DİAFRAM CERRAHİSİ

1. DİAFRAM CERRAHİSİ Doç.Dr. İsmail Cüneyt KURUL GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ A.D.

2. Diafram • Diafram kubbe şeklinde toraks ve abdominalkaviteleri birbirlerinden ayıran fibromuskuler bir yapıdır. Fonksiyon: 1- İnspirasyon sırasında göğüs boşluğunun genişlemesine yardımcı olmak 2- İnspirasyon sırasında gastroözofagial bileşkenin okluzyonunu sağlayarak reflü oluşmasına engel olmak

3. Anatomi • Centralaponeurosiskısmı 1 ön ve 2 yan kısmıyla yonca yaprağı şeklinde kabul edilir. • Muskuler lifler içeren periferik kısmı merkeze doğru ve çevre torasik girime yapışır. • Diaframınmuskuler tabakası karın duvarı iç tabakasıyla; Transversusabdominis kas grubu, lumbarfasiayla yapısal bir devamlılık gösterir.

4. Muskuler lifler - Kostal: 7-12. kotlardan ortaya çıkar - Lumbar: Sağ ve sol kruslar - Sternal: xiphiod arkasında en dar

5. 3 büyük anatomik açıklık 1- H. Vena cava inferior:T8 2- H. Özofagus: T10 - Nervusvagus 3- H. Aorta: T12 - Vena azygos - DuktusTorasikus

6. Hiatus Vena kava inferior: T8 • Vena cava yanında sağ frenik sinir komşuluğu mevcuttur.

7. Hiatusözofagus: T10 • Orta çizginin solunda yerleşir. • Otopsi çalışmaları; %50 olguda sağ krusunhiatusu oluşturduğu belirtilmiş. %16 olguda sol krusunhiatusun sağ tarafını oluşturmakta minör katkı sağladığı geri kalan grupta major olarak katkıda bulunduğu gözlemlenmiş.

8. Hiatus Aorta : T12 • Hiatusaortikus 12. torakalvertebra önünde yer alır. Önde medianarkuatligament ile sınırlıdır. • Sağ yanında duktustorasikus mevcuttur.

10. Diaframİnervasyonu: servikal 3-5 NervusFrenikus • Sağ N. frenikus: V. Cava inferiorlateralindenmuskuler kısma ulaşır. • Sol N. frenikus: kalbin sol kenarından diaframa uzanım gösterir • 4 uç dala ayrılır. - sternal ve anteror - anterolateral - posterolateral - crural veya posterior dal

11. Diaframinsizyonları: • Kostalmarje 2, 3cm yakın sirkumferansiyal • Radial şekilde uç dallar arasından

12. Arter-Ven: Arterleri Perikardiofrenic artery (Internal thoracic artery) Muskulofrenik artery (Internal thoracic artery) Inferior frenik arteries(Aorta) • Diaframınprimerarterial beslenmesi inferiorphrenik arterler tarafından yapılır. • 8-12. interkostal arterlerle kollateral yapar. • Ven Superior and inferior phrenik ven Vena cava

13. Diafram cerrahisi: 1-DiaframRuptürü: -Künt -Penetran 2-Diafragma Paralizisi: -Erişkin - İnfant 3-DiafragmaEventrasyonu 4-DiafragmaHernileri -Posterolateralherniler -Santral tendonherniler -Hiatushernileri 5- Diafragma tümörleri

14. Klinik 1: • Konjenital lezyon nedeniyle kardiyak cerrahi geçiren ve ventilatör desteğinden ayrılamayan bir çocukta PA grafide sol tarafdadiaframeventrasyonu tespit edilmiş. Yaklaşım? a- Fazladan PEEP uygulanarak diaframın normal yerine doğru itilmeye çalışılması. b- Mediasteninreoperasyonla değerlendirilmesi. c- Tanı Sonrası Diaframplikasyonu. d- Kardiak durumun değerlendirilmesi, takip ve izlem.

15. Fazla PEEP uygulaması faydalı olabilir; diaframı aşağı doğru itebilir; Ne kadar süreyle? • Mediasteninhematom veya frenik sinire bası yapabilecek bir oluşum seçeneği düşünülerek yeniden açılması; Farklı uygulamalarla tespit edilebilir, ne kazandırır? • Takip ve izlem; Ne kazandıracaktır

16. Frenik sinir Paralizisi • Sorun: Diaframındisfonksiyonu • Erişkinde: Tek taraflı tolere edilebilir • İnfant ve çocuklarda: Solunum yetmezliği, MV. • İnfant ve çocuklarda ? 1-Yeni doğanda interkostal kasların ventilasyona katkısının az olması. 2-Yeni doğanda mediastenin oldukça mobil olması: Frenik sinir paralizisi ile diyafram yukarı, toraks içine doğru yükselecektir. Bu durum genelde paradoksal hareket ile ilişkilidir. MediastinalFlatter

17. Sebepler: • İatrogenic - Kardiakcerrahi %0.3-13 Özellikle revizyon sırasında - Mediastinal cerrahi • Travma -Spinalkord yaralanmaları C3-5 seviyesi • Doğum sırasında zedelenme: 0.5-2 / 1000 D. • Tümör infiltrasyonu • Nöromuskular hastalıklar • İdiopatik: viral enfeksiyonlar – herpes zoster

18. Endikasyonlar: • Çocuklar: • Solunum yetmezliği, • Büyük eventeration • Ventilatör desteği • Plikasyon • Hemen önerilmekte • Kalp cerrahisi sonrası iki, üç hafta beklemek önerilmektedir • Erişkinler: • Kronik dispne: 6 hafta • Rekürrent enfeksiyonlar • Plikasyon Kontrendikasyon: Malignansi

19. Tedavi: Cerrahi • Frenik sinir felci: • Diaframplikasyonu • Diyafram altındaki yapılara zarar vermemek için dikkatli olmak gerekmektedir. • Nasogastrik sonda unutulmamalı!

