Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 30 Temmuz 2013 Uzm. Dr. İlkay Er

2. YDYBÜ Vaka Sunumu Uzm Dr İlkay ER

3. Bebek G II, E • 32 Yaşındaki annenin G1 Y2 • IVF gebelik, 28+2 GH, C/S ile, ikiz eşi • 1140 gr, 1. dk APGAR 5 , 5. dk entübe (8) • Prematürite, solunum sıkıntısı nedeniyle YDYBÜ

4. Prenatal: • Anneye açıklanmayan CRP yüksekliği nedeniyle doğum öncesinde ampisilin amikasin başlanmış. Yükseklik devam edince piperasilin-tazobaktam ve teikoplanin tedavisi ile doğum sonrasında da devam edilmiş. • Şüpheli EMR (+) Vagen ve idrar kültüründe üreme yok. • Soygeçmiş • Anne 32 yaşında, Açıklanamayan infertilite nedeniyle farklı merkezlerde tekrarlayan histeroskopiler sonucunda asherman sendromu • Baba 32 yaşında sağlıklı • Akrabalık yok

5. VA: 1140 gr (25-50 p) Boy:29 cm (3-10 p) BÇ:25 cm (10-25 p) • FM: GD kötü, entübe Vücutta yer yer ekimozlar Dolaşımı bozuk, kapiller dolumu uzamış 1-2/6 üfürüm, AFN+/+ KC kot altı 1-2 cm palpabl GÜS, Extremite anomalisi yok

6. Pn 2;Gd kötü, piptaz-klaritrom, duktus açıklığı için IV ibuprofen, bilat G1 İKK, minimal enteral nutrisyon-AS Klinik izlem Pn 1; Sürfaktan, entübe, ampisilin-gentamisin, dolaşım bozukluğu dopamin-dobutamin, TDP Pn 10;Gd iyi n-CPAP-Hood Pn 8; GD kötü, teikoplanin eklendi, TPN +AS alıyor Pn 20; GD iyi, antibiyotik ted sonlandırıldı 150 cc/kg total,55 cc/kg oral AS. Kilo alımı yetersiz, yüksek GIH-derişim için periferik santral kateter

7. Pn 21. gün • Öğleden sonra karın distansiyonu, orali kesildi. • FM; vital bulguları stabil, TA değerleri N aralıklarda • İdrar-gaita çıkışı mevcut. • Solunum sesleri normal, üfürüm yok. • YD refleksleri canlı. • PAAG:Normal DKG: Barsaklar yaygın dilate • Rutin, kan-idrar-BOS kültürü alındı. • Sonuçlar beklemeden vankomisin-meropenem tedavisi başlandı • BK: 5360 PY: %60 pmnl Na: 134 Cr:0,61 Hb: 10,9 I/T :0,3 K: 4,28 ALT:6 Htc: 32 Ca: 9,7 AST:18 Plt: 197.000 CRP:1,5 Mg:1,6 • İdrar mikroskopisi: Normal PO4:5,8

8. Preterm doğum, ÇDDA, koryoamnionitli anne, ikiz eşi Destek tedaviler aldı 2 gündür Antibiyotiksiz (5 gün Ampisilin- gentamisin sonrası Pip-taz 10 gün,teikop. 2 gün önce kesildi) GD iyi, AS ve TPN ile besleniyor iken Pn 21. günü içinde kötüleşiyor ÖN TANINIZ NEDİR?

