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Sepse em Pediatria

Sepse em Pediatria. Larissa Caetano (residente em Pediatria) Orientador: Dr Filipe Lacerda. Brasília, 21 de junho de 2012 Hospital Materno Infantil de Brasília www.paulomargotto.com.br SES/DF. Conceitos. Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS):

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Presentation Transcript

  1. Sepse em Pediatria Larissa Caetano (residente em Pediatria) Orientador: Dr Filipe Lacerda Brasília, 21 de junho de 2012 Hospital Materno Infantil de Brasília www.paulomargotto.com.br SES/DF

  2. Conceitos • Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): • Presença de 2 ou mais critérios, sendo um deles alteração de temperatura ou contagem alterada de leucócitos: • Temperatura central > 38,5º C ou < 36º C • Taquicardia (Frequência cardíaca > 2 DP acima do valor normal) ou bradicardia (Frequência cardíaca < percentil 10 para idade) em <1 ano • Taquipnéia (Frequência respiratória > 2 DP acima do valor normal) • Leucocitose (contagem leucócitos totais > 12.000 / mm³), leucopenia (contagem leucócitos totais < 4.000 / mm³) ou contagem de leucócitos totais normal com > 10% de formas imaturas International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

  3. Conceitos Tabela: Sinais vitais e variáveis laboratoriais conforme a idade International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

  4. Conceitos • Sepse • SIRS na presença ou como resultado de infecção suspeita ou confirmada. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

  5. Conceitos • Sepse grave • Sepse associada a disfunção cardiovascular, a síndrome do desconforto respiratório agudo ou a duas ou mais disfunções orgânicas. • Choque séptico • Sepse grave não-responsiva a administração de reposição volêmica (>40ml/kg de solução isotônica em 1 hora) International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

  6. Conceitos • Choque frio ou quente: perfusão reduzida, incluindo estado mental alterado, enchimento capilar maior que 2 segundos (choque frio) ou enchimento capilar rápido (choque quente), pulso periférico reduzido (choque frio) ou oscilante (choque quente), extremidades frias moteadas (choque frio) ou débito urinário reduzido (menor que 1ml/kg/h). • Choque resistente à dopamina/refratário a líquidos: o choque persiste apesar de reanimação com líquidos =60 ml/kg na primeira hora e infusão de dopamina a 10 μg/kg/min. • Choque resistente à catecolamina: o choque persiste apesar do uso de catecolamina adrenalina ou noradrenalina. • Choque refratário: o choque persiste apesar do uso direcionado de agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e da manutenção da homeostase metabólica (glicose e cálcio) e hormonal (hormônio tireóideo e hidrocortisona). Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Carcillo JA et alii. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº6, 2002.

  7. Conceitos IRRESPONSIVIDADE À REPOSIÇÃO VOLÊMICA International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2.

  8. Epidemiologia • Incidência nos EUA (2003): • 40.000 crianças com sepse por ano (0,56 casos por 1000 crianças) • Meninos>meninas • Sepse grave: • maior incidência entre 1 mês e 1 ano: 5,16 casos/1000 crianças/ano • menor incidência entre 10 e 14 anos: 0,2 casos/1000 crianças/ano • Mortalidade: 10% • Principal fator preditor de óbito: choque séptico • Principais causas de sepse grave (40%): • Infecções respiratórias • Bacteremia primária • Distrito Federal (HMIB,1998-2007) • Choque séptico: 3,7% das internações/ano • Letalidade: 35,1% Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695. Fernandes AOR. Universidade de Brasília; 2010.

  9. Etiologia The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695. Researching severe Sepsis and Organ dysfunction in children: a global perspective (RESOLVE) study group. Nadel S, Goldstein B, et al. Lancet. 2007;369(9564):836.

  10. Fatores de risco • Neonatos • Doenças crônicas • Doença falciforme • Presença de cateteres • Grandes incisões cirúrgicas, trauma, queimadura • Imunodeficientes • Neoplasias • Asplenia • HIV/AIDS • Imunodeficiências congênitas • Uso de medicações imunomoduladoras (quimioterapia) • Uso crônico de antibióticos • Desnutrição Septic shock. Butt W. Pediatr Clin North Am. 2001;48(3):601.

  11. Fatores prognósticos • Fatores relacionados ao hospedeiro • Idade: maior letalidade em crianças de 1 a 12 meses • Comorbidades • Local da infecção • Endocardite, infecções do sistema nervoso central e bacteremia primária: maior letalidade • Agente etiológico The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):695.

