Investigation des épidémies ou cas groupés d’infections nosocomiales

1. Investigation des épidémies ou cas groupés d’infections nosocomiales S.Malavaud Xavier Verdeil Laetitia Daubisse-Marliac UF d’Épidémiologie et d’Hygiène Hospitalière CHU Toulouse-

2. Applications: • Infections nosocomiales • Cas groupés de colonisations ou infections à certains microorganismes: BMR, C.difficile, mycobactéries, certains virus ou champignons • De contamination de l’environnement à potentiel épidémique

3. Épidémie d’IN : définition (CTIN 1999) • « Une épidémie se définit comme toute augmentation significative de la fréquence d’une maladie au-delà de ce qui est observé habituellement. Le concept d’épidémie ne repose donc pas sur des critères microbiologiques mais sur des critères épidémiologiques.

4. Epidémie d’IN : exemples • Epidémie de gastro-entérites à S. enteridis secondaire à une contamination alimentaire survenue dans les cuisines d’un hôpital • Cas groupés de séroconversion pour le virus de l’hépatite B ou de l’hépatite C dans des centres de dialyse en relation avec le non-respect des précautions standards • Infections à Enterobacter sakazakii chez des nouveau-nés ayant consommé du Pregestimil® préparation pour alimentation des nourrissons

5. Épidémie d’IN : rôle de l’épidémiologiste • Parmi les tâches confiées à l'épidémiologiste de terrain, l'investigation des épisodes épidémiques est sans doute la plus passionnante • résoudre un problème de santé publique Le faire savoir = publier, ça donne des idées aux autres pour résoudre leurs problèmes • s'appuyer sur une démarche scientifique (méthodologie)"chaque épisode épidémique est unique pour l'épidémiologiste comme chaque malade est unique pour le clinicien "

6. Epidémie d’IN : facteurs favorisants • Concentration importante de patients à haut risque d’infection • Etat général du patient • Age > 60 ans • Affection grave ou état infectieux antérieur • Grabataires, immunodéprimés, traitements immunosuppresseurs • Antibiothérapie à large spectre • Gestes invasifs • Non respect des mesures élémentaires d’hygiène • Type d’établissement : CHU et CH • Type de service : chirurgie, réanimation, grands brûlés, néonatologie

7. Nécessité de l’investigation • Gravité potentielle (morbidité, mortalité) • Risque de diffusion • Conséquences en termes d’activité de soins (arrêt d’une activité, fermeture temporaire d’une unité de soins); à l’heure de la T2A… • Conséquences médico-légales (responsabilité de l’établissement ou du professionnel de santé)

8. Objectifs de l’investigation (1) • Eviter les nouveaux cas et enrayer la progression de cet épisode • Prévenir la survenue de nouveaux épisodes • Approfondir les connaissances sur les réservoirs, les modes de transmission, l’environnement • Evaluer la qualité de la surveillance épidémiologique, son aptitude à détecter les épidémies • Sensibiliser à l’hygiène et aux méthodes de maîtrise de la transmission Parfois un bon épisode épidémique change plus les comportements que bien des formations… • Pratiquer et faire pratiquer l'épidémiologie d'intervention

9. Objectifs de l'investigation (2) Dédramatiser la situation !!! • Informer • Communiquer • Dépassionner les débats • Déculpabiliser les acteurs Une cellule de crise peut être nécessaire En interne À l’extérieur

10. Préalable à l’investigation : un système d’alerte • Signalement interne des infections nosocomiales • Par tout professionnel de santé (loi n°98-535 du 01/07/1998 relative au renforcement de la veille sanitaire, décret n°2001-671 du 26/07/2001 et circulaire n°21 du 22/01/2004) • Informations recueillies par le laboratoire de microbiologie • Microorganismes inhabituels, profil de résistance • Détection d’une séroconversion (VIH, hépatites) • Interrogations des cliniciens

11. Etapes de l’investigation (1) • Etape 1 : Description de l’épidémie (24 - 48 h) • Définition et recherche active des cas, confirmation de l’épidémie, description de l’épidémie temps/lieu/personnes • Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention • ± Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques • Enquête épidémiologique analytique, enquête de pratiques et enquête microbiologique

