Les comportements de consommation de substances psychoactives (1)

1. L’usage L’abus (DSM) ou l’usage nocif (CIM) de substances psychoactives La dépendance Les comportements de consommation de substances psychoactives (1)

5. Les comportements de consommation de substances psychoactives (2) L’usage • Non consommation • Consommation socialement réglée • Consommation de substances psychoactives n’entraînant ni complications somatiques, ni dommages • ne relevant pas d’une problématique pathologique • substance illicite  critère de pathologie

6. Les comportements de consommation de substances psychoactives (3) L’abus (DSM) ou l’usage nocif (CIM) de substances psychoactives • Caractère pathologique de cette consommation défini par la constatation de dommages induits pour la santé ou pour la société • Consommation induisant des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux • soit pour le sujet lui-même • soit pour son environnement proche • ou à distance, les autres, la société

7. Abus de substances psychoactives (DSM IV) • Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisée par la présence d’au moins une des manifestations suivantes au cours d’une période de 12 mois. • Utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison. • Utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux (conduite automobile / maniement de machine). • Problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance (arrestations pour comportement anormal). • Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance. • Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de la dépendance à une substance.

8. Les comportements de consommation de substances psychoactives (4) La dépendance • Dépendance psychique ou « craving » • dysfonctionnement durable des systèmes dopaminergique, mésolimbique et opioïde • Dépendance physique ou « syndrome de sevrage » • liée au dysfonctionnement d’autres systèmes neurobiologiques • L’impossibilité de s’abstenir de consommer • existence d’une tolérance • existence d’un syndrome de sevrage

9. Dépendance (DSM IV) • Mode d’utilisation inapproprié d’une substance, entraînant une détresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif, comme en témoignent trois (ou plus) des manifestations suivantes, survenant à n’importe quel moment sur la même période de douze mois : • Existence d’une tolérance, définie par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : • Besoin de quantités nettement majorées de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré • Effet nettement diminué en cas d’usage continu de la même quantité de substance • Existence d’un syndrome de sevrage, comme en témoigne l’une ou l’autre des manifestations suivantes : • Syndrome de sevrage caractéristique de la substance • La même substance (ou une substance apparentée) est prise dans le but de soulager ou d’éviter les symptômes de sevrage

10. Dépendance (DSM IV) • La substance est souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que prévu. • Un désir persistant ou des efforts infructueux sont faits pour réduire ou contrôler l’utilisation de la substance. • Un temps considérable est passé à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets. • D’importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou réduites en raison de l’utilisation de la substance. • L’utilisation de la substance est poursuivie malgré l’existence d’un problème physique ou psychologiquement persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance.

11. La dépendance à une substance • Ce terme ne correspond pas simplement à la tolérance ou à l’existence d’un syndrome de sevrage. • Désignant un « usage compulsif », il est plus l’équivalent de notre classique « toxicomanie » ou du terme actuel d’addiction. • Les critères de la dépendance tiennent en effet compte d’un élément primordial : le sentiment de perte de contrôle, l’aliénation subjective, qui donne au sujet la conviction d’être aux prises à un processus qui échappe à sa volonté. Cette dépendance devient envahissement, au détriment des investissements affectifs ou sociaux. • La « drogue » n’est pas seulement devenue un besoin, mais le centre de l’existence du sujet.

12. La dépendance physique le syndrome de sevrage Ce sont des troubles physiques intenses qui apparaissent lorsque la consommation de la substance est suspendue. • Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, HTA. • Troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements. • Troubles de l’humeur / troubles anxieux / troubles su sommeil : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, réveils fréquents, cauchemars (cocaïne, amphétamines, opiacés, nicotine). • Démence, troubles amnésiques (alcool, sédatifs, solvants). • Troubles psychotiques (cocaïne, amphétamines / alcool, sédatifs).

13. Traumatismes Prévalence Accidents mortels de la route 30-40 % Accidents du travail 10-20 % Accidents domestiques 20 % Accidents dus au sport 3 % Rixes 50 % Suicides 5-25 % Délits 20 % Criminalité 50-60 % Une conséquence de la dépendance la dangerosité sociale • Toxicomanies et délinquance : • La drogue, quelle qu’elle soit, peut entraîner une perte de contrôle, une facilitation du passage à l’acte. • Malades, les toxicomanes sont conduits à la délinquance par la nécessité impérieuse de se procurer leur drogue (héroïne, cocaïne). • Le cas de l’alcool :

14. Les différents facteurs de risque des drogues

15. Rapport (Pr Bernard Roques)17/06/98 • 1er groupe : • héroïne, opiacés, cocaïne, alcool • 2ème groupe : • psychostimulants, hallucinogènes, tabac • benzodiazépines (anxiolytiques et hypnotiques) • 3ème groupe : • cannabis

17. Le système de récompense (1)

18. Le système de récompense (2) • Système limbique (cerveau des émotions) • Lieu de naissance des réactions cérébrales primaires, • Lieu de naissance des désirs et besoins vitaux • Système de récompense (dopaminergique) • Rôle = récompenser les fonctions vitales par une sensation agréable ou de plaisir • Hypothalamus, hippocampe et amygdale • Aire tegmentale ventrale / nucleus accumbens

19. Mise en jeu du système de récompense • L’arrivée d’un signal annonçant une récompense, après traitement sensoriel par le cortex, modifie l’activité de certains neurones de l’aire tegmentale ventrale. • Ceux-ci libèrent de la dopamine • Dans le nucleus accumbens, qui intervient dans l’activation motrice, • Dans le cortex préfrontal, qui est impliqué dans la focalisation de l’attention. • Ces différentes zones sont interconnectées et innervent l’hypothalamus, l’informant de la présence d’une récompense.

