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Mecanismos da DOR

Mecanismos da DOR. Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI. Nocicepção. Nocicepção. Lesão tissular Estimulação de nociceptores Liberação de mediadores químicos Liberação de mediadores inflamatórios Estimulação dos nociceptores e sensibilização. Nocicepção. Mediadores químicos Serotonina

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Mecanismos da DOR

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Presentation Transcript

  1. Mecanismos da DOR Prof. Dr. José Geraldo SPECIALI

  2. Nocicepção

  3. Nocicepção • Lesão tissular • Estimulação de nociceptores • Liberação de mediadores químicos • Liberação de mediadores inflamatórios • Estimulação dos nociceptores e sensibilização

  4. Nocicepção • Mediadores químicos • Serotonina • Adenosina • Mediadores inflamatórios • Bradicinina (canais de sodio) • Prostaglandina E2 (sensibilizadora)

  5. Fibras A delta Receptores mecânicos Receptores termomecânicos Fibras C Receptores polimodais - mecânicos, térmicos e químicos- Nociceptores

  6. Vias Sômato-Sensitivas Trato Neo-espino-talâmico

  7. Vias Sensitivas Trato Espino-Retículo-Talâmico (Páleo-Espino-Talâmico) Lobo Frontal Hipotálamo Núcleos Intralaminares do Tálamo Substância Cinzenta Periaquedutal Sistema Límbico Formação Reticular Corno Dorsal da Medula Espinal

  8. Vias Descendentes do Controle da Dor Hipotálamo Substância Cinzenta Periaquedutal - Inibição no corno dorsal da medula espinal Mesencéfalo Ponte Bulbo Medula Espinal

  9. Mecanismos Envolvidos na Gênesedos Sintomas Fibras aferentes A- e C (dor) • Sintomas espontâneos: dor em queimação e pontada • Sintomas provocados: hiperalgesia Fibras aferentes A- (tato) • Sintomas espontâneos: disestesia (dolorosa) e parestesia (não dolorosa) • Sintomas provocados: alodínia

  10. Dimensões da Dor Sensitiva - Discriminativa Afetiva - Motivacional Paleo-espino-talâmico + Espino-reticulo-talâmico Neo-espino-talâmico Cognitiva - Avaliativa Córtex encefálico

  11. Nocicepção • Inflamação neurogênica (estimulação antidrômica) • Liberação perivascular de substancia P, CGRP, e neurocicina A Vasodilatação Extravasamento de plasma CGRP = vasodilatação prolongada, liberação controlada por receptores pré sinápticos da serotonina

  12. Nocicepção • Sensibilização periférica • Diminuição do limiar das respostas • Aumento de respostas aos estímulos supralimiares • Descargas na ausência de estímulos • Conseqüências • Hiperalgesia primária (diminuição do limiar + aumento da dor percebida no local)

  13. Mecanismos - Dor Neuropática Mecanismos Periféricos • Sensibilização de neurônios periféricos e dos gânglios sensitivos • Brotamento axonal colateral ( “sprouting”) • Aumento da atividade de axônios lesados e de seus brotamentos • Atividade neurovegetativa exagerada Mecanismos Centrais • Sensibilização central • Reorganização da conectividade sináptica • Desinibição neuronal • Brotamento neuronal

  14. Mecanismos da Dor Neuropática Alterações Periféricas Dor Neuropática Lesão do Nervo Alterações Centrais

  15. Mecanismos CentraisSensibilização Central O aumento da atividade nociceptiva leva à sensibilização de neurônios do corno posterior da medula espinal Intensificação da Atividade Sináptica Estímulo Não Nocivo Sensação Dolorosa Hiperalgesia Mecânica Evocada Pelo Tato

  16. Mecanismos PeriféricosFenômeno do Neuroma Lesão do Nervo • Disparo espontâneo ao longo do axônio Na+  Ausência do Estímulo Sensação Dolorosa

  17. NGF NGF NGF NGF Mecanismos PeriféricosSensibilização periférica A dor espontânea nos aferentes primários pode produzir sensibilização periférica nos axônios lesados e nos adjacentes íntegros A desnervação parcial leva a aumento relativo dos níveis de NGF nas células intactas nociceptor nociceptor nociceptor nociceptor nociceptor nociceptor innocuous innocuous Estímulo Não Nocivo innocuous Sensação Dolorosa stimulus stimulus stimulus pain pain pain sensation sensation sensation Hiperalgesia Mecânica e Térmica

  18. Mecanismos CentraisSensibilização Central • Lesão do Nervo • Disparo espontâneo de neurônios do corno posterior Ausência do Estímulo Sensação Dolorosa

  19. Mecanismos CentraisReorganização da conectividade sináptica Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A- Terminação normal dos aferentes primários no corno posterior Fibras A- Fibras C Gânglio da raiz dorsal superficial profundo Corno posterior

  20. Fibras A- superficial Fibras C Gânglio da raiz dorsal profundo Mecanismos CentraisReorganização da conectividade sináptica Brotamento (“Sprouting”) de Fibras Tipo A- • Lesão nervosa • atrofia de terminações das fibras C • terminais de fibras A- “brotam” em direção a porções superficiais da raiz dorsal Corno posterior

  21. Mecanismos CentraisDesibinição A excitabilidade dos neurônios do corno posterior é determinada pela somatória de estímulos excitatórios e inibitórios (locais e descendentes) Neurônio Inibitório Local Vias Inibitórias Descendentes Encéfalo Estímulo Nocivo ou Inócuo Neurônio do Corno Posterior RESPOSTA NORMAL Sinapse Excitatória Sinapse Inibitória

