PRODUITS NATURELS ET ANESTHÉSIE

1. PRODUITS NATURELS ET ANESTHÉSIE JOANNE FORTIER md Mars 2005

2. PLAN • Introduction • Réglementation • Interactions: les principales • Effets sur les systèmes et l’anesthésie • Conduite en cas d’interaction • Avocat du diable • Prévention • Références

3. INTRODUCTION • Aux É.U. les ventes de suppléments naturels ont augmenté de 400% depuis 1990, et se chiffrent à 4 milliards par année pour les herbes et à plus de 10 milliards pour les autres produits. • La phénomène est le même au Canada. 2001: sondage Santé Canada 7 Canadiens sur 10 en on consommé dans l’année. • Ceci reflète la perception générale que si c’est « naturel », c’est sécuritaire.

4. INTRODUCTION • Toujours d’actualité: "les petites pilules naturelles, des cocktails qui peuvent être explosifs" . La Presse 24 octobre 2004. • Article dans Reader’s Digest de novembre 2004

5. INTRODUCTION • Il y a cependant de nombreux rapports d’interactions médicamenteuses avec les médicaments prescrits. • Ad 16 % des patients prenant des Rx d’ordonnance prennent un ou plusieurs produits naturels de façon concomitante. • De nombreux sondages ont démontré que jusqu’à 70% des patients ne disent pas à leur médecin qu’ils prennent des suppléments.

6. INTRODUCTION • Tsen (2000): 22% patients pré-op prenaient des produits naturels et 51% des vitamines. Par ordre de fréquence: • Échinacée, ginkgo biloba, millepertuis, ail, ginseng • McLeskey (1999): 17% des patients en pré-op: • Ginkgo biloba, ail, gingembre, millepertuis

7. INTRODUCTION • Lorsqu’on sait que le patient prends des produits il faut se poser certaines questions: • Efficace? • Produit sécuritaire et standardisé? • Usage bien documenté? • Possibilité d’interactions avec les autres médicaments qu’il prend?

8. RÉGLEMENTATION • Varie selon les pays, parfois sur prescription et distribué par les pharmaciens. • Aux E.U. c’est sous la gouverne du Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) • Ceci veut dire qu’ils n’ont pas à faire les études cliniques standardisées, mais ne peuvent dire que leur produit prévient, traite ou guérit une condition.

9. RÈGLEMENTATION • Au Canada, Santé Canada a lancer à l’automne 2003 le « Règlements sur les produits de santé naturels » • Ambiguïté du fait que certains produits sont classifiés comme aliments et d’autres comme drogues

10. RÈGLES DU RPSN • Définition de la nature du produit • Licence • Lieu de la licence • Standards de production • Essais cliniques • Emballage et étiquettes • Déclaration d’effets nocifs

11. INTERACTIONS • Pharmacocinétique • Modifie la quantité de produit actif disponible • En changeant le niveau thérapeutique par l’inhibition compétitive du cytochrome p-450 • En modifiant l’absorption (ex jus de pamplemousse) • Pharmacodynamique • Au site d’action, soit synergique ou antagoniste

12. INTERACTIONS • Effets indésirables ou interactions attribuées à un produit naturel peuvent, en réalité être causés par: • Une autre plante • Un médicament • Un métal lourd Présents dans la formulation mais non mentionné.

13. Métaux lourds Plomb Mercure Cuivre Cadmium Arsenic Thallium Rx: Antihistaminiques AINS Stéroïdes Analgésiques Antipyrétiques CONTAMINANTS

14. INTERACTIONS: qui est à risque? • Enfants • Femmes enceintes • Personnes âgées • Patients en pré-post chirurgie ou transplantation • Toute personne atteint d’une maladie chronique

15. INTERACTIONS • Peut être bénéfique, néfaste ou neutre selon le degré et le type d’interaction. • Ex, certains agents ont des effets hypoglycémiants synergiques avec les hypoglycémiants oraux. Si mal connu ou pris de façon erratique peut amener hypo sévères ou mauvais contrôle.

16. INTERACTIONS • Peut avoir effet opposé à celui attendu • Ex: ginkgo est vasodilatateur avec thiazide, on s’attendrait à une diminution de la TA, mais une étude de cas a démontré une augmentation de la TA selon un mécanisme inconnu.

17. INTERACTIONS • Millepertuis et cyclosporine: • 58 de 108 rapports et essais cliniques, moins de 20% possible, mais le FDA a émis un avertissement concernant le millepertuis et l’indinavir. • Le millepertuis est le produit le plus souvent impliqué et l’action sur la coagulation est l’interaction la plus fréquente

18. INTERACTIONS vs ANESTHÉSIE • 1) effets cardiovasculaires • 2) augmentation du saignement • 3) anesthésie prolongée • 4) insuffisance rénale ou hépatotoxicité • 5) anomalies thyroïdiennes • 6) désordres électrolytiques

19. INTERACTIONS: COUMADIN • Fenêtre thérapeutique étroite • Herbes contiennent produits analogues au coumadin ou à la vitamine K • Anis, capsicum, camomille, dan-shen, dong quai, chrysanthème, ail, gingembre, ginkgo, thé vert, oignon, persil, curcuma. • La Vit E à haute dose peut augmenter l’effet • L’aspirine a aussi été impliquée dans des interactions semblables.