21. La synapse chimique Vésicule synaptique Neurotransmetteur libéré Fixation sur un récepteur  Arrivée du message nerveux   Recapture secondaire     Transmission du message nerveux

22. Les synapses excitatrices et inhibitrices • Excitatrices • DOPAMINE • SEROTONINE • NORADRENALINE • Inhibitrices (GABA) • Récepteurs GABA [inhibition de la voie dopaminergique] (Alcool, Benzodiazépines, Barbituriques) • Récepteurs opioïdes, qui court-circuitent l’inhibition et augmentent la libération de DOPAMINE (Alcool, Morphine, Héroïne)

24. Activation de la voie dopaminergique Vésicule synaptique Neurotransmetteur libéré Fixation sur un récepteur ETHANOL NICOTINE AMPHETAMINES ECSTASY (MDMA)   AUGMENTATION DE LA LIBERATION Recapture secondaire   

25. Activation de la voie dopaminergique Vésicule synaptique Neurotransmetteur libéré Fixation sur un récepteur COCAÏNE AMPHETAMINES   Recapture secondaire INHIBITION DE LA RECAPTURE   

26. Un comportement motivé repose sur : • Une motivation, ou tonalité émotionnelle, • Des informations nécessaires au déclenchement du comportement, • Un apprentissage, • Une étape de modulation et de décision volontaire autorisant et commandant la réalisation du comportement Le mécanisme de dépendance (1)approche comportementale • Une motivation, ou tonalité émotionnelle, • Des informations nécessaires au déclenchement du comportement, • Un apprentissage, • Une étape de modulation et de décision volontaire autorisant et commandant la réalisation du comportement Un comportement motivé repose sur :

27. Ce comportement est contrôlé par ses conséquences : • Si celles-ci sont plaisantes, agréables, elles provoquent une récompense et un renforcement positif, et elles facilitent la reproduction du comportement. • Au contraire, des conséquences négatives provoquent un renforcement négatif, et l’extinction du comportement. Le mécanisme de dépendance (2)approche comportementale

28. Le mécanisme de dépendance (3)le modèle de renforcement positif Substance consommée pour ses effets positifs Reproduction du comportement pour en retrouver les effets Apprentissage, mémorisation, renforcement (mois, années) Développement de la dépendance psychologique Dépendance psychique liée aux effets positifs sur le système de récompense

29. Le risque de dépendance C’est la résultante de l’interaction entre 3 facteurs : • La vulnérabilité V • Les caractéristiques liées au produit P • L’expositionE DEP = V . P . E

30. La vulnérabilité (1) Chez la majorité des sujets, la consommation produit des effets agréables, mais ils peuvent en consommer de façon contrôlée (régulière ou épisodique). D’autres ressentent peu d’effets, parfois même la sensation est désagréable. Dans ces cas, le comportement est contrôlé, ne provoquant pas de dépendance, ni de problèmes. Pour un petit nombre de sujets, dès les premières rencontres avec le produit, les effets sont intenses, conduisant rapidement à la perte de contrôle de la consommation. • Facteurs individuels : • psychologiques • génétiques • Facteurs environnementaux : • famille • facteurs socioculturels • évènements douloureux de la vie

31. La vulnérabilité (2) les facteurs individuels • Psychologiques • Personnalité dépendante, difficulté à dire non, suggestibilité, sensibilité à l’environnement, faiblesse du moi. • Manque de confiance en soi. • Recherche du danger, d’expérience, de sensations fortes (sensation seeking). • Désinhibition, susceptibilité à l’ennui. • Génétiques • Etude de jumeaux (Pickens, 1991) • Etudes d’adoption (Cadoret, 1978) • Etudes de marqueurs génétiques (Smith, 1992 ; Blum, 1995)

32. Facteurs génétiques et addictions • Les études de jumeaux : • Analyse de la concordance chez les jumeaux monozygotes et dizygotes pour la dépendance à l’alcool et aussi aux autres toxiques. • Lorsqu’un sujet souffre de dépendance (alcoolisme ou autre toxicomanie), le risque de dépendance chez le frère (ou la sœur) augmente. On note un excès de concordance chez les monozygotes (par rapport aux dizygotes) pour l’alcoolisme (76% vs 61%) comme pour les autres toxicomanies (63% vs 44%). • Les études d’adoption : • Les parents biologiques d’enfants adoptés toxicomanes sont plus fréquemment atteints que les parents adoptifs, et ce quel que soit le produit. • L’O.R. de toxicomanie chez les parents biologiques est au moins égal à 2. • Les études de marqueurs génétiques : • Forte association entre l’allèle A1 (codant pour le récepteur D2 de la dopamine) et les comportements addictifs. • Pour Blum, cet allèle représenterait un facteur de risque pour un syndrome de « déficit des systèmes de récompense » plutôt que pour telle ou telle addiction. L’hétérogénéité de la maladie alcoolique a conduit à abandonner l’idée d’un simple gène de l’alcoolisme.

33. La vulnérabilité (3) les facteurs environnementaux • Facteurs familiaux : • Acquisition d’habitudes alimentaires • Influence de l’usage parental d’alcool ou d’autres drogues sur le comportement des enfants • Education (trop rigide / trop permissive) • Facteurs socioculturels : • Patrimoine culturel voire religieux (vin en France, cannabis au Moyen –Orient) • Enjeux économiques (alcool et tabac en France, pavot en Colombie, …) • Apprentissage à consommer en groupe • Métiers à risque (métiers pénibles, peu qualifiés, en contact avec le public) • Evènements douloureux de la vie : = Facteur déclenchant du recