Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 4 Temmuz 2013 Dr. Hülya Maraş

2. Çocuk Nörolojisi Sabah Olgu Sunumu Dr. Hülya Maraş 04.07.2013

3. “Şikayet” Nöbet geçirme “Öykü” • Yenidoğan döneminin ilk gününden itibaren nöbet geçiren hasta 6 aylıkken dirençli nöbetler nedeniyle tarafımıza getirildi. • G1P1 anneden term, sezaryen ile 3100 g doğmuş. Antenatal ve natal dönemi sorunsuz geçmiş. Doğum baş çevresi normal sınırlardaymış. • Daha önce Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi , 19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi ve İzmit Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi’nde tetkik ve tedavi edilmiş. • Yatışı sırasında pedal çevirme, sıçrama, tonik kasılma şeklinde nöbetleri olmuş. • Genellikle opistoton pozisyonda oluyormuş, ve gözde kayma, distonik kasılma şeklinde nöbetleri

4. Başvuru Öncesinde Yapılan Tetkikler • Genişletilmiş biyokimya • Hemogram • Kan gazı, amonyak • Enfeksiyon göstergeleri ve kan kültürü • BOS şeker, protein, hücre, kültür Normal • Tandem MS/MS, idrarda organik asit • BOS& Serum aminoasit kromatografisi • Kraniyal MR görüntülemesi • EEG: Hemisfer arka bölgelerinde belirgin multifokal epileptiform anomali ve burst supresyon

5. Burst-supresyon

6. Başvuru öncesinde aldığı tedaviler Başvuru sırasında vigabatrin+topiramat+l-dopa tedavisi alıyordu. • Fenobarbital • B6 (Piridoksin) • Fenitoin • Midazolam • Valproik asit • Klonazepam • Levatirasetam • Vigabatrin • Topiramat • L-dopa • Kreatin

7. Soygeçmiş • Anne 24, baba 25 yaşında. Aralarında 1. kuzen evliliği mevcut. • Ailede başka nörolojik hastalık tariflenmiyor.

8. Fizik muayene (6 aylık): Baş çevresi: 41 cm(10.p) Boy: 63 cm(10-25p) Kilo: 5.5 kg(3.p) Başını tutamıyor. Göz takibi yok. Işığa yanıt var. Opistoton pozisyonda. Diğer sistem muayeneleri doğal.

11. 6 aylık erkek bebek Yenidoğan döneminde başlayan epileptik ensefalopati + Diskinetik hareket bozukluğu ÖN TANI?

12. Epileptik ensefalopati • Epileptik ensefalopatiler (EE) terimi, erken başlangıçlı (sıklıkla ilk bir yıl), ilaç tedavisine dirençli ve gelişim geriliği ile kendini gösteren, ; bilişsel, davranışsal ve diğer beyin fonksiyonlarının ilerleyici olarak bozulmasına yol açan epileptik sendromları tanımlamak için kullanılmaktadır. • Yenidoğan döneminde görülen EE: • Ohtahara sendromu • Erken miyoklonik epilepsi • Diskinetik hareket bozukluğu

13. Ayırıcı Tanı • Perinatal asfiksi • Doğumsal metabolik hastalıklar • BOS nörotransmitter bozukluklar • GLUT 1 eksikliği (ketojenik diyet) • Serin sentez bozuklukları (serin) • Folinik asit bağımlı nöbetler • MCD eksikliğ (biyotin) • B-6 yanıtlı nöbetler (pyridoxal-P) • Kreatin metabolizma defekti • Epileptik ensefalopatiye yol açan genetik durumlar • ARX, CDKL5, Protocadherin, STXBP1, SLCA22 … • Yapısal beyin anomalisi

14. Laboratuar Tetkikleri • Hemogram, • Genişletilmiş biyokimya, • NH3, • Laktat, • Kan gazı, • BOS biyokimyası • Tandem MS/MS, • Serum ve BOS aminoasit kromatografisi, • İdrar organik asit incelemesi normal.

15. Yenidoğan dönemi ve altı aylıkken çekilen Kr. MR görüntülemesi normal yorumlandı. • EEG: Multifokal diken, diken-yavaş dalga aktivitesine karışan 2-3 sn süreli supresyon dönemleri

16. Diskinetik hareket bozukluğu-Epileptik ensefalopati • BOS nörotransmitter incelemesi normal (Hollanda Radboud Üniversitesi Biyokimya Lab.) • ARX gen mutasyonu yok (İTF- Klinik Genetik Lab.)