20. INTERACTIONS: MILLEPERTUIS • Un des médicaments le plus utilisé au monde pour le traitement de la dépression, de l’anxiété et de l’insomnie. Aussi pour améliorer la mémoire, tx d’Alzheimer • Action in vitro démontrée: inhibe les récepteurs de la sérotonine, GABA, dopamine et noradrénaline à des degrés variables • Utilise le cytochrome P-450 et la glycoprotéine-P intestinale (absorption), puissant inducteur de l’isoenzyme CYP3A4

21. INTERACTIONS: MILLEPERTUIS • Cyclosporine • Amitryptiline • Digitale: absorption de 25% • Indinavir: taux sériques de 49-99%(VIH) • Coumadin • Phenprocoumon • Théophylline • Contraceptifs oraux • ISRS (antidépresseurs) • Loperamide

22. INTERACTIONS: ÉLECTROLYTES • Perte de K+ par effet diurétique, laxatif ou autre • Aloé, carvi, huile de castor, pissenlit, lin, figwort, glycérol, réglisse, huile de peppermint ,psyllium, son, achillée millefeuille. • Si utilise autres Rx qui affectent le potassium, suivre de près • Goldenseal : aquarétique=excrétion de l’eau mais pas du sodium. Peut augmenter la TA par rétention sodée

23. INTERACTIONS: THÉOPHYLLINE • Plus de chance d’interaction pcq fenêtre thérapeutique étroite: • 2 cas de niveaux élevés avec ipriflavone (dérivé de soya semi-synthétique), action d’inhibiteur compétitif du Cyto P-450 enzyme 1A2 (cinétique). • Aussi contient de la théophylline, théobromine ou autre composé actif synergique (dynamique)

24. INTERACTIONS: THÉOPHYLLINE • Caféine dans certains produits, change les niveaux pcq diminue le métabolisme de la théophylline et contribue des produits avec effets synergiques. • Herbes qui peuvent interférer avec théophylline • Poivre blanc et noir, thé noir et vert, capsicum, café, noix de cola, cacao, abutilon, éphédra, guarana, aubépine, mate , millepertuis

25. EFFET HYPO/ HYPERGLYCÉMIANT • Effet hypo parfois utilisé volontairement, mais taux doivent être suivis de près. • Fenugrec, ail, gomme de guar, psyllium • Effet hyper: • Éphédra, • Gingembre • Ortie brûlante

26. EFFETS CARDIAQUES • Plusieurs ont effet potentiel ou prouvé • Combiné à hypotenseurs ou agents inotropes ou chronotropes peuvent causer des changements cardiovasculaires • Herbe de St Christophe, cola, devil’s claw, éphédra • Fenugrec, gingembre, ginseng, réglisse, carottes sauvages

27. ACTIVITÉ GLYCOSIDE INTRINSÈQUE • Possibilité d’effet additif avec Rx cardiaques prescrits tel digitale • Prédispose à toxicité et arythmies • feuille de digitale, • figwort, • racine de moniliose, • motherwort, • oléandre

28. EFFETS CARDIAQUES • Ginseng:pour augmenter le niveau d’énergie, antioxidant, effet stéroidien • Effet stimulant léger qui peut donner de la tachycardie ou hypertension surtout chez patients susceptibles • Réglisse:pour traiter troubles gastro-intestinaux. • Hypertension • Hypokaliémie • Œdème • Via 1/2 vie cortisol et effets aldostérone 2aire désordre métabolisme corticostéroïdes

29. EFFETS CARDIAQUES • Ephédra (ma-huang): trouvé dans 5,000 produits sur le marché, incluant Rx amaigrissants • Haut potentiel de morbidité/ mortalité re effets sympathomimétiques surtout si avec glycosides, guanéthidine, IMAO, oxytocin ou autres Rx • HIC, AVC, psychose, attaques de panique, palpitations, céphalées, DRS, arythmies, infarctus, perte de mémoire et 21 décès selon une source

30. EFFETS CARDIAQUES • Vitamine E: antioxidant, relativement peu toxique sauf si déjà hypertendu, danger si >400 UI/jour • Tiratricol (acidetriiodothyroacétique) supresseur de faim, contient hormone thyroïdienne puissante: • Infarctus et AVC

31. EFFETS CARDIAQUES • GBL ou BD ou GHB (gamma hydroxybutyrate) body building, perte de poids ou sommeil • 122 accidents sérieux dont 3 décès • Coma, convulsions, vomissement • Diminution de la respiration ad intubation et ventilation • Bradycardie • Investigué pour le tx de la narcolepsie • « Date-rape drug »?

