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Asma Bronquial : Lactante y Preescolar

Asma Bronquial : Lactante y Preescolar. Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar. Dilema diagnóstico Naturaleza multifactorial de las sibilancias Descripción de Fenotipos / Confusos Dificultades en la evaluación funcional Desafío terapéutico. Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar.

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Asma Bronquial : Lactante y Preescolar

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  1. Asma Bronquial : Lactante y Preescolar

  2. Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar • Dilema diagnóstico • Naturaleza multifactorial de las sibilancias • Descripción de Fenotipos / Confusos • Dificultades en la evaluación funcional • Desafío terapéutico.

  3. Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar • Sibilancias : naturaleza multifactorial : • Infecciones virales • Inmadurez del sistema inmune • Factores pre y post-natales ( tabaco ) • Genes • Epigenética • Carácterísticas fisiológicas y anatómicas de un pulmón en desarrollo

  4. Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar • Sibilancias : Frecuentemente • Se asocia a IRAB viral Eur. Respir. J. 32, 1096–1110 (2008). • No se asocia a inflamación subyacenre de la vía aérea. J. AllergyClin. Immunol. 117(2 Suppl. 1), S216(2006). • Evolución : • Coexisten : sibilantetransitorio / sibilantespersistentes N. Engl. J. Med. 332, 133–138 (1995). Am. J. Respir. Crit. Care Med. 172, 1253–1258 (2005).

  5. Sibilancias / Asma Lactante y Preescolar ≈ 50% de los preescolarestienen el antecedente de 1 episodio de sibilancias a los 6 años. N Engl J Med 1995;332:133-8. Solo 30% de los preescolares con SR tienenasma en edad de 6 años. J Allergy ClinImmunol 2003; 111:661-75. No existe un marcadorespecífico ( genéticoy/obiomarcador ) Allergy 1999;54(suppl 49):24-8. < 3 años : peor control de su AB . J Allergy ClinImmunol 2003;111:661-75.

  6. Fenotipos

  7. Fenotipos • Inicio y duración de la sibilancias ( Cohorte De Tucson ) • Estado atópico • Pattern de síntomas Pediatric Health (2010) 4(3), 267–275

  8. Fenotipos • Inicio y duración de la sibilancias • Estado atópico • Pattern de síntomas • Términos confusos • Sobreposición de fenotipos • Movilidad entre fenotipos Pediatric Health (2010) 4(3), 267–275

  9. Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas Martinez. N Engl J Med 1995; 332:133-8 Pediatrics 2002;109;362-367

  10. Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Transitorios • Prematuridad • Tabaquismo durante el embarazo • Tabaquismo pasivo • Madre adolescente N Engl J Med 1995; 332:133-8 Pediatrics 2002;109;362-367 Lancet 348, 1060–1064 (1996) N Engl J Med 1995; 332:133-8 Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

  11. Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 1253–1258, 2005

  12. Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Persistentes N Engl J Med 1995; 332:133-8 Pediatrics 2002;109;362-367 Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

  13. Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Persistentes • Persistente no atópico : 40% • IRA baja por VRS • Lancet 354, 541–545 (1999). N Engl J Med 1995; 332:133-8 Pediatrics 2002;109;362-367 Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

  14. Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Persistentes N Engl J Med 1995; 332:133-8 Pediatrics 2002;109;362-367

  15. Fenotipo : según atopía • Persistente atópico 60% • Deterioro de la función pulmonar / Asma Bronquial • IgE total J. Allergy Clin. Immunol. 104,28–36 (1999). J. Allergy Clin. Immunol. 108, 709–714 (2001). Lancet 368, 763–770 (2006) J. Allergy Clin. Immunol. 111, 661–675 (2003).

  16. Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 1253–1258, 2005

  17. Fenotipo : Inicio y duración de los síntomas.Tardios Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

  18. N:6.265 Sibilancias 6-18-30-42-54-69-81 m Evaluación : Fx P HRB TC Asma y atopía clínica Thorax 2008;63:974–980

  19. Riesgo de Asma a los 91 meses Precoz transitorio 8.5% Precoz Prolongado 36% Intermedio 92.8% Tardio 76.2% Persistente 92% Thorax 2008;63:974–980

  20. Fenotipos : pattern de sibilancias

  21. Sibilancias episódicas • Grupo más frecuente. Clin. Exp. Allergy 33, 573–578 (2003) N Engl J Med 1995; 332:133-8 EurRespir J 2008; 32: 1096–1110 • Factores de riesgo : prematuridad , exposición a tabaco , atopia. • Duración variable EurRespir J 2008; 32:1096–1110 • Fenotipo variable EurRespir J 2008; 32: 1096–1110 • Función pulmonar normal J. AllergyClin. Immunol. (2010)

  22. Sibilancias multigatilladas • Muchos gatillantes • Mayor riesgo de desarrollar asma bronquial • Duración variable • Función pulmonar disminuida independiente del estado atópico Lancet 354, 541–545 (1999). J. AllergyClin. Immunol. (2010) (In press) Eur. Respir. J. 32, 1096–1110 (2008).

