterapian substanssiosaaminen pätevöittää psykoterapeuttien kouluttamiseen. Olisiko koulutuksen rakenteiden ja menetelmien suunittelussa hyödynnettävä alan ammattilaista? • Kouluttajatahon dynamiikan hallinta: Psykoterapian koulutusorganisaatiot eivät tunnetusti ole vapaita sisäisistä ristiriidoista. Olisiko (tarvittaessa) hyödynnettävä koulutusorganisaatiosta käytännössä (sekä teoreettisesti?) riippumatonta organisaatiokonsulttia/työnohjaajaa?

14. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Koulutusorganisaation episteemisen koneiston arviointi III: yhteisödynamiikan hallinta Organisaatioissa ylipäätään yhteisödynamiikka vaurioittaa usein episteemistä koneistoa. Tiedonhankinta ja syvällinen oppiminen edellyttää kriittistä, moniäänistä ja moniarvoista keskustelua, ja tätä uhkaa usein • Kilpailuun, etujen ristiriitaisuuteen ja valtaan liittyvät seikat • Henkilöiden ja ryhmien väliset ristiriidat • Koulukuntien muodostuminen ja kysymys puhdasoppisuudesta Yhteisödynamiikkaa voidaan hallita useilla tavoilla, ja on syytä kiinnittää huomiota muun muassa • Päätöksenteon ja valtarakenteen läpinäkyvyyteen, kaksoisroolien välttämiseen, riippumattomien ohjaustahojen hyödyntämiseen • Opiskelijoiden kannustamiseen opiskelun arviointiin mm. systemaattisen kurssipalautteen kautta • Opiskelija- ja kouluttajatahon itsereflektoinnin mahdollistaviin rakenteisiin: palautteet, ohjausryhmän olemassaolo, ulkopuolisen konsultin hyödyntäminen

15. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie Psykoterapiainstituutiosta vastuussa olevien yhteiskunnallisten tahojen episteemisen koneiston arviointi Psykoterapiakoulutuksen järjestämiseen kytkeytyy useita tahoja, ainakin koulutusta hallinnoivat yliopistojen laitokset, Kansaneläkelaitos, Valvira, ja Sosiaali- ja terveysministeriö. Myös näiden organisaatioiden episteemistä koneistoa voidaan ja on syytä arvioida. Olennaisia kysymyksiä: • Onko yliopistojen laitoksilla asianmukainen kompetenssi koskien psykoterapian luonnetta, sen koulukuntia, terapiasuuntauksien keskinäisiä suhteita, psykoterapiatutkimusta, kilpailutusta? Onko arvioinnin puoluettomuuden vaarantavia ennakkoasenteita? Käytetäänkö mahdollisesti ulkopuolisia asiantuntijoita, ja miten heidät valitaan? • Onko psykoterapian korvattavuudesta ja koulutusjärjestelmästä päättävien tahojen organisaatioissa (Kela, ministeriöt) riittävä psykoterapiaa koskeva tietämys? Onko organisaatioissa tutkimuksellinen kompetenssi alan tutkimuksen ja mahdollisesti tarvittavien lisätutkimuksen (vrt. Helsingin psykoterapiaprojekti) toimeenpanon arvioimiseksi? Käytetäänkö ulkopuolisia asiantuntijoita, ja miten heidät valitaan?

16. Psykoterapiatutkimuksen päivät 2012/V. Talvitie kirjallisuutta Goldman, Alvin (1999) Knowledge in a social world. Clarendon Press, Oxford. Goldman A. & Whitcomb D. (toim.)(2011) Social epistemology: Essential readings. Oxford University Press, Oxford. Talvitie, V. (2012, painossa) Episteeminen koneisto – tieteen tarttumapinta yhteiskunnan organsiaatioihin. Tieteessä tapahtuu. [Talvitie, V. (maaliskuu 2012) The Foundations of psychoanaly theories – Project for a scientific enough psychoanalysis. Karnac.(vasta kirjan kirjoitettuani ymmärsin tutkineeni psykoanalyysin episteemistä koneistoa)] Yhteydenotot ja kirjallisuutta: www.vesatalvitie.fi vesa.talvitie@alumni.helsinki.fi