Tehokkuus ja tuottavuus terveydenhuollossa

1. Tehokkuus ja tuottavuus terveydenhuollossa Hoitotyön johdon päivät 27. – 28.10.2008 Seppo Tuomola

2. Alustus • Vähän käsitteistä, ohjaus- ja johtamismalleista, paradigmasta • Tähän on tultu: humanismista liiketalouteen! • Tulevaisuus: seuraammeko trendejä vai teemmekö niitä? • Tilaaja – tuottaja –mallistako ratkaisu? • Johtopäätökset

3. Vähän käsitteistä, ohjaus- ja johtamismalleista, paradigmasta Tuottavuus Tehokkuus Mallit Paradigma

4. Käsitteistä -1 • Tuotos (=raha eli panokset rahallisen arvona) Tuottavuus: • Panos (=tarvikkeet, työt, palvelu ym. suorituksina) Tuottavaa on: Toiminta vain silloin, kun se luo arvoja, joista asiakkaat ovat halukkaita maksamaan Ongelma/haaste terveydenhuollolle: Tuotos osataan laskea hyvin, mutta miten mitata panoksen aikaansaamiseen kohdennettua suoritusta? Miten varmistetaan, että se mittaa asiakasarvoja? Kuka on julkisen terveydenhuollon asiakasarvoja määrittelevä asiakas, jonka näkemys ratkaisee sen, onko toiminta ollut tuottavaa vai ei? Rooman tuottavuuskonferenssi v. 1958: ”Tuottavuus on ennen kaikkea mielentila, halu jatkuvasti tehdä asiat paremmin. Se on vakaumus, jonka mukaan uskomme voivamme toimia tänään paremmin kuin eilen ja huomenna vieläkin paremmin”.

5. Tehokkuus: Tulos (hyöty/preferenssi/”voitto” organisaatiolle) Panos (=tarvikkeet, työt, palvelu ym. Euroina) Käsitteistä -2 Tehokasta on: Toiminta, joka lisää tulostansa panostaan kasvattamatta tai joka säilyttää tuloksensa panostaan pienentäen Tuloksen mittaaminen ei ole yksiselitteistä; se ei voi olla euromääräinen kuntalaskutussumma, vaan sen tulee kuvata palvelujen vaikuttavuutta Ongelma/haaste terveydenhuollolle: Taloustiede:Tehokkuus merkitsee sitä, että preferenssit toteutuvat mahdollisimman hyvin jollain taloudellisella järjestelyllä, eli että hyvinvointi on suurin mahdollinen, eli että ei tuhlata resursseja eikä ole tarpeetonta kitkaa. Terveystaloustiede:(Sintonen-Pekurinen-Linnakko 1997): Tehokkuus terveydenhuollossa määritellään terveydenhuollon toiminnan vaikuttavuuden ja sen aikaansaamiseksi tarvittujen panosten avulla.

6. Käsitteistä -3 Ohjauksen ja johtamisen kaksi maailmaa: Asioiden johtaminen: ”Management” Ihmisten johtaminen; ”Leadership” Strateginen - Väestön ja yhteiskunnan tarpeet - Asiakastarpeet, palveluvaateet - Hallinto ja rakenteet - Esimiehet, työyhteisöt, tehtävät - Painopisteet, rahoitusraamit - Priorisointi, muutosprosessit Operatiivinen - Tavoitteet, ohjeet, menettelytavat - Sitoutuminen, kannustus - Järjestelmät, menettelytavat - Soveltaminen, sopeutuminen - Tehtävänkuvat, prosessit - Osaaminen, tieto-taito • Organisaatioissa ja etenkin terveydenhuollossa ohjauksen ja johtamisen hallinta • on suunnattoman vaikeaa: • Strategiat hoidetaan management –kysymyksinä, leadership unohdetaan • Operaatiot hukkuvat päivittäisrutiineihin ja muutoksia vastustetaan

7. Käsitteistä - 4 • Selkokielellä paradigma tarkoittaa oikeana pidettyä, yleisesti hyväksyttyä ja auktoriteetin asemassa olevaa teoriaa tai viitekehystä: se voi olla uskomukseen perustuva, arvo- ja asennemaailmaan pohjautuva tai tieteellinen tai kaikkea tätä • Terveydenhuollon paradigma on muuttunut/muuttumassa: yksilöllisyyden, humanitaarisuuden ja moraalisen vastuullisuuden tilalle on astumassa tieteellis-tekninen, tuotantotaloudellinen ja liikkeenjohdollinen lähestymistapa

8. Tähän on tultu Humanismista liiketalouteen

9. Tähän on tultu -1 • Kasvatetaan • panostusta: • lisää sairaaloita, • terveyskeskuksia, • henkilökuntaa • lisää koulutusta, • erikoistumista, vaikuttavuutta • Määritellään painopisteitä: • perusterveydenhuollon painotus • kuntapohjaisen ohjauksen ja • rahoituksen vahvistaminen • tavoite- ja tulosohjauksen • invaasio terveydenhuoltoon • Haetaan kustannus- • säästöjä: • fuusioidaan (yt-alueet, • isot sh-piirit ) • tuotteistetaan • hinnoitelllaan • vertaillaan Tehokkuus- ja tuottavuus- mallit 1950 – 1970 1970 – 1990 1990 - 2010