  23. Symptom-pattern phenotype and pulmonary function in preschool wheezers J Allergy Clin Immunol 2010;126:519-26

  24. Problemas de la clasificación según Fenotipos • En la clasificación ERS : • Evita el término de Asma • Presentación variable. • Las características clínicas de cada fenotipo tienen una modesta asociación. • Carqcterísticas objetivas de cada fenotipo son costosas , difíciles de realizar, o plantean problemas éticos. Clinical & Experimental Allergy, 40, 1130–1141 Eur Respir J 2008; 32:585–92. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:489–490. Acta Pædiatrica 2010 99, pp. 56–60 • E

  25. Factores de Riesgo

  26. Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes • Sensibilización alérgica temprana . Marcha atópica • Síntomas y diagnóstico de Asma Bronquial • Disminución de función pulmonar Lancet 368, 763–770 (2006) J AllegyClinImmunol. 1990;85:65-74. ImmunolAllergyClin North Am. 1998;18: 25-33. • Infecciones Virales • Función Pulmonar • Interacción Gen / Ambiente

  27. Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes • Sensibilización alérgica temprana • Diagnóstico de Asma Bronquial • Disminución de función pulmonar Lancet 368, 763–770 (2006) • Infecciones Virales • Función Pulmonar • Interacción Gen / Ambiente

  28. Am J Respir Crit Care MedVol 172. pp 1253–1258, 2005

  29. Factores de Riesgo / Sibilancias Persistentes • Sensibilización alérgica temprana • Diagnóstico de Asma Bronquial • Disminución de función pulmonar Lancet 368, 763–770 (2006) • Infecciones Virales • Interacción Gen / Ambiente

  30. Frequent wheeze Infrequent wheeze The Arizona Children’s Respiratory Study RISK OF WHEEZE AFTER RSV LRTI VS CONTROLS *p ≤0.05 **p ≤0.01 ***p ≤0.001 5 *** 4 *** *** 3 ** Odds Ratios (95% CI) * 2 NS 1 0 6 years 8 years 11 years 13 years N= 207 children with mild RSV LRTI first 3 yrs not hospitalized Stein RT, et al. Lancet. 1999;354:541-5

  31. RSV LRTI: RISK FACTOR FOR ASTHMA & WHEEZING * P = 0.003 **P < 0.001 *** P < 0.0001 † P <0.001 Risk of Wheezing and/or Asthma † * ** *** % of Group Sigurs et al. Am J Resp Crit Care Med. 2005; 171:137; Am J Crit Care Med. 2000; 161:1501 Pediatrics 1995;95:500

  32. Wheezing Rhinovirus Illnesses in Early Life Predict Asthma Development in High-Risk Children Am J Respir Crit Care MedVol 178. pp 667–672, 2008

  33. Indice Predictivo de Asma Bronquial

  34. Indice Predictivo de Asma ( API ) API positivo estricto : 76% probabilidad de AB en edad escolar. API negativo : 97% probabilidad de ausencia de AB en edad escolar J Allergy Clin Immunol 2010;126:212-6. Allergol et Immunopathol 2008;36(5):280-90

  35. J. Allergy Clin. Immunol. 114, 1282–1287 (2004).

  36. Un valor cut-off de 5 tuvo una sensibilidad de 52% y especificidad de 87% Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age Thorax 2008;63:8–13. doi:10.1136/thx.2006.060616

  37. Marcadores Inflamatorios

  38. Marcadores InflamatoriosFeNO Exhaled nitric oxide distinguishes between subgroups of preschool children with respiratory symptoms I : tos recurrente II : sibilancias + API no estricto III : sibilancias + API estricto J Allergy Clin Immunol 2008;121:705-9

  39. Remodelación de la Vía Aérea

  40. Remodelación de la Vía Aérea Early Detection of Airway Wall Remodeling and Eosinophilic Inflammation in Preschool Wheezers Edad : 3 - 5 años Am. J. Respir. Crit. Care Med. 176, 858–864 (2007).

  41. Remodelación de la Vía Aérea Airway Remodeling and Inflammation in Symptomatic Infants with Reversible Airflow Obstruction Edad promedio : 12 meses Am. J. Respir. Crit. Care Med. 171, 722–727 (2005).

  42. Tratamiento/ Fenotipo • Considerar : • Pattern de síntomas • Estado atópico • Indice Predictivo de asma • Antecedentes de IRAB en etapas tempranas • Score de severidad de las sibilancias • Función pulmonar

  43. Función Pulmonar Preescolar J Allergy Clin Immunol 2005;115:657-66 • Espirometría • VEF1-VEF0.75-VEF0.5 • Pletismografía corporal • Técnica de oclusión • Oscilometría de Impulso Reversibilidad a Broncodilatadores PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY Volume 24, Number 1, 2011

  44. Tratamiento / Recomendaciones • API estricto positivo • Corticoides Inhalados en dosis bajas Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:587–590. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997. • Severidad de las sibilancias • Corticoides Inhalados en dosis bajas National Heart, Lung and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Be- thesda: National Heart, Lung and Blood Institute, 2007.

  45. Tratamiento / Recomendaciones • Recomendaciones de ERS • Sibilancias Multigatilladas • Corticoides Inhalados • Sibilancias Episódicas • Antileucotrienos • Ensayo Terapéutico ( Sobreposición de fenotipos ) • Corticoides Inhalados o Antileucotrienos Eur J Pediatr (2011) 170:709–718 Eur Respir J 2008; 32:585–92

  46. Tratamiento Mejoran calidad de vida pero no alteran la evolución natural de la enfermedad Reducción de la velocidad de crecimiento durante su uso Pediatrics 2009; 123:e519–e525. N Engl J Med 2006; 354:1985–1997.

  47. Conclusiones • Lactante / Preescolar • “ No todo lo que sibila es Asma “ • Diagnóstico : Descartar otras enfermedades • Diagnóstico : Buena respuesta a tratamiento • Objetivo • Mejorar calidad de vida • Elección del tratamiento • Considerar todas las herramientas • Tratamiento individualizado • Elección del tipo de droga según respuesta a tratamiento Acta Pædiatrica 2010 99, pp. 1114–1116

  48. FIN

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