第 16 章肾功能不全 Renal Insufficiency

第16章肾功能不全Renal Insufficiency

Review 排泄：代谢产物、毒物保持内环境稳定肾脏生理功能调节：水电酸碱，BP 肾素促红细胞生成素 1,25-(OH)2VD3 前列腺素内分泌功能分泌内分泌激素调节正常功能代谢灭活内分泌激素胃泌素甲状旁腺激素

概念Definition 肾功能不全 (renal insufficiency) • 各种原因引起的肾脏功能障碍，使代谢产物、药物和毒物不能排出体外而在体内蓄积，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。

Causes 肾功能障碍的常见原因 • Primary renal diseases • Primary glomerular diseases, • Primarytubulardiseases, • Interstitial nephritis, et al. • Secondary renal lesion • Circulatory system diseases, • immunity diseases, • metabolic diseases, • hematopathy, et al.

肾功能障碍的分类Classification of Renal Failure • Acute Renal Failure The kidneys abruptly stop working • Chronic Renal Failure The kidneys lose their functions gradually End stage ----uremia

§1 肾功能不全的基本发病环节Basic pathological taches for renal failure • Dysfunction of glomerular filtration • Renal tubular dysfunction • Renal endocrine dysfunction

（一）肾小球滤过功能障碍Dysfunction of glomerular filtration 肾血流量肾小球滤过膜通透性 GFR Kf=k*s 肾小球滤过面积肾小球有效滤过压

（一）肾小球滤过功能障碍Dysfunction of glomerular filtration 肾血流量肾小球滤过膜通透性 GFR 肾小球滤过面积肾小球有效滤过压

（二）肾小管功能障碍Renal tubular dysfunction • Dysfunction of proximal convoluted tubules • renal diabetic urine, amino acid urine, sodium and water retention, etc. • Dysfunction of Henle’s loop • polyuria, hypotonic or isotonic urine. • Dysfunction of the distal convoluted tubules and collecting ducts • acid-base imbalance.

（三）肾脏内分泌功能障碍Renal endocrine dysfunction 钠水潴留 • RAAS激活 • 激肽释放酶－激肽－前列腺素系统(KKPGS)活性下降 • EPO生成减少 • 1,25-(OH)2VitD3 • 对甲状旁腺激素灭活减弱 • 对胃泌素灭活减弱肾性高血压肾性贫血肾性骨营养不良消化性溃疡

§2 急性肾功能衰竭Acute Renal Failure(ARF) • Concept • Etiology and classification • Pathogenesis • Clinical process, alterations of metabolism and function • Prevention and treatment

Concept • ARFis a pathological process, which is characterized by a sudden deterioration of renal function over a period of hours to days, resulting in failure of kidney to excrete nitrogenous waste products and to maintain fluid, electrolyte homeostasis and acid-base balance. GFR迅速下降是其中心环节。

一、病因与分类— Etiology and classification of ARF • 肾前性急性肾衰（Prerenal ARF）功能性急性肾衰 (Functional ARF) • 肾性急性肾衰（Intrarenal ARF）器质性急性肾衰 (parenchymal ARF) • 肾后性急性肾衰（Postrenal ARF）梗阻性急性肾衰 (Obstructional ARF) ATN——most common in clinic

急性肾小管坏死（ATN） • 是指因肾缺血（包括缺血-再灌注损伤）、肾毒物和严重体液因素异常等引起的以肾小管细胞坏死性损伤为主的病理过程，属于器质性急性肾衰。

ARF的分类Classification of ARF • 少尿型Oliguric type of ARF(<400ml/d) • 非少尿型Non-oliguric type of ARF

二、ARF（少尿型）的发病机制 ARF的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果。少尿发生的关键是GFR↓ （一）肾小球因素 • 肾血流减少（肾缺血）； • 肾小球病变；（二）肾小管因素 • 肾小管阻塞的损伤作用； • 肾小管原尿反流。（三）肾细胞损伤

（一）肾小球因素 CA、RAAS、ET ↑ 激肽、PGE2、PGI、ANP、NO ↓ BP↓ ② ① 肾灌流压↓ 肾血管收缩缺血-再灌注损伤 ④ ③ 血液流变学改变肾血流减少肾缺血血管内皮细胞肿胀、管腔狭窄肾小球病变 GFR↓ 滤过膜损伤