32. EFFETS SUR LA COAGULATION • Ginseng a des composantes à effets anti-plaquettaires, peut augmenter le saignement surtout si prise d’ASA, d’AINS ou d’héparine • Ginkgo: inhibition des facteurs activant les plaquettes, donc attention si déjà anti-thrombotiques

33. EFFETS SUR LA COAGULATION Chrysanthème matricaire: anti-migraineux, altère la fonction plaquettaire. -Inhibe la libération de sérotonine des amas plaquettaires -Inhibition des phospholipases cellulaires qui empêche la libération d’acide arachidonique

34. EFFETS SUR LA COAGULATION • Ail: atténue les symptômes cardiaques,  lipides, vasodilatateur. Affecte l’agrégation plaquettaire, peut potentialiser l’effet du coumadin chez les gens susceptibles. • Gingembre: anti-émétique, inhibe agrégation plaquettaire via thromboxane synthétase • Vit E: de thromboxane plaquettaire à 1600 UI/jour • Agent antithrombotique pour embolie pulmonaire, AVC et thromboses

35. Effet sédatif des benzos, barbituriques et narcotiques peut être augmenté par des produits avec effets sédatifs Capsicum Cataire Céleri Camomille Ginseng Gingembre Houblon Kava Baume de citron Sassafras Ortie brûlante Valérian EFFET NEUROPSYCHIATRIQUE

36. PROLONGATION DE L’ANESTHÉSIE • Valérian: sédatif léger • Prolonge sommeil au pentobarbital et thiopental • Via récepteurs GABA • Liaison aux récepteurs benzo (rats) • Kava: anxiolytique • Potentialise barbituriques et benzodiazépines et effets ROH

37. ATTEINTE RÉNALE • Réglisse: exacerbe ins. rénale chez pts à risque par effet minéralocorticoïde • Créatine: augmente créatinine de 23% et excrétion X 90 chez sujets sains. Éviter si fonction rénale atteinte • Aristolochia Fanghi: « Chinese herb nephropathy ». IRA rapide, fibrose rénale progressive et carcinome urothélial

38. ATTEINTE HÉPATIQUE • Kava-kava: risque d’hépatotoxicité • Échinacée: potentiel hépatotoxique avec usage chronique surtout si usage avec • Amiodarone, stéroides anabolisants, méthotrexate ou kétoconazole

39. FONCTION THYROIDIENNE • ACIDE TRIIODOACÉTIQUE: tests anormaux • Diarrhée sévère • Fatigue, léthargie • Perte de poids importante • Vitamine E: étude double-insu a démontré réduction de thyroxine et triiodothyronine (études contradictoires)

40. CONDUITE EN CAS D’INTERACTION • Vérifier tous les produits avec ou sans prescription, les herbes, vitamines, minéraux que le patient prends • Changement de la diète, des activités et de l’état de santé général • Patient devrait remplir une fiche avec le nom, manufacturier, ingrédients, dose, indication, durée de l’utilisation, efficacité, si quelqu’un supervise son utilisation

41. CONDUITE EN CAS D’INTERACTION • Si index de suspicion élevé certains tests sanguins ou urinaires sont disponibles • Labos de toxicologie peuvent aider • Évaluer les conséquences d’arrêter le produit ou le Rx • Évaluer: électrolytes, s. autonomique, neurologique, coagulation • Réévaluer avec le patient utilisation des Rx et suppléments et assurer suivi

42. L’AVOCAT DU DIABLE • Trop simpliste de cibler un ingrédient actif plutôt que de regarder tous les composantes d’une herbe • Il y a malgré tout peu de rapports d’effets nocifs graves, donc leur utilisation est assez sécuritaire • Les rares études contrôlées, gingko par ex, ont montré très peu d’effets sur la coagulation.

43. PRÉVENTION • Évaluer le mécanisme d’action, l’expérience clinique, les co-morbidités et les médicaments utilisés. • Si bénéfices possibles, choisir produits avec le meilleur contrôle de la qualité possible • Dialogue bien informé et bien documenté entre le patient et le médecin

44. RÉFÉRENCES • Herb-drug interactions: what physicians need to know. Patient care Canada. Oct 2003, vol14 no 10 p 70-80 • Produits naturels les risques sont réels! Le collège, vol.XLIII no 3, automne 2003 p 18-19 • The perioperative hazards of herbs and supplements.Jessie A. Leak. ASA refresher course 2002 #176 • Perioperative considerations for the patient on herbs, vitamins or supplements. M.A. Vann. SAMBA 2000 • Herbal medicine and anesthesia. B Cheng et al. Hong Kong Medical Journal. 2002;8:123-30 • The perioperative implications of herbal medicines. P.J. Hodges P.C.A. Kam. Anesthesia, 2002,57:889-899 • Traditional Chinese herbal medicine and anaesthesia. P.C.A. Kam S Liew. Anesthesia 2002:57:1083-1089 • Les produits de santé naturels. Parlez-en avec votre médecin ou votre pharmacien. Fascicule du Collège des médecins du Québec et de l’Ordre des pharmaciens du Québec. 2005