20. Klinik 2 • 50 yaşında hasta, şiddetli dispne mevcut sol akciğer alt lobunda tekrarlayan pnömoni: Viralenf. herpeszoster enfeksiyonu. PA grafi sol tarafta 6 cm üzerinde diaframeventrasyonu mevcut: Yaklaşım? a-Pnömoni tedavisi sonrası sol alt lobektomi. b-Anti viral ajanlarla konservativ yaklaşım. c-Tanı sonrası diaframplikasyonu. d-Pacing ‘Diafram Uyarımı’

21. Sol alt lobektomi: elevediafram biraz daha yukarıya doğru yer değiştiricek. • Diafram yükselmesi, viral enfeksiyon sonrası mı, öncesi varmıydı ve tekrarlayan pnömonilere yol açıyormuydu? • Diaframplikasyonu şiddetli dispne ve tekrarlayan pnömoni için çözüm olabilir. • Pacing ‘Diafram Uyarımı’ uygun değil.

22. Klinik 3: • Resüsitasyongerektiricek derecede solunum sıkıntısı bulunan yenidoğan; FM bulgusu olarak sol Ht solunuma az katılıyor, ek olarak olguda pulmonary hipertansiyon mevcut, Tanı ve yaklaşım? a-Diaframelevasyonu: Plikasyon. b-Diaframelevasyonu: Kardiak durumun değerlendirilmesi, Mekanik ventikasyon,Pacing ‘Diafram Uyarımı c-Diaframrüptürü: Cerrahi onarım. d-Bochdalekhernisi: Cerrahi Onarım

23. Yenidoğandadiaframelevasyonu oluşumuna sebep bir faktör diğer sistem bulguları normal olduğundan yok gözüküyor. Pleji yok. Pulmoner hipertansiyon oluşturabilecek sebep yok. Diaframelevasyon düşüncesi uzaklaşıyor. • Diaframrüptürü: Travma öyküsü yok. Pulmoner hipertansiyon ancak ciddi basıda olabilir.

24. KonjenitalDiaframHernileri • Diaframda %95 oranında sol posterolateral bölgede -BochdalekHernisive retrosternal bölgede -MorgagniHernisidefektin bulunduğu ‘Larey aralığı’ doğumsal bir anomalidir.

25. Patoloji: • Diaframhernisi • Akciğer hipoplazisi - pulmoner hipertansiyon • Batın içi organların toraks içine yer değiştirmesi • İnsidans:1/5000. • %85- 90 Sol taraftadır. • Tedavi: • Olgunun durumu: stabil olgular para medianinsizyonla batından cerrahi. Defektin boyutuna göre - Primer - Greft kullanılarak

26. MorgagniHernisi:

27. Klinik 4: • C3-5 düzeyinde servikalspinalkord yaralanması ve ventilatör bağımlı erişkin hasta: Uygun tedavi? a- Tanı sonrası diyafram plikasyonu. b- Ventilatör tedavisi. c- Hızlı şekilde diyafram uyarımı için inceleme. d- 3 ay sonra diyafram uyarımı için inceleme.

28. C3-C5 seviye yaralanmalarında bilateraldiafram paralizi görünür, paradoks hareket olma ihtimali zayıf; Plikasyon faydasız. • Dafram uyarımı endikasyonları içinde C3-5 seviye yaralanmaları? • Ventilatör desteği en uygun yaklaşım olarak görülüyor.

29. Diafram Uyarımı - Endikasyonlar: 1- Santral alveolarhypoventilasyon. ‘uyku apne’ -Obstruktif uyku apne: Solunum işlevi bozulmamış, üst hava yollarında sıkıntı mevcuttur. - Santral uyku apne: Solunum işlevi bozulmuştur. - Santal sinir sistemi tm. - enfeksiyonlar - travma 2- Üst servikal bölge medullaspinalis yaralanmaları: C3 üstü yaralanmalar. Ventilatör bağımlı hasta. 3-İnatçı hıçkırık 4- Son dönem kronik obstruktif akciğer hastalığı

30. Diafram Uyarımı - Kontrendikasyonlar: 1- Frenik sinir bütünlüğünün bozulmuş olması 2- C3-5 vertebra ön boynuz hücrelerinde yaralanma - Uygulama: Travma sonrası 3 ay beklenmesi. - Tek taraflı - Bilateral • Frenik sinir ileti hızı ölçülmeli!

31. Klinik 5: • Frenik sinir ileti hızının pacing uygulanması düşünülen travma geçirmiş olguda ne olması beklenir? a- Normal ileti hızının altında mı b- Normal ileti hızı hudutlarında mı c- Normal ileti hızının üstünde mi d- İleti hızının olmaması mı • Normal ileti hızı: 7,5- 10 m/sn

32. Teşekkürler!