（二）肾小管因素1.肾小管阻塞 (Renal tubular occlusion) • 肾小管阻塞既是GFR下降的结果，又可促进肾功能的恶化。管腔内压增高肾小球囊内压↑ GFR↓

肾缺血、肾中毒 肾小管上皮细胞坏死、脱落原尿经受损的管壁漏出间质水肿压迫肾小管压迫管周cap 囊内压↑ 肾缺血少尿 GFR↓ 2. 肾小管原尿回漏(Backleakage of the glomerular filtrate) （二）肾小管因素

(三)肾细胞损伤及其机制 • 各种细胞受损是GFR持续降低和内环境紊乱的病生基础。 • 肾小管细胞（主要） • 坏死性损伤：小管破裂性损伤；肾毒性损伤 • 凋亡性损伤 • 内皮细胞 • 系膜细胞 • 细胞损伤机制（自学）

三、急性肾功能衰竭的功能代谢变化 • 少尿型急性肾功能衰竭 • 非少尿型急性肾功能衰竭

(一)少尿型发病过程与代谢紊乱 （Oliguria type of ARF ） 1. 少尿期 (Oliguria phase ) ：1-2周； 2. 多尿期 (Diuretic phase ) ：持续约1个月； 3. 恢复期 (Recovery phase) ：短者1-2月，长者半年到一年。

1. 少尿期 (Oliguria phase ) • 肾功能不全病人最危重的时期 (1) 尿变化（Changes in urine） (2) 水中毒（ Water intoxication） (3) 高钾血症（ Hyperkalemia） (4) 代谢性酸中毒（Metabolic acidosis） (5) 氮质血症（Azotemia）

功能性与器质性 ARF尿变化的比较 Urine Functional Parenchymal 尿沉渣镜检N，轻微显著，管型、细胞碎片尿蛋白 (-)或微量 (+)~(++++) 尿钠 <20mmol/L >40mmol/L 尿渗透压 >500mmol/L <400mmol/L 尿比重>1.020 <1.015 尿/血肌酐比值>40 <20 甘露醇利尿效果明显效果不明显

1.少尿期 Oliguria phase 高钾血症（hyperkalemia）： • 影响：心脏传导阻滞和心律失常 “死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。 ARF少尿期最严重的并发症

2. 多尿期（diuretic phase） • Manifestation ： • Diuresis，>400ml/day, even to 3–5L/day； • Water and electrolyte disorders(large amount of water and electrolytes lost) , dehydration, hypokalemia, hyponatremia,shock。 • Last about 2 weeks。 • 尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号。

2. 多尿期（diuretic phase） （多尿期）多尿的可能机制（Mechanisms of diuresis）: • 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 • 新生肾小管上皮细胞重吸收功能尚不完善 • 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 • 少尿期潴留的代谢产物开始滤出，形成渗透性利尿

3.恢复期（Recovery phase） Fully recovery of renal function takes several weeks (most typically) to a year, characterized by healing of tubular epithelial cells;

(二) 非少尿型急性肾功能衰竭 （Non-Oliguria type of ARF ） • 患者肾内病变和临床表现较轻，病程较短，预后较好。 • 尿量在发病初期并不减少（400-1000ml/d)； • 有进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱；

四、ARF防治的病理生理基础Treatment Principle of ARF 1. Treatment of the original diseases 2. Oliguria phase ：（1）控制输入液量； “量出为入”；（2）处理高钾血症；（3）纠正酸中毒；（4）控制氮质血症；（5）合理提供营养（6）血液透析； 3. Diuretic phase ：及时补充水、电解质和维生素。 4.Recovery phase ：无需特殊治疗，主要是加强营养。

§3 慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure, CRF) • Concept • Etiology and clinical course of CRF • Pathogenesis • Alterations of metabolism and function • Prevention and treatment

概念Concept • 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性破坏 • 代谢废物和毒物在体内潴留， • 水、电解质和酸碱平衡紊乱, • 内分泌功能障碍， • 并伴有一系列临床症状。

一、CRF的病因 凡能造成肾实质渐进性破坏的疾病。 ①肾脏本身疾病 • 慢性肾小球肾炎最常见，约50－60％ • 慢性肾盂肾炎 • 肾结核 • 肾肿瘤 • 多囊肾 • 系统性红斑狼疮 ②肾血管疾病 • 高血压性肾小动脉硬化 • 糖尿病性肾小动脉硬化症等 ③尿路慢性梗阻 • 肿瘤 • 前列腺肥大 • 尿路结石

二、 CRF的发病过程(Clinical course of CRF) • Clearance of • GFR (ml/min) endogenous Symptoms • creatinine • Compensatory >50 >30% No • Renal insufficiency25-50 25-30% Mild • Renal failure 5-25 25-20% marked • Uremia <5 < 20% severe

三、CRF的发病机制(Pathogenesis of CRF) （一）几个主要学说： 1. 健存肾单位学说 (Intact nephron hypothesis ) 2. 肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis) 3. 矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis) 4. 肾小管细胞和间质细胞损伤学说

慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron) • 健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis ) 健存肾单位代偿性肥大肾功能代偿期早期晚期肾功能失代偿期健存肾单位日益减少

2.肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis) • 这也是导致健存肾单位进行性减少的重要原因。健存肾单位: Compensatory glomerular hyperfiltration Glomerulosclerosis Renal failure

GFR↓ 血中某物质(P)↑ 某因子(PTH)↑ (促进P排泄) 浓度正常 (矫正) 机体损害 (新的失衡) 机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。 3.矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)

钙磷代谢的矫枉失衡 磷重吸收↓ (健存肾单位) 血磷恢复尿磷↑ “矫正” 肾单位↓GFR↓ PTH↑ 磷滤过↓ 血钙↓ 血磷↑ “失衡” 溶骨骨磷释放骨钙释放肾性骨营养不良

4.肾小管细胞和间质细胞损伤学说（Tubular and interstitial cells lesion hypothesis) 适应性肾小管高代谢率蛋白尿的肾毒性作用氧自由基损害肾间质疾病肾小管萎缩间质纤维化肾功能衰竭

（二）肾单位功能丧失的机制 • 原发病的作用； • 继发性进行性肾小球硬化; • 慢性缺氧和肾小管间质性损伤。

四、功能代谢变化Alterations of Metabolism and Functionsin CRF

（一）泌尿功能障碍 1. 尿量的变化：有夜尿、多尿或少尿；（1）夜尿（nocturia）（2）多尿（polyuria）尿量大于2000ml/天原尿流速↑→肾小管来不及重吸收原尿溶质(尿素等)↑→渗透性利尿慢性肾疾病 → 髓襻功能受损 → 尿浓缩↓ （3) 少尿尿量低于400ml/天。残存肾单位太少健存肾单位血流↑ 滤过↑

2. 尿渗透压的变化 • （1）低渗尿：早期——肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿； • （2）等渗尿：晚期——肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿。 3.尿成分的改变（1）蛋白尿+ ~ + + + • 肾小球滤过膜的通透性增加； • 肾小管上皮细胞受损，蛋白质重吸收减少。（2）血尿和脓尿

（二）氮质血症（Azotemia） Cumulation of NPN GFR NPN>40mg/dl Urea nitrogen Uric acid nitrogen Creatinine nitrogen

（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱Water ， electrolytes and acid-base imbalance 1. 水代谢障碍：浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水过量致水潴留

2. Na+：肾脏调节钠的能力下降 • “失盐性肾”，尿钠含量高，低钠血症。 • 残存肾单位尿流快,妨碍重吸收； • 渗透性利尿； • NPN等代谢废物抑制肾小管重吸收钠。 • 终末期肾衰竭，高钠血症。

少尿——排钾↓ • 酸中毒 • 感染－分解代谢增强 • 溶血 • 含钾食物摄入过多 • 保钾利尿剂 3. K+：早期:血钾可正常（只要尿量不减少）晚期: • 摄入过少 • 呕吐、腹泻 • 排钾利尿剂低钾血症高钾血症

4. 钙、磷代谢障碍 • 高血磷: • 早期，血磷可维持正常。 • 晚期， GFR显著下降，加上PTH的溶骨作用，使血磷↑。 • 低血钙： • 血磷升高 • 1,25-(OH)2VD3 • 肠道内形成磷酸钙，妨碍钙的吸收 • 毒物损伤肠道，钙吸收减少

5. 代谢性酸中毒 • 早期：AG正常型代谢性酸中毒 • 1. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少，同时伴有NaCl潴留。 • 2. HPO42-, SO42-等尚不发生潴留 • 晚期：AG增高型代谢性酸中毒 • 非挥发性固定酸排出减少，磷酸、硫酸蓄积。

第 16 章肾功能不全 Renal Insufficiency