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Tratamiento de la Tuberculosis

Tratamiento de la Tuberculosis. DR. CARLOS PEÑA MANTINETTI Equipo Técnico de Tuberculosis Servicio de Salud Metropolitano Central. Como tratar la TBC ?. Asociaciones de drogas: evita MDR Terapia prolongada: evita Recaída Administración supervisada. Como tratar la TBC ?.

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Presentation Transcript

  1. Tratamiento de la Tuberculosis DR. CARLOS PEÑA MANTINETTI Equipo Técnico de Tuberculosis Servicio de Salud Metropolitano Central

  2. Como tratar la TBC ? • Asociaciones de drogas: evita MDR • Terapia prolongada: evita Recaída • Administración supervisada

  3. Como tratar la TBC ? 1.TRATAMIENTO GRATUITO: Para toda la población del País 2. TRATAMIENTO AMBULATORIO: En todos los establecimientos de salud del país 3. QUIMIOTERAPIA NORMADA: (Manual de Organización y Normas Técnicas) 4. TRATAMIENTO CONTROLADO Estrategia DOTS/TAES.

  4. Medicamentos antituberculosos

  5. Tuberculosis - Tratamiento Primario Tratamiento de la TBC Pulmonar o Extrapulmonar Casos Nuevos con Bacteriología Positiva ó GRAVES) Enfermos de peso < a 40 Kg o > a 70Kg : ajustar las dosis por Kg de peso

  6. Tuberculosis - Esquema secundario Tratamiento de la TBC Pulmonar en Enfermos Antes Tratados (Recaídas y Abandonos)

  7. Situaciones especiales de tratamiento Cuadros graves: Hospitalización, uso de corticoides. Meningitis: 2 S (E)HRZ / 7 H2R2 + corticoides. Enfermos con pesos extremos: Ajustar dosis. Sílico – Tuberculosis: 2HRZE / 10 H2R2. Insuficiencia hepática descompensada: 2 SHE / 16 E2H2. Insuficiencia renal: dosificación de Etambutol. Embarazo: no estreptomicina.

  8. Control del tratamiento Controles médicos 1) Control inicial: Detectar patologías asociadas Identificar interacción de fármacos Determinar si es VT ó AT 2) Control mensual: Pesquisar RAM Verificar asistencia ó irregularidades

  9. Terapia combinada con dosis fijas para la Tuberculosis Objetivos Mejorar adherencia a terapia Prevenir fármaco-resistencia

  10. Meta-análisis: Actividad bactericida de DFC Sripal Bangalore y cols. Columbia University. New York. The American Journal of Medicine (2007) 120; 713-719 Trial TB: Geiter 1987 Su y Perng 2002 Ambos estudios sin diferencia en rapidez de conversión BK esputo a 2 m: a) DFC 86,6% v/s 77,7% b) DFC 95% v/s 88,9%

  11. Toxicidad, eficacia y aceptabilidad de dosis fijas combinadas (DFC=4 drogas) Bartacek y cols. INT J TUBERC LUNG DIS 2009 13(6):760-766. Austria Estudio aleatorio, multicéntrico, internacional (26 centros: India, Egipto, Pakistan, Filipinas y Tailandia) n=1159 Conversión BK al final de terapia 80,4% en DFC y 82,7% en dosis separadas. Sin diferencias en RAM: 23,1% en DFC y 20,7% en dosis separadas Mayor aceptabilidad de DFC

  12. Esquema terapéutico Fase diaria: 4 comprimidos DFC1 X 50 dosis

  13. Esquema terapéutico Fase intermitente: 4 comprimidos DFC2 + 2 comprimidos de H X 32 dosis

  14. Errores en el tratamiento 1.-Esquema inadecuado (VT en un AT). 2.-No identificar fracaso 3.-Fallas en la Supervisión del Tratamiento 4.-Subestimar enfermo poco cooperador: asistencia irregular, poli-sintomático, deterioro social-cultural-económico, barreras de comunicación

  15. Estrategias de adherencia a terapia 1.-No renunciar a tratamiento supervisado 2.-Atención centrada en el enfermo 3.-Educación con apoyo familiar 4.-Facilitadores, incentivos y manejo laboral 5.-Detectar barreras de adherencia. 6.-Rescate de inasistente.

  16. Interacciones de Fármacos contra la Tuberculosis ISONIAZIDA Reducción del Clearance de: • Fenitoina • Carbamazepina • Anticoagulantes • Corticoesteroides • Diazepam Se incrementa el efecto de estos Fármacos Función renal (clearance): 10-50 ml/min: 75% dosis <10 ml/min: 50% dosis Precauciones uso Isoniacida Mayor de 35 años Consumo de alcohol

  17. Interacciones de Fármacos contra la Tuberculosis RIFAMPICINA Disminuye los Niveles ó Actividad de: • Anticoagulantes • Sulfonilureas • Digoxina • Dapsona • Corticoesteroides • Ciclosporina • Fenitoína Ketoconazol Reduce niveles plasmáticos de H y R

  18. Interacciones de Fármacos contra la Tuberculosis • RIFAMPICINA Disminuye los Niveles ó Actividad de : • Anticonceptivos Orales • Narcóticos, Haloperidol y Diazepam • Nifedipino, Propafenona y Quinidina • Analgesicos, Metadona • Azathioprina • Clofibratos • Teofilinas

  19. Reacción adversa a fármacos de uso en tuberculosis

  20. Intolerancia Gástrica • LEVE: 1.-Administrar medicamentos con alimentos 2.-Inhibidores H2, sucralfato, procinéticos. • SEVERA: 1.-Suspender terapia+ endoscopía digestiva alta+ pruebas hepáticas. 2.-Tratar según evaluación. Reinicio progresivo ( H-E-R-Z-S ), fraccionar en grupos de fármacos, eventual suspensión de una droga.

  21. RAM más frecuentes (exceptuando intolerancia)

  22. EfectoAdverso de MedicaciónAntituberculosa Efectos Secundarios Probables Responsables Medidas Anorexia, nauseas,antes de acostarse dolor abdominal Leves Rifampicina Administrarla en la noche Alimentos Aspirina o AINEs Doloresarticulares Pirazinamida Isoniazida Piridoxina 100mg/día Sensación de ardor en los pies Orina anaranjada o roja Rifampicina Tranquilizar al paciente

  23. Consideraciones en manejo de RAM Toda RAM que no sea intolerancia digestiva ó prurito simple debe ser derivada al Nivel Intermedio del programa

  24. Conducta practica para detectar RAM Control de Pruebas hepáticas: 1.-Síntomas digestivos nuevos ó intensos, ictericia ó prurito sin exantemas 2.-Pacientes de riesgo (asociación de fármacos con potencial de toxicidad hepático, daño hepático crónico) 3.-Fiebre de origen incierto ó alteración sensorial. 4.-Rutina: Al final de mes 1 y 2 de fase diaria. Al alta certifica indemnidad hepática

  25. Hipersensibilidad a fármacos de uso en tuberculosis • Alergia cutánea leve (prurito): antihistamínicos. • Reacciones cutáneas persistentes, severas, intolerables: • suspender terapia. • Probar cada droga por separado ( H- E- R- Z - S ). • Identificar droga causal para suspenderla ( S o Z ).

  26. Detección de fármaco causante de alergia: pauta de administración progresiva

  27. Esquema de daño hepático ( sin HIN ) Alternativa: 2SER/10E2R2 • Hepatitis Clínica • Transaminasas ≥ 3-5 veces su valor • No se cambia si aumenta solo la Bilirrubina ó Fosfatas alcalinas

  28. Esquema de RAM por Rifampicina Alternativa: 2SHE/10H2E2 • Trombocitopenia por R • Alergia severa a R

  29. Problemas Operacionales en laasociación TB-VIH

  30. Situaciones en TB-VIH+ TB Empírica : Inmunodepresión severa ( CD4<50) + cuadro infeccioso ó imagen de compromiso orgánico compatible con TB pero sin identificar bacilos. Presenta mejoría clínica con terapia antituberculosa TB Diseminada: ≥ 2 órganos comprometidos y bacilos sistémicos (hemocultivos). Micobacteriosis Atípica( MOTT): Micobacteriasambientales (MAIC, Kansassii) en muestras repetidas y clínica de compromiso de órganos ó tejidos.

