PLACE DE L’ECHOGRAPHIE AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’HYPOFERTILITE FEMININE

1. PLACE DE L’ECHOGRAPHIE AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE DE L’HYPOFERTILITE FEMININE Achour N, Kraiem NH, Ghomadi S, Bouaziz K, Jamoussi MService de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasbanh.kraiem@hotmail.com

2. INTRODUCTION  • l’hypofertilité féminine est un motif fréquent de consultation en gynécologie; ses causes sont très variées et l’échographie intervient à différents niveaux de sa prise en charge.

3. OBJECTIF • montrer l’apport de l’échographie au cours de l’exploration et de la prise en charge de l’hypofertilité féminine.

4. MATÉRIELS ET MÉTHODES • À travers la revue de dossiers d’hypofertilité colligés à l’hôpital Aziza Othmana, l’échographie pelvienne s’avère constante au cours du bilan, réalisée par voie sus pubienne et endovaginale, parfois complétée par un écho-doppler.

5. RÉSULTAT L’échographie intervient dans : • le diagnostic des causes organiques qu’elles soient d’origine utérine ( fibrome, polype, malformations, adénomyose), tubaire (post infectieuse ou post chirurgicale : hydrosalpynx) ou endométriosique et les causes fonctionnelles (dysfonctionnements endométriaux : atrophie, hypertrophie, dysfonctionnements ovariens : ovaires micro ou macropolykystiques, ovaires multifolliculaires et insuffisance ovarienne primitive)

6. RÉSULTAT • l’estimation du pronostic : en évaluant la réserve folliculaire ovarienne et la qualité de l’endomètre. • le suivi thérapeutique : en évaluant la réponse ovarienne à la stimulation, en permettant le monitorage folliculaire et le guidage de ponction d’ovocytes et en détectant une éventuelle hyperstimulation ovarienne.

7. DISCUSSIONCAUSES ORGANIQUESCAUSES UTERINES • La prévalence des anomalies utérines congénitales dans la population est estimée entre1% et 4 % selon les études , elles représentent environ 10% des causes d'hypofertilité . • Outre l'examen clinique de réalisation plus ou moins aisée selon la malformation causale, l'examen de première intention est l'échographie par voie abdominale complétée par la voie vaginale.

8. DISCUSSIONCAUSES UTERINES • MALFORMATIONS Echographie pelvienne doit être réalisée en 2° partie du cycle associée à une échographie rénale( recherche de malformation urinaire fréquemment associée) *Utérus bicorne bicervical avec hémi-vagin borgne: rarement découvert lors du bilan d’infertilité, diagnostiqué devant une dysménorrhée (rétention menstruelle) *Utérus unicorne (agénésie unilatérale): – Latérodéviation utérine importante – Forme ellipsoïde – Agénésie rénale homolatérale souvent associée –Plus souvent responsable de FCS que d’infertilité Rôle dans l’infertilité mal expliqué: trouble de la vascularisation utérine

9. CAUSES UTERINES *Utérus cloisonné: - Volume utérin global normal avec deux cavités assez petites -Angle de divergence inférieur à 60° mesuré sur une vue frontale vrai(incisure fundique) -Distance inter cornuale inférieure à 4 cm, et l'absence d'échancrure du myomètre fundique - Cloison médiane pas ou peu vascularisée en Doppler couleur - Pas de malformation rénale associée • Implantation difficile sur la cloison fibreuse, • La résection endoscopique de la cloison permet la diminution du nombre de FCS

10. CAUSES UTERINES • FIBROME – 10% des femmes consultant pour infertilité ont un fibrome: Fibrome= cause isolée d’infertilité dans 2-3 % – Fibrome responsable de l’infertilité s’il est: – sous-muqueux – interstitiel déformant la cavité utérine – Taille ≥ 5 cm – Situé prés d’une corne utérine ou isthmique - Pathogenèse: interfère avec la nidation dans la cavité utérine – Encombrement – Étirement de l’endomètre – Compression vasculaire – Modification de la contractilité du myomètre

11. CAUSES UTERINES POLYPE Réalisation de l’échographie en 1° partie de cycle • Intérêt de l’hystérosonographie+++ • – Lésion hyperéchogène, peu absorbante au sein de la cavité utérine, ovalaire ou arrondie, parfois kystique (polype glandulo-kystique) • – Doppler: pédicule vasculaire fin et unique • Rôle dans l’infertilité discuté

12. CAUSES UTERINES SYNECHIES • Secondaires à une infection ou à un traumatisme utérin (curetage…), souvent associées à des fausses couches répétées. • Échographie souvent insuffisante: image endométriale hypo ou hyperéchogène, parfois calcifiée.

13. CAUSES TUBAIRES Séquelles infectieuses-Endométriose-Adhérences responsables d’obstructions tubaires Échographie= mauvais examen pour l’étude de la perméabilité tubaire sauf en cas d’hydrosalpinx Hydrosalpinx: image tubulée latéro ou rétro-utérine, anéchogène ou finement échogène,avec cloisons incomplètes (plicatures) et/ou pseudo-végétations non hypervascularisées Une échographie normale n’exclut pas une obstruction tubaire

14. ENDOMETRIOSE L’adénomyose= endométriose utérine réalise des invaginations de l’endomètre dans le myomètre: cryptes anéchogènes à la jonction myomètre- endomètre Échographie performante pour le diagnostic deslocalisations ovariennes (spécificité et sensibilité équivalente à l’IRM)mais examen plus délicat pour la détection des autres localisations Endométriome:Lésion liquidienne, arrondie, finement échogène, homogène+/- niveau déclive de sédimentation Renforcement postérieur modéré Pas de flux doppler Bilatéraux dans 10% des cas