10. Tähän on tultu -2 • Keskitytään • olennaiseen: • lääketieteen ja hoitotyön • ammatillinen koulutus • voimakas kansallinen • ohjaus • lainsäädäntö, normit, • investoinnit • Suunnitellaan ja • koordinoidaan: • alueelliset jakansanterveys- • työn 5-vuotissuunnitelmat • VALTAVA –lainsäädäntö • väestövastuu pth:oon • hallintouudistuksia, ersh-laki • Toimitaan puoli- • markkinoilla: • kilpailutetaan • tilataan ja tuotetaan • liikelaitostetaan • yhtiöitetään • ulkoistetaan Ohjaus ja johtaminen • Kasvatetaan • panostusta: • lisää sairaaloita, • terveyskeskuksia, • henkilökuntaa • lisää koulutusta, • erikoistumista, vaikuttavuutta • Määritellään painopisteitä: • perusterveydenhuollon painotus • kuntapohjaisen ohjauksen ja • rahoituksen vahvistaminen • tavoite- ja tulosohjauksen • invaasio terveydenhuoltoon • Haetaan kustannus- • säästöjä: • fuusioidaan (yt-alueet, • isot sh-piirit ) • tuotteistetaan • hinnoitelllaan • vertaillaan Tehokkuus- ja tuottavuus- mallit 1950 – 1970 1970 – 1990 1990 - 2010

11. Tähän on tultu -3 • Pohjoismainen hyvinvointi kaikille: • palvelujen saatavuus • alueellisesti ja väestö- • ryhmittäin • kunnallinen palvelujärjes- • telmä, SV-tuettuna • yhteiskunta (valtio) • huolehtii • Suunnitelmatalous • terveydenhuoltoon: • kunnallisen sektorin • yhteistyö • porrastus ja työnjako • yhteiskunta (kunta) huolehtii • Terveydenhuoltoon • liiketoimintaa, liiketoi- • mintaan terveyden- • huoltoa: • 3. sektori ja yksityissektori • hyöydynnetään • vapaat valinnat • palvelusetelit Paradigma • Keskitytään • olennaiseen: • lääketieteen ja hoitotyön • ammatillinen koulutus • voimakas kansallinen • ohjaus • lainsäädäntö, normit, • investoinnit • Suunnitellaan ja • koordinoidaan: • alueelliset jakansanterveys- • työn 5-vuotissuunnitelmat • VALTAVA –lainsäädäntö • väestövastuu pth:oon • hallintouudistuksia, ersh-laki • Toimitaan puoli- • markkinoilla: • kilpailutetaan • tilataan ja tuotetaan • liikelaitostetaan • yhtiöitetään • ulkoistetaan Ohjaus ja johtaminen • Kasvatetaan • panostusta: • lisää sairaaloita, • terveyskeskuksia, • henkilökuntaa • lisää koulutusta, • erikoistumista, vaikuttavuutta • Määritellään painopisteitä: • perusterveydenhuollon painotus • kuntapohjaisen ohjauksen ja • rahoituksen vahvistaminen • tavoite- ja tulosohjauksen • invaasio terveydenhuoltoon • Haetaan kustannus- • säästöjä: • fuusioidaan (yt-alueet, • isot sh-piirit ) • tuotteistetaan • hinnoitelllaan • vertaillaan Tehokkuus- ja tuottavuus- mallit 1950 – 1970 1970 – 1990 1990 - 2010

12. Tulevaisuus Seuraammeko trendejä vai teemmekö niitä?

13. Tuleva kehitys; mitä trendejä tavoittelemme? -1 • Tulossa 1: Julkisen terveydenhuollon reformi? • Rahoitusuudistus?? • Palvelutuotannon • polarisaatio; peruspalvelut • julkisia, ”vetovoimapalvelut” • yksityisiä?? • Menossa: • ”Viimeinen yritys”; uusi • lainsäädäntö (TH- laki) • Kansalaisten valinta ja • hoitoon pääsy • -Isot tilaaja-tuottajat • (20 000 / 150 000 as.) ? Tulossa 2: Markkinat? -Vakuutuspohja -Kv. palveluntuottajat -Terveydenhuoltbusiness 2008-09 2020 >

14. Tuleva kehitys; mitä trendejä tavoittelemme? -2 • Tulossa 1: Julkisen terveydenhuollon reformi? • Rahoitusuudistus?? • Palvelutuotannon • polarisaatio; peruspalvelut • julkisia, ”vetovoimapalvelut” • yksityisiä?? • Tulossa 1½: • Järjestämisvastuu • Tilaaja- tuottaja- • malli • -Palvelusetelit • -Kunnalliset liikelai- • tokset • Menossa: • ”Viimeinen yritys”; uusi • lainsäädäntö (TH- laki) • Kansalaisten valinta ja • hoitoon pääsy • -Isot tilaaja-tuottajat • (20 000 / 150 000 as.) ? Tulossa 2: Markkinat? -Vakuutuspohja -Kv. palveluntuottajat -Terveydenhuoltbusiness 2008-09 2020 >