  31. Guía: Tratamiento tuberculosis OMS 2010Calidad de evidencia con metodología GRAVE.Recomendaciones adulto:A: muy recomendadoB: probablemente beneficioso (opcional)C: débil soporte (expertos) ¿Cual es la óptima terapia en VIH ?1 Terapia diaria en fase intensiva inicial A2 Terapia diaria en fase de continuación A3 Terapia trisemanal en fase de continuación B4 Duración no menor al de VIH(-) ADr. Mario RaviglioneDirector STOP TB Department

  32. Esquemas para TB-VIH recomendados

  33. Dosis recomendada fármacos de 1ª línea Se recomienda mantener un KIT con los fármacos que utilizará el paciente durante todo su tratamiento

  34. Terapias TB-VIH 6 ensayosrandomizados y 21 estudios de cohorte Khan FA, et al. CID 2010; 50:1288

  35. Riesgo de recaída en estudios de cohorte de 6 m con DOT Recaída (%) Estudio VIH positivo VIH negativo 5.4 5.0 6.0 27.1 2.8 5.0 3.0 13.7 Haiti (427) South Africa (403) Baltimore (280) South Africa (385)

  36. Eficacia de terapia de 6 y 9 meses con faseintermitente en TB-VIH Chennai, India • Sin diferencia en fracasos • Sin diferencia en mortalidad • Resistencia a R y recaída 9 m 6 m Recurrence was more frequent in 6 mo regimen (15% v 7%, p < 0.005) Swaminathan S, et al. AJRCCM 2010;181:743

  37. Manejo TB-VIH (OMS) Exigencia máxima de DOTS. Intervenir drogadicción, alcoholismo y desnutrición. Trabajo en equipo multidisciplinario.

  38. Problemas del tratamiento TB-VIH Múltiples interacciones de fármacos y polifarmacia Mala tolerancia a medicamentos Mayor toxicidad a drogas de TB Dificultad cumplimiento DOTS El VIH y las infecciones oportunistas producen Malaabsorción de drogas de TB ( R, E ). Necesidad de prolongar terapia TB en casos con CD4<50 (menor poder esterilizante y mayores recaídas).

  39. FASE INICIAL DIARIA 2 m HRZE FASE BISEMANAL 4-7 m HR TERAPIA TB EN VIH 1.-Posible prolongación terapia TB 2.-Interacción de drogas (iniciar con terapia de TB) 3.-Presencia de Micobacterias atípicas 4.-Síndrome de reconstitución inmune TERAPIA DE VIH STOCRIM + COMBIVIR (AZT+TC)EFAVIRENZ INTR INNTR • No administrar IP ó INNTR, de hacerlo requiere 2 semanas de suspensión de R (regresión de la inducción P-450 ). • Puede usarse INTR

  40. Rapidez de respuesta a terapia de TB en pacientes VIH. Congreso ERS. Barcelona 2010 [3864] How soon does tuberculosis in HIV infected patients respond to TB treatment?ChooKhoon Ong,1Wooi Chiang Tan,2 Wei Lyn Chung,3 Abdul Razak Muttalif,1 Richard Li-Cher Loh.3. 1Department of Respiratory Medicine, 2Department of Dermatology, and 3Department of Medicine, Penang Medical College, MalaysiaPeríodo 2007-2009. Resultados Curación92% y Muertes8%. 98.2% con mejoríaclínicadentro del primer mesde terapia: Entre días 3 y 42 (± SD 16.0 ± 6.9). Conversiónbacteriológica (BK negativo): 19.5 ± 6.9 días MejoríaRadiológica 54.6 ± 8.5 días. Date: Tuesday, September 21, 2010Session Info: Oral Presentation: Tuberculosis and HIV coinfection

  41. Impacto del Manejo TB-VIH • 1.-Buena respuesta a terapia antituberculosa. • 2.-Bajo nivel de MDR. • 3.-Aumento de inasistencias, RAM y abandonos.