12. Etapes de l’investigation (2) • Etape 4 : Rédaction d’un rapport et rétro-information • Etape 5 : Evaluation des mesures prises • Certaines de ces étapes peuvent être effectuées dans un ordre différent, ou simultanément

13. Etape 1 : Description de l’épidémie • Rigoureuse et détaillée • 24 – 48 h (nombre de cas limité) • Doit permettre de rendre compte de la réalité du phénomène épidémique et de formuler des hypothèses sur les causes de l’épidémie afin de prendre les premières mesures de prévention

14. Affirmer l’existence d’un épisode épidémique … nombre de cas>au nombre de cas attendu (habituel) pendant la même période, dans la même population Rechercher: • Les données de surveillance existantes • D’éventuelles modifications dans: • la définition des cas • Les méthodes diagnostic • L’intérêt porté à ce type d’infection (mise en place d’une surveillance par ex)

15. Confirmer le diagnostic • Chaque fois que possible et par toute méthode appropriée: isolement de l’agent causal, sérologie… • Si tous les malades ont une symptomatologie similaire et 15 à 20% des malades ont eu une confirmation diagnostic, cela suffit pour confirmer les diagnostic

16. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Préparation de l’investigation • Informer le président du CLIN et le(s) responsable(s) médical(aux) concerné(s) • Expliquer aux services concernés que l’intervention n’a pas pour but de sanctionner mais d’aider à trouver une solution : nécessite diplomatie et talents de communication • Revue bibliographique, archives, recherche de personne(s) ressource(s)

17. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Définition des cas • Définition clinique et/ou microbiologique (+ antibiogramme selon type d’infection bactérienne) Distinguer éventuellement • cas certains: isolement de l’agent ou sérologie spécifique Demander au labo de garder les souches • cas probables: faisceau d’arguments cliniques ou biologiques de présomption • Cas possible ou indeterminé: sera exclus de l’analyse s’il ne se confirme pas • Exemples • Abcès de paroi • Abcès de paroi à S. aureus • Abcès de paroi à S. aureus résistant à la méticilline

18. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Description de l’épidémie • T : temps (chronologie  courbe épidémique) • L : lieu (espace): distribution géographique des cas; zones à risque et leurs caractéristiques • P : personne: caractéristiques individuelles, détermination d’éventuels sous-groupes à risque

19. Description temporo-spatiale de l’épidémie: T • Affirmer le caractère nosocomial de l’infection • Recherche active des cas qui seraient passés inaperçus ou qui n’auraient pas été signalés – autres sources de données • Compter les cas (n° d’identification) :  numérateur • Collecter dans le même temps: • Informations démographiques • Information sur la maladie elle-même: s.cliniques, date de début, durée, sévérité, traitement reçu… • Déterminer la taille de la population dénominateur Taux d’attaque

20. Vue d’ensemble des événements survenus pendant la période épidémique • Hypothèse d’une transmission croisée si chevauchement des périodes d’hospitalisation des cas Tableau synoptique des cas 20

21. Apprécie l’ampleur du phénomène • Hypothèses sur la source et le mode de transmission en fonction du profil de la courbe Courbe épidémique

22. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Exemples de courbes épidémiques Nb de cas 22

23. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Exemple : spondylodiscite à M. xenopiCourbe épidémique selon la date de diagnostic

24. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Exemple : spondylodiscite à M. xenopiCourbe épidémique selon la date d’intervention 20

25. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Description temporo-spatiale de l’épidémie: L • Répartition spatiale des cas dans le service ou dans l’établissement  Repérer un groupement des cas qui orienterait la localisation de la source de l’épidémie (facteur commun de lieu)

26. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Répartition spatiale des cas 26

27. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Authentifier l’épidémie • Distinguer une pseudo-infection d’une infection vraie (contamination de laboratoire…) • Distinguer épidémie et pseudo-épidémie  Démontrer qu’il s’agit bien d’une augmentation réelle du nombre de cas / nombre habituel et non d’une augmentation apparente • Par augmentation du nombre de patients hospitalisés ou exposés à une nouvelle procédure • Par augmentation du nombre de cas détectés (amélioration de la surveillance, des moyens diagnostiques ou du nombre d’examens prescrits, modification de la définition d’un cas,…)

28. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Authentifier l’épidémie • Compter les cas : numérateur (incidence) • Compter le nombre total de patients hospitalisés pendant l’épidémie : dénominateur • Calcul du taux d’incidence « épidémique » (numérateur sur dénominateur) • Rq: terme « taux d’attaque » utilisé dans les épidémies

29. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Authentifier l’épidémie • Repérer le cas index(premier cas apparent) • Rechercher les cas dans la période qui a précédé le cas index (par ex : l’année précédente) et compter le nombre de patients hospitalisés pendant cette période  Calcul du taux d’incidence « endémique », à comparer au taux d’incidence « épidémique »

30. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas: P • Recherche des facteurs de risque classiques de l’infection en cause • Questionnaire standardisé • Caractéristiques générales (1) • Numéro d’identification, âge, sexe • Date d’admission, date de l’infection (durée d’exposition) • Evolution, date de décès si nécessaire • Provenance d’un autre hôpital ou service • Motif principal d’hospitalisation • Procédures diagnostiques invasives récentes (endoscopie, cathétérisme, biopsie,…)

31. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas • Caractéristiques générales (2) • Interventions chirurgicales • Infections antérieures à l’infection épidémique • Antibiothérapie (type, indication, durée) • Maladies chroniques antérieures à l’hospitalisation • Terrain (alcool, tabac, immunodépression,…) • Thérapeutiques immunosuppressives récentes

32. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas • Informations selon le type d’infection (1) • Pneumopathies • Assistance respiratoire • Trachéotomie • Aspiration trachéale • Maladie pulmonaire chronique obstructive • Fibroscopie • Infections urinaires • Sonde urinaire à demeure • Sondages itératifs ou occasionnels

33. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Recueil des caractéristiques cliniques des cas • Informations selon le type d’infection (2) • Infections du site opératoire • Site anatomique de l’intervention • Durée de l’intervention • Lieu de l’intervention • Opérateur(s) • Bactériémies • Cathéters veineux ou artériels, centraux ou périphériques • Sonde urinaire, respiratoire, gastrique • Alimentation parentérale

34. - Etape 1 : Description de l’épidémie - Fin de l'étape 1 :description de l'épidémie • Taux d'incidence • Caractéristiques de temps • Caractéristiques de lieu • Caractéristiques de personnes • Etape 1 : 24 à 48 heures (nombre de cas limité)

35. Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention • Premières hypothèses sur la source et le mode de transmission • Allure de la courbe épidémique • Données de la littérature sur l’infection en cause • Adaptation des premières mesures de prévention

36. - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (1) • Dans tous les cas : respect des précautions standard (hygiène des mains+++) • Transmission croisée • Mesures d’isolement adaptées en fonction du site infecté et du mode de contamination • Isolement « air », « gouttelettes » et/ou « contact » • Notion de « cohorting » • Personnel dédié, sectorisation temporaire • Fermeture de lits, d’unités ? Transfert de patients?

37. - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (2) • Source commune intermittente ou brève • Mesures de prévention orientées par la nature et l’écologie du micro-organisme • Origine alimentaire (Ex : salmonelles) • Éviction des aliments suspects

38. - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Mesures de prévention orientées en fonction des hypothèses (3) • Milieux liquides (Ex : bacille pyocyanique) • Vérification ± condamnation des points d’eau • Vérification des flacons d’antiseptiques, de désinfectants et des solutés de perfusion • Utilisation d’un matériel à usage unique • Origine aérienne (Ex : Aspergillus) • Fermeture ou isolation des parties du bâtiment où sont survenus les cas (importance de la répartition spatiale)