15. DYSFONCTIONNEMENT OVARIEN Devant un trouble de l’ovulation: • Syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK) • Ovaires multifolliculaires (OMF) • Insuffisance ovarienne primitive(IOP) • Ovaires macro polykystiques (OMP)

16. DYSFONCTIONNEMENT OVARIENSOPK Critères diagnostiques de Rotterdam:2 critères sur les 3 suivants: –1 Oligo-anovulation –2 Hyperandrogénie: clinique et/ou biologique –3 Critères échographiques: Volume ovarien ≥ 10 cm³ ou surface ≥ 5.5 cm², nombres de follicules de 2-9mm ≥ 12/ovaire Autres critères échographiques: – Hypertrophie et hyperéchogénécité du stroma ovarien (critère subjectif) – Répartition périphérique des follicules – Ovaires sphériques: largeur/longueur ≥ 0.7 – Longueur ovaire ≥ 4cm, largeur utérus / longueur ovaires <1

17. DYSFONCTIONNEMENT OVARIENOMF Contexte clinique: – Anovulation hypothalamique fonctionnelle (anorexie, sport intensif, stress…) – Fin de puberté Échographie: – ≥ 6 follicules de 4-10 mm par ovaire – Signes négatifs: Ovaire de taille normale stroma ovarien normal Ovaire de forme ellipsoïde Répartition anarchique des follicules au sein de l’ovaire

18. DYSFONCTIONNEMENT OVARIENIOP • Contexte clinique: Aménorrhée secondaire: - Ménopause précoce: survenant avant l’âge de 40 ans, intéresse 2% de la population féminine - Iatrogène: radiothérapie, chimiothérapie - Auto-immunes Critères échographiques: – Surface ovarienne inférieure à 2.5 cm² – Nombre de follicules ≤ 4 à 6 pour les 2 ovaires – Follicules statiques, restant inférieurs à 10 mm – Atrophie de l’endomètre – Augmentation des résistances des artères utérines (IP≥ 3) Ces patientes sont hypo-répondeuses au traitement inducteur de l’ovulation (FIV)

19. DYSFONCTIONNEMENT OVARIENOMK Contexte d’endométriose, péritonite, infection génitale, postchirurgical Pas de rôle pathogène propre mais association statistique avec l’infertilité Échographiquement: – Ovaires volumineux, contours polycycliques – Multiples kystes de taille supérieure à 15mm – Asymétrie des 2 ovaires – Variation d’un cycle à l’autre

20. CONCLUSION  L’échographie est un outil incontournable lors de l’exploration de l’hypofertilité féminine notamment d’origine utéro-ovarienne, de par son innocuité, son coût abordable et la richesse des renseignements prodigués.

21. REFERENCES • Echographie Et Imagerie Des Malformations Utéro-vaginales Y. Ardaens ( LILLE) • Echographie Etinfertilite Feminine M. Dewailly (1)c. Chaffiotte (1)d. Dewailly (2)c. Lefebvre (2)e. Poncelet (1)(1) Service de Radiologie et d’Imagerie médicale Jeanne de Flandres(2) Service d’AMP Jeanne de Flandres • Imagerie et Hypofertilité féminine Dr Nathalie Rocourt N Mazet, M Viala-Trentini, M Filhastre, H Deechaud, E T Devigne- Lavit- Journées Françaises de Radiologie 2007 • D.E.S.C. de Médecine de la Reproduction. Hypofertilité féminine Fév 2006 • Imagerie de l’hypofertilité féminine Imagerie de l’endométriose C. Balleyguier a,b,*,C. Chapron c,D. Eiss a, O. Hélénon. EMC-Radiologie 1 (2004) 36–49 • Diagnostic échographique échographiquedesdesMalformations utMalformations utéérinesriDr F.Vaudoyer Hôtel Dieu Lyon • Fertil steril 2005;83:846-52. Larsen U .Resarch on infertility:wich definition should we • AH.Diagnosis of uterine anomalies:relative accuracy of MR imaging,endovaginal ultrasound and hysterosalpyngography;Pellerito JS,Mccarthy SM, Doyle MB, Glickman MG,DeCherney 1992;183:795-800. • How to discriminate between normal and polycystic ovaries:transvaginal US study. Pache TD,WladimiroffJW,Hop WC,Fauster 1992;183:421-3. • I.Trans-vaginal ultrasonographyin the diagnosis and treatment of fertility.J Clin Ultrasound 1990;18:248-56.Itskovitz J,Boldes R,Levron J,Thaler

22. REFERENCES • Larsen U .Resarch on infertility:wich definition should we use?Fertil steril 2005;83:846-52. • Pellerito JS,Mccarthy SM, Doyle MB, Glickman MG,DeCherney AH.Diagnosis of uterine anomalies:relative accuracy of MR imaging,endovaginal ultrasound and hysterosalpyngography.Radiology 1992;183:795-800. • Pache TD,WladimiroffJW,Hop WC,Fauster BC.How to discriminate between normal and polycystic ovaries:transvaginal US study.Radiology 1992;183:421-3.

23. Itskovitz J,Boldes R,Levron J,Thaler I.Trans-vaginal ultrasonographyin the diagnosis and treatment of fertility.J Clin Ultrasound 1990;18:248-56.