  42. MANEJO TB-VIH: Decisión de tratamiento Diagnóstico confirmado: BK – cultivo Koch PCR: DNA M.TB. Variedad humana. Clínica sugerente pero sin confirmación TB Diseminada CD4 < 50-100 Síndrome febril Grave Sin gravedad evidente: Búsqueda etiológica Procedimientos invasivos Iniciar terapia TB (Pruebas hepaticas, BK con estudio sensibilidad y tipificación). Confirmación diagnóstica Agravamiento S/diagnostico etiológico Micobacterias atípicas

  43. MANEJO TB-VIH: selección de terapia Uso de antiretrovirales IP - INNTR SI Es posible suspensión de antivirales (CD4<100: 2-4 sem) (CD4 ≥100: 2 m) NO Dispone de Rifabutina No SI 2 Rb HZE 5 – 7 Rb2 H2 Fase Diaria 2 HRZE Fase Bisemanal ≥4 H2 R2 2 HZSE 10 H2 E2 (S)

  44. La interacción TARV-TATB en PVVIH Síndrome de reconstitución inmune En 10-20% aparece fiebre, aumento de adenopatías preexistentes ó nuevas adenopatías ó infiltrados pulmonares a las 2-12 semanas de terapia

  45. Síndrome de reconstitución inmune Es reacción de recuperación de inmunidad con expresión de inflamación por LT CD8. Ocurre al iniciar TARV con CD4<50 por reducción rápida del nivel de RNA del VIH-1 ó por infección oportunista (TBC, M.avium, cryptococcusneoformans y CMV). Puede existir empeoramiento de la leucoencefalopatía multifocal progresiva ó de la hepatitis crónica por virus C y B. Tratar con corticoides No se requiere suspender terapia de tuberculosis Para prevenir esta situación se recomienda no iniciar conjuntamente ambos tratamientos (TBC y VIH)

  46. SAPiT: Starting Antiretroviral therapy (ART) in Three Points in TB Objetivoprimario: Determinarmomentoóptimo de inicio TARV en TB Criterios de inclusión: TB P D+ VIH+ con CD4 < 500 cells/mm3 Mujeres con prevenciónembarazo (efavirenz) Endpoints 10–Mortalidadportodascausas 20–tolerancia, toxicidad, carga viral, eficaciaterapia y SRI Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706

  47. Diseñoestudio SAPIT Randomización: Grupo 1: TARViniciadadurantefaseintensiva de Tto TB Grupo 2: TARV iniciadadespués de faseintensiva de Tto TB Grupo 1 y 2 : se denominanTto TB-VIH integrado Grupo 3: se denominaTtosecuencial y la TARV esiniciadadespués de completarTto de TB La Terapia TB es la habitual + profilaxis con Cotrimoxazole TARV:ddI + 3TC + efavirenz (diario con terapia TB) Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706

  48. Resultadosterapiaintegrada y secuencial: Tasa de muertes Hazard Ratio: 0.44 (95% CI: 0.25 to 0.79); p = 0.003 Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706

  49. Mortalidadsegún CD4 Karim S, et al. N Engl J Med. 2010;362:697-706

  50. Pacientesque no pueden ser tratados con TARV basada en EFV • Intolerancia a EFV • Resistencia a INNTR • Embarazo (Trimestre 1 y 2) • Menores de 3 años Rifabutina en terapia de TB-VIH: • Rifabutinaes tan activacomoRifampicina • Reducción de RBT de 300 mg/día a 150 mg trisemanalparaamplificarefecto IPs

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