9. GD progresif kötüleşti, entübe. • Düzeltilemeyen derin metabolik asidoz • Dopamin ve dobutamin sonrası adrenalin infüzyonu • Amfoterisin eklendi. • TFUS: Bil G1 İKK. • Tedaviye yanıt alınamadı, eksitus • Postmortem kan ve BOS kültürü alındı TANI; GEÇ NEONATAL SEPSİS

10. Neonatal Sepsis • Neonatal araştırma verilere (NRN) göre; • DA <1500 gr (ÇDDA) sık • Erken sepsis; 15-19/1000 • Geç sepsis; %21 sıklıkta • Mortalite; Erken sepsis %5-10 Geç sepsis %2-6 DDA da mortalite daha yüksek

11. Erken sepsis Yaşamın ilk 5-7. gününde Daha çok solunum semptomlarıya karekterize multisistemik Akut başlangıç Perinatal dönem kolonize Etken mo; E coli Listeria monositogenez Streptokokus pnömonia Ureaplazma spp Mycoplazma spp Hemafilus influenza Stafilokok Enterokoklar Anaeroplar Geç sepsis (Nazokomiyal) En erken PN 5. günde Bakteriyemiye ek sıklıkla odak BOS, menenjit Yavaş seyirli Annenin genital bölgesinden ve doğum sonrası kontaminasyon (vertikal geçiş) Etken mo; Koagulaz negatif stafilokok (CONS, özl Staf Epidermidis) Gr (-) çomaklar; Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus S. Aureus, GBS Fungal enf

12. Risk faktörleri; Prematürite, düşük doğum tartısı Erken veya uzamış membran rüptürü Maternal peripartum ateş veya enfeksiyon Doğumda canlandırma uygulanması Çoğul gebelikler İnvazif işlemler Galaktozemi Diğer; Erkek cins, mamayla beslenme, YDYBÜ personeli ve aileler, el hijyeni Klinik bulgular; Isı düzensizliği Davranış değişiklikleri; Letarji, irriatbilite veya tonus değişiklikleri Cilt; Periferik dolaşım bozukluğu, sklerem, siyanoz, solukluk vs. Beslenme bozuklukları; tolere edememe, kusma, barsak ans belirginleş., batın distansiyonu Kardiyopulmoner; takipne,inleme, apne, taşikardi, hipotansiyon Metabolik; Hipoglisemi, hiperglisemi, metabolik asidoz Fokal bulgular; sellülit, apse, omfolit, konjonktivit, osteomiyeliti menenjit (geç başlangıçlı) Ayırıcı tanı; RDS, pnömoni, İKK, ilaç yoksunluğu, doğumsal metabolik hst, NEC, GIS perforasyonu, viral enf

13. Ne planlayalım? • Lökosit sayısı ve periferik yayma • Trombosit sayısı • Akut faz reaktanları (CRP,prokals, sitokin,yüzey antj, SAA) • Biyokimya (glukoz, Na) • Kültürler; • Kan, idrar, BOS, trakeal aspirat • Gram boyama (özl BOS) • İnvazif aletler, Umbrikal-santral kateter kx • TPN, mama, anne sütü • Direkt Grafiler(PAAG-ADKG), USG-TFUS, EKO

14. TEDAVİ • Solunum • Kardiyovasküler • Hematolojik • Metabolik • SSS • Antibiyotik; • Geç sepsis; Vankomisin+ aminoglikozit (YDYBÜ florası ve stafilokoklar) (Daha önce 3. kuş sefalosporin almış ise karbepenem grubu tercih edilebilir.) (Fungal enfeksiyon düşünülüyorsa amfoterisin ekle) • Erken sepsis; Ampisilin+aminoglikozit

15. 24 saat sonra kültürlerde G(-) mo sinyali! • Hastanın ilk alınan kan kx de; ESBL(+) Serratia marcences Sizce Sepsis kaynağı Ne olabilir?