39. - Etape 2 : Formulation des hypothèses et premières mesures de prévention- Evolution de la situation • Deux possibilités • Source et/ou mode de transmission identifiés : les mesures de prévention devraient aboutir à l’enrayement de l’épidémie  Rédaction d’un rapport écrit, rétro-information (Etape 4) et surveillance (Etape 5) • Source et/ou mode de transmission non identifiés ou situation inhabituelle (micro-organisme particulier, échec des mesures prises, morbidité ou létalité importante, nécessité de mettre en évidence une population à risque…)  Approfondir l’investigation : Etape 3

40. Etape 3 : Vérification des hypothèses et mesures de prévention plus spécifiques • Nécessite l’intervention de personnels ayant reçu une formation appropriée • Epidémiologistes • Hygiénistes • Microbiologistes • Recherche des cas additionnels • Enquête épidémiologique analytique • Enquête de pratiques • Enquête microbiologique

41. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Recherche des cas additionnels • Objectif : augmenter la puissance de l’enquête épidémiologique • Autres services • Eventuellement autre(s) établissement(s) • Recherche systématique et exhaustive : dossiers cliniques et/ou microbiologiques

42. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête épidémiologique analytique • Objectif : mettre en évidence les facteurs de risque de l’infection • Types d’enquête • Cas-témoins le plus souvent • Cohortes prospectives ou rétrospectives : à réserver aux situations de mode de contamination complexes

43. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête cas-témoins • Cas : patients infectés • Témoins : patients non infectés • Doivent avoir la même possibilité que les cas d’avoir été exposés à la source de contamination = patients hospitalisés pendant la même période et dans le(s) même(s) service(s) que les cas • Appariement éventuel des cas et des témoins sur des facteurs de confusion (âge, sexe, date d’admission…) ; 4 témoins par cas maximum (au-delà de 5, la puissance n’augmente pas en proportion) • Analyse statistique bivariée ± multivariée : comparaison des caractéristiques cliniques et historiques des cas et des témoins

44. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête cas -témoins • Questionnaire - recueil de données : qualité des dossiers médicaux +++ • Analyse statistique : estimation du risque par le calcul de l'Odds Ratio (OR) démontre si certaines caractéristiques sont significativement plus fréquentes chez les cas que chez les témoins • Logiciel EPI-INFO • Méthode donnant de bons résultats quand la source de contamination est unique

45. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête cas-témoins • Plus l'Odds Ratio est élevé, plus la liaison entre l'exposition à une procédure (ou un lieu, une personne, un dispositif médical, l'environnement ...) et la survenue de l'infection est importante Exemple : un OR égal à 4 traduit une relation de causalité plus forte entre le facteur étudié et l'infection qu'un OR égal à 2

46. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête cas-témoins • Calcul de l’intervalle de confiance (IC) de l’OR • Interprétation de l’intervalle de confiance • Si l’IC comprend la valeur 1 : on ne peut conclure à l’association entre l’exposition et la survenue de l’infection • Si l’OR >1 : on conclue que l’exposition augmente le risque de survenue de l’infection (IC exclut 1) • Si l’OR <1 : on conclue que l’exposition diminue le risque de survenue de l’infection (IC exclut 1)

47. CP • Dans certains cas on sera amené à faire des enquêtes de cohorte de type exposé non exposé • Elles permettent le calcul du risque relatif RR pour chaque facteur de risque et leur comparaison directe Confronter l’hypothèse aux faits: cohérence avec les connaissances existantes sur cette infection? recherche bibliographique

48. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête de pratiques • Objectif : détecter des erreurs ou des pratiques non appropriées qui peuvent participer à la transmission du micro-organisme en cause • Audit des pratiques de soins et du respect des règles d’hygiène • Peut être réalisée lors de l’étape 1 car peut aider à développer une hypothèse

49. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête microbiologique (1) • Prélèvements orientés sur les sources ou réservoirs présumés • Patients, environnement (surfaces, air, eau) , personnel • Exemples 49

50. - Etape 3 : Vérification des hypothèses mesures de prévention plus spécifiques - Enquête microbiologique • Typage du micro-organisme • Confrontation des souches isolées chez les malades et de la source • Souche unique • ou souches multiples • Marqueurs épidémiologiques • Phénotypiques • Génotypiques