  12. Quadro clínico • Febre (sintoma mais comum na SIRS) • Mudança do padrão respiratório • Extremidades frias/quentes • Aparência toxemiada • Edema • Mudança de coloração cutânea • Rebaixamento do nível de consciência Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

  13. Tratamento • Tripé: • Ressucitação volêmica • Suporte e monitorização • Antibioticoterapia de amplo espectro

  14. Objetivos • Pressão arterial • Pressão sistólica > percentil 5 para idade • 60 mmHg em <1 mês de idade, • 70 mmHg + 2 x idade em anos em 1 mês a 10 anos • 90 mmHg em >10 anos • Pulsos centrais e periféricos palpáveis com tempo de enchimento capilar < 2 segundos • Normalização da frequência cardíaca • Nível de consciência normal • Diurese (≥1 mL/kg por hora) • Diminuição da curva de lactato sérico • PVC entre 8 e 12 cmH2O • Ressucitação imediata (primeira hora) Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

  15. Vias aéreas e ventilação • Oxigênio suplementar a todos os pacientes com sepse • Monitorização com oximetria de pulso contínua • Intubação para proteção de via aérea, ventilação assistida ou oxigenação • Sequência rápida: • Cetamina é a escolha no choque séptico • Etomidato não é mais indicado Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

  16. Reposição volêmica endovenosa • Terapia inicial • Bolus de 20 mL/kg de solução cristaloide (solução salina 0,9% ou Ringer lactato) infundido o mais rápido possível, até 60ml/kg nos primeiros 10 minutos • Reavaliação • Sinais de perfusão adequada ou de hidratação excessiva: • Não: repetir bolus • Sim: quantificar reposição pela diurese (1 a 2 mL/kg por hora ) • Considerar droga vasoativa após término da 3ª expansão • Coloide no choque séptico em crianças: controverso • Considerar em pacientes que não responderam à reposição de mais de 60ml/kg de solução cristaloide Role of early fluid resuscitation in pediatric septic shock. Carcillo JA, Davis AL, Zaritsky A. JAMA. 1991;266(9):1242. Early reversal of pediatric-neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome. Han YY, et al. Pediatrics. 2003;112(4):793.

  17. Drogas vasoativas Pediatric Advanced Life Support Provider Manual. Ralston, M, et al (Eds), American Heart Association, Subcommittee on Pediatric Resuscitation, Dallas 2006. p.102. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

  18. Drogas vasoativas • Inotrópicos • Crianças com resistência às catecolaminas, normotensas, com baixo débito cardíaco e resistência vascular periférica aumentada • Inibidores de fosfodiesterase (inamrinone or milrinone) • Vasopressina e terlipressina • Segunda escolha: melhora inicial com mortalidade ainda alta • Choque séptico refratário Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Carcillo JÁ et al. Crit Care Med. 2002;30(6):1365.

  19. Terapia antimicrobiana • Deve ser iniciada imediatamente após obtenção das culturas • A escolha deve levar em consideração idade, história, comorbidades, síndromes clínicas, prováveis sítios da infecção e padrões de resistência locais • Particularidades: • Cobrir microrganismos entéricos se houver dados clínicos que sugiram fonte gastrintestinal ou geniturinária • Cobrir Pseudomonas em imunodeprimidos • Listeria monocytogenes e vírus herpes simples devem ser considerados em menores de 28 dias de idade Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

  20. Terapia antimicrobiana Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666.

  21. Corticosteroides • Glicocorticóides • Evidências limitadas com resultados conflitantes em estudos pediátricos • Indicação: • Choque séptico resistente a catecolaminas com suspeita de insuficiência adrenal • Hidrocortisona 1 a 2 mg/kg por dose após medida de cortisol sérico Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296. Melendez E, Bachur R. Advances in the emergency management of pediatric sepsis. Curr Opin Pediatr. 2006;18(3):245.

  22. Glicose • Hipoglicemia (<40 mg/dL) • 0,5 a 1.0 mg/kg via endovenosa ou intra-óssea

  23. Manejo na Emergência Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666. Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68

  24. Manejo na UTI Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Brierley J, et al. Crit Care Med. 2009;37(2):666. Choque séptico em Pediatria. Gomes VLA. Rev. Saúde Criança Adolesc. 2010; 2 (1): 66-68

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