16. 24 saat sonra kültürlerde G(-) mo sinyali! • Hastanın ilk alınan kan kx de; ESBL(+) Serratia marcences • Torbadan alınan anne sütünde de; Serratia marcences • Diğer kültürlerde üreme olmadı

17. Anne sütü Anne sütünü kesinlikle destekliyoruz • Optimal bir besin kaynağı, biyolojik yapı üstünlüğü (bb solit yükü düşük, sindirimi kolay) • Antibakteriyel, antiiflamatuar, immunmodilatör, GIS koruyucu, beslenme toleransına yardımcı (lizozim,sekretuar IgA, laktoferrin,prostaglandin, GF, pre ve probiyotikler, öncül hücreler) • Nükleotid, KH, lipit(Omega 6 ve 3 den zengin), • Nörolojik gelişime destek(Taurin,LC-PUFA, galaktoz) • Anne bebek iletişiminde en iyi yol • Ekonomik • Erişkin dönemde metabolik dengeyi sağlayıcı

18. Anne sütü çok iyi bir kültür ortamı • Özellikle orogastikle beslenebilen prematüreler için sağılmış anne sütü için • sağan kişinin cilt ve el hijyeni, • süt pompasının hijyeni, • transportta kullanılan saklama kapları, • saklanılan ortam, • sütü alan ve • bebeğe veren kişinin el hijyeni(YDYBÜ çalışanları) düşünülürse kontamasyon riski artıyor ve bu da YDYBÜ de sepsis nedenlerinden biri.

19. Preterm bebeklerde ≥1000 gram negatif basil/ml beslenme intoleransı ile ilgili bulunmuş ≥1000000/ml de sepsis ile ilgili olabileceği düşünülmekte. • Sağılmış AS de bildirilen patogenler; • Stafilokokus aureus • Grup B stereptokok • E coli • Pseudomonas spp • Klepsiella spp • Serratia spp • Salmonella spp • CMV ve HIV

20. Serratia marcences • Özellikle YDYBÜ de morbidite ve mortalite ile sonuçlanabilen menenjit, bakteriyemi, pnömoni etkeni • Düşük doğum ağırlığı, hastanede kalma süresi, yoğun kritik tedavi almak risk faktörleri arasında • Pretermlere bulaş; • Sabunlar • Kontamine antiseptikler • Süt pompaları • Kontamine eller • Kullanılan cihazlar • Kontamine hastalar

21. Öykü derinleştirildiğinde: • Anneye doğumdan bir hafta önce açıklanamayan CRP (32 mg/dl) yüksekliği nedeniyle ampisilin ve amikozit sonrasında da ve Enfeksiyon Bl önerisiyle tazosin ve teikoplanin tedavisi başlandığı, Toplam 10 gün aldığı öğrenildi. • EMR, ateş hikayesi yok. İdrar ve vagen kültüründe üremesi yok. • Batın USG: Normal • Doğumdan sonra anne tedavisi tamamlanmadan kendi isteği ile IM seftriakson ile taburcu olmuş. • Sonrasında oral 2. kuşak sefalosporin ile tedaviye devam edilmiş. • Doğumdan sonra da yakın CRP takibi yapılmış, temmuz ayı başında (pn 13. günde, oral sefalosporin alırken) CRP:28 mg/dl olduğu görüldü. • Annenin memesinde mastit, abse yok • Annenin evde kullandığı süt pompasını optimal steril edemediği öğrenildi. • Plesantal patoloji; koryoamnionit ile uyumlu raporu görüldü.

22. SON OLARAK… • Annenin sütü direkt steril olarak alındı, kültüre gönderildi • Bu kültür sonucunda da serratia marcences üremesi olduğu görüldü. • Antibiyogram pumpla sağılan AS kültür üremesine benziyordu • Ex olan hastadaki aynı bakterinin antibiyogram farklılığı transfer sırasındaki kontaminasyon sürecine ve antibiyotik direncine bağlı olduğu düşünüldü. • Anne erişkin enfeksiyon bl ne yönlendirildi.

23. SONUÇ • Geç sepsis bulaş yolu olarak kontamine AS de olabileceği unutulmamalı • Annelere el hijyeni, sağma, saklama ve transfer bilgileri kabul edilen önergeler ışığında verilmeli • Beslenen bebekte sepsis bulguları varlığında orali kesilmeli ve sepsis kaynağı olabilecek herşeyden örnek alınmalı

24. TEŞEKKÜRLER