17. Aldığı tedaviler • Piridoksin • Piridoksal fosfat • Folinik asit Yanıtsız • L-Dopa • Kreatin • PB, VPA, LEV, KLNZ, VGB, TPM • Trihexyphenidyl, tizanidin • Antireflü tedavisi

18. 18 aylık iken yapılan Denver II gelişimsel testi: Kişisel - sosyal alan: 3 ay. İnce Hareket : Göz takibi yok. Dil : 3.5 ay Kaba Hareket : 2 ay.

19. İzlem • 18 aylıkken dirençli nöbetleri nedeniyle yatışı sırasında çekilen video EEG’de sol hemisfer temporal bölgeden başlayan ve sol hemisferin tamamına yayılan, kinik olarak birbirine benzeyen iki nöbet kaydı yapıldı. • Kr. MRG tekrarlandı. Solda temporal lobun alt bölgesinde yerleşik sinyal artışı ve kortikal düzensizlik izlendi. • Radyoloji konsültasyonunda bu bölgede kortikal displazi olabileceği belirtildi. Eski kraniyal MR görüntüleri yeniden değerlendirildiğinde o filmlerde de şüpheli de olsa bu bulgunun olduğu fark edildi.

28. PET Sol hemisferde yaygın hipometabolizma

31. İktal SPECT: Video-EEG monitorizasyonunda lezyonun karşı tarafından (sağ hemisfer temporal bölgeden) başlayan bir nöbet kaydı sırasında sintigrafik madde (Tc99 ile işaretli ECD) enjekte edildi ve iktal-SPECT incelemesinde sağ hemisferde fronto-temporo-paryetal bölgede belirgin hiperperfüzyon izlendi.

32. MR-Traktografi • Sol unsinat fasikülde volum kaybı ve FA artışı, sağ spinoserebellar traktusta volum kaybı ve FA artışı izlendi.

35. İzlem • Hasta İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi'nde Epilepsi Cerrahisi Konseyi'ne sunuldu. Operasyon kararı alındı. • İTF Beyin Cerrahisi Kliniği’ne devredildi ve sol temporal lobektomi yapıldı. • Patoloji: Kortikal displazi evre 1 C ile uyumlu geldi.

37. Fokal Kortikal Displazi • İlaca dirençli epilepsilerin erişkinlerde %15-20’sinden, çocuklarda yaklaşık %50’sinde kortikal gelişimsel malformasyonlar yer almaktadır. • Fokal kortikal displaziler (FKD), kortikal gelişimsel malformasyonların en sık görülen tipidir. • FKD’ler intrinsik olarak epileptojeniktir ve birçok hastada dirençli epilepsiye yol açar.

39. Patomorfoloji • 1- Kortikal mimarı anomalileri • Kolumnar disorganizasyon ve laminar bozukluk • 2- Sitolojik anomaliler • Hipertrofik nöron hücreleri • İmmatür nöronlar • Dismorfik nöronlar • Balon hücreler

41. Fokal Kortikal Displazi Sınıflaması • Palmini 2004 sınıflaması

42. Blumcke ve ark. Tarafından 2011 yılında yapılan FKD sınıflaması

43. Nöropatolojik bulgu ile klinik ve radyolojik bulgular arasında kısmen bir korelasyon vardır. • Tip 1 FKD sessiz olabilir ve sağlıklı insanlarda da görülebilir. Bir otopsi çalışmasında sağlıklı beyinlerin %1.7’sinde FCD saptanmış. • Tip 1 FKD olan insanların bazılarında epilepsi yerine sadece bilişsel gerilik görülebilir. • Tip 2 FKD’de genellikle dirençli epilepsi vardır.

44. Kortikal Displazi MRG Bulguları • Kortikal kalınlaşma • Ak-gri madde sınırının belirsizleşmesi • T2 hiperintensitesi, T1 hipointensitesi Morfolojik bozulma • Dirençli epilepsisi olan ancak MRG bulgusu olmayan olguların çıkarılan dokuların %34’ü kortikal displazi ile uyumlu

49. Epileptojenik Odağın Belirlenmesinde Kullanılan Tetkikler • Kr.MRG • Uzun süreli video EEG kaydı • PET • DTİ • İktal SPECT, interiktal SPECT • İntrakranyal EEG

50. SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography) • SPECT bölgesel kan akımını değerlendirerek organ fonkisyonlarını ölçen bir tekniktir. • İktal dönemde fokal hiperperfüzyon, interiktal dönemde hipoperfüzyon görülür. • Epileptojenik odağın belirlenmesinde iktal&interiktal SPECT’in yeri giderek öne kazanmaktadır. Epileptik nöbetler sırasında serebral hiperperfüzyon olur. Nöbet sırasında serebral kan akım hızı artar. Epileptojenik odak lokalizasyonu için kullanılır. • İktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu açısından yararlı bilgiler elde edilir.