  22. Mecanismos CentraisDesibinição A lesão nervosa diminui a entrada inibitória: • Estímulos aferentes induzem resposta mais intensa • Neurônios do Corno Posterior podem disparar • espontaneamente Vias Inibitórias Descendentes Neurônio Inibitório Local Encéfalo RESPOSTA DOLOROSA EXACERBADA Estímulo Nocivo ou Inócuo Neurônio do Corno Posterior Sinapse Excitatória Sinapse Inibitória

  23. Avaliação da Dor Anamnese e Exame Físico Doenças e lesões existentes Aparelho locomotor Exame neurológico Aspectos psicológicos e cognitivos Ônus pessoal e social Qualidade de vida

  24. Avaliação da Dor Características da dor Duração Localização Intensidade Qualidade Periodicidade e duração dos episódios dolorosos Evolução Fatores de piora e melhora Sintomas associados

  25. Características da Dor Neuropática • Perda sensitiva • Dor evocada pelo tato • Dor evocada por pressão • Dor evocada por picada • Hiperalgesia • Paroxismos dolorosos • Pontos de gatilho • Sensações posteriores aos estímulos • Sintomas do “wind up”

  26. DOR 5o. Sinal Vital ( pulso, pressão, temperatura, respiração)

  27. Avaliação da Dor

  28. Avaliação da DorInventário para Dor de Wisconsin Quanto a dor interfere: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 atividade geral não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sono não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 humor não interfere interfere totalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trabalho não interfere interfere totalmente

  29. ESCALA DE INTENSIDADE NUMÉRICA DE DOR: ________________________________________ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DESCRITORES DE DOR AGUDA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): 1-Terrível 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinária; estranha. 3.Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; péssima. 2-Insuportável 1. Não suportável; intolerável. 2. Incômoda; molesta. 3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razão. 4-Profunda 1. Que tem extensão, considerada desde a entrada até o extremo oposto. 2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda. 4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante. 5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar. 6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra. 3. Cruel; terrível; atroz. 7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destrói; mata; extermina. 8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinária. 9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razão; o entendimento; alucinatório. Estonteante. 10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar.

  30. DESCRITORES DE DOR CRÔNICA (Sant’Ana, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004): • Deprimente • Persistente • 3. Angustiante • 4. Desastrosa • 5. Prejudicial • 6. Dolorosa • 7. Insuportável • 8. Assustadora • 9. Cruel • 10. Desconfortável

  31. Quadro Clínico - Polineuropatias Diminuição da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas extremidades (em “bota”, “luva”) - pode ser discreta Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu, principalmente) Pode ocorrer déficit de força Alterações tróficas A Dor Neuropática pode ocorrer isoladamente, na ausência dos outros achados

  32. PolineuropatiasEtiologias Mais Comuns Diabética Carencial-alcoólica Infecciosas (HIV) Tóxica-medicamentosas (anti-retrovirais) Metabólicas (uremia, hipotireoidismo) Paraneoplásicas Outras

  33. Neuropatias Diabéticas A polineuropatia distal simétrica é a forma mais comum de neuropatia diabética Outros tipos: amiotrofia diabética, radiculopatia torácica, paralisia de nervos cranianos Cerca de 60% dos diabéticos desenvolve algum tipo de neuropatia diabética

  34. Neuropatia Relacionada ao HIV Quadro com sintomatologia predominantemente álgica • Pode haver déficit sensitivo • Déficit motor é raro Dor debilitante Etiologia: vírus e antiretrovirais (principalmente os análogos de nucleosídeos: ddI, ddC, d4T, etc.)

  35. MononeuropatiasRadiculopatias Dor/ perda sensitiva na distribuição do território de inervação de um nervo ou raiz nervosa Causas mais comuns • Diabetes (nervos oculomotores, cutâneo lateral da coxa) • Compressivas (síndrome do túnel do carpo) • Pós-infecciosas (nevralgia pós-herpética) • Dor por compressão radicular (hérnia de disco)

  36. Nevralgia Pós-Herpética Dor neuropática no(s) dermatômeros(s) previamente afetados pelo Herpes zoster Dor ardente constante, dor paroxística espontânea ou provocada por estímulos sensitivos mínimos Dermatômeros acometidos • Torácicos (50%) • Trigeminais (principalmente ramo oftálmico - 25%) • Lombo-sacros e cervicais

  37. Dor Complexa Regional A lesão nervosa induz fenômenos periféricos e centrais Dor neuropática - alodínia e/ou hiperalgesia • Alterações tróficas de pele, anexos e aparelho locomotor • Alterações sudomotoras • Alterações vasomotoras • Edema • Alterações circulatórias Excluir outras causas Dor mantida por mecanismos simpáticos

  38. Tratamento da Dor Neuropática Antidepressivos tricíclicos Neurolépticos Anticonvulsivantes Antiarrítmicos Bloqueio anestésico local e bloqueio simpático Anestésicos tópicos Métodos não farmacológicos

  39. Neuropatia diabética Gabapentina Amitriptilina Carbamazepina Mexiletina Desipramina Nevralgia pós-herpética Gabapentina Amitriptilina Mexiletina Capsaicina Opióides em altas doses Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática Nevralgia do trigêmeo • Carbamazepina • Gabapentina • Fenitoína • Clonazepam • Lamotrigina

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