15. Tilaaja-tuottaja –malli Ratkaisu?

16. Mitä tilaaja-tuottaja –mallilla tarkoitetaan? • Ostajien ja tuottajien eriyttäminen (”Purchaser-Prowider Split”) = Markkinaohjauksen periaatteiden soveltaminen julkishallintoon (ns. puolimarkkinat) • Tilaaja-yhteisöt (alueet, piirit, renkaat) määrittelevät palvelutarpeensa ja tavoitteensa ja tekevät sopimuksia (= tilauksia) tätä varten tuotettavista palveluista • Tuottajat (liikkeenjohdollisesti toimivat organisaatiot, kuten tulosyksiköt, liikelaitokset tai osakeyhtiöt) tuottavat sovitut palvelut kilpailukykyisesti (benchmarking, kilpailutus) • Tilaajat ja tuottajat sopivat palveluista, joilla on ennalta määrätyt, kiinteät hinnat. Tilaaja maksaa siitä, mitä ostaa/käyttää. Tuottaja elää tuotoillansa

17. Tilaaja – tuottaja –mallin peruselementit TILAAJA TUOTTAJA SOPIMUS

18. Saatuja kokemuksia • + • kustannustietoisuus, suunnittelu-, laskenta-, ohjaus- ja • johtamis- ja seurantajärjestelmät kehittyneet • vuorovaikutus lisääntynyt neuvottelu- ja sopimuskäytän- • töjen johdosta • organisaatiorakenne, vastuut ja valtuudet selkiytyneet • ja täsmentyneet • - • sopimusohjausbyrokratia lisääntynyt, tulosyksikkökohtainen • osa-optimointi kasvanut • tilaajien ja tuottajien välille on tullut erileirisyyttä ja ristiriitoja • sovittuihin asioihin on ollut vaikea vaikuttaa, • sopimussuureita ei ole pidetty motivoivina mittareina • pahimmillaan malli on johtanut keinotekoiseen hallinnolliseen peliin, jossa • varsinainen perustehtävä on unohtunut

19. Johtopäätöksiä tilaaja-tuottaja –mallin soveltamisesta terveydenhuoltoon • Tilaajan roolina on järjestämisvastuu, ja siihen kuuluu asiantunteva valmistelu ja demokraattinen päätöksenteko • Tuottajan roolina on palvelun tuottaminen ja vain se, mutta sillä on itsenäisyys tuotantonsa järjestämisessä • Perusehto on se, että sovitaan siitä, mihin voidaan vaikuttaa – vaikutetaan siihen, mistä sovittu. Niinpä sopimisen tulee kohdistua muutoksiin ja niiden hallintaan – ei ”pätkätuotteisiin” • Sopimussuureet tulee huolella pohtia; mittaamisen tulee perustua asioihin, jotka sekä palvelujen käyttäjät että niitä tuottavat asiantuntijat kokevat omikseen; terveydenhuolto ei ole kappaletavarakauppaa • Sopimukset tekevät tilaajasta ja tuottajasta kumppaneita, - ei erileiriläisiä. Mallin tulee kannustaa tilaajaa ja tuottajaa • ”Pelisäännöt” on huolella valmisteltava

20. Tilaaja-tuottaja –mallin vaikutuksista Kiistatonta, näyttöön perustuvaa tietoa siitä, onko tilaaja-tuottaja –malli sosiaali- ja terveydenhuollossa johtanut parempiin tuloksiin (palvelu-, laatu- tai kustannustaso) kuin muut mallit, ei ole!

21. Esimerkki tilaaja-tuottaja –mallin soveltamisesta: Päijät-Hämeen Läntinen perusturvapiiri Tuottajatoiminta Tilaajatoiminta Väestö ja kunnat • Perusturva- • lautakunta • selvittää toiminta- • ympäristön vaateet • asettaa palvelujen • saatavuutta ja • palvelutasoa koskevat • tavoitteet • määrittelee palvelu- • rakenteen • tilaa palvelut = tekee • sopimukset palvelujen • tuottajien kanssa • seuraa toteutumista ja • vaikuttavuutta Peruspalvelu- keskus OIVA Kunnallinen liikelaitos Asikkala Tarvetaso Rahoitus Hollola Palvelu- sopimus Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveys- yhtymä Hämeenkoski Palvelu- tuotanto Läpinäkyvä raportointi Kärkölä Muut palvelun tuottajat Padasjoki • Tilaajakeskus • valmistelee asiat • perusturvalautakunnalle

22. Johtopäätökset Paradigman vaihtumista ei voine pysäyttää Ohjaus- ja johtamisjärjestelmät on suunniteltava huolella Tehokkuus- ja tuottavuustavoitteet on asetettava terveydenhuollon ehdoin Tilaaja-tuottaja –asetelma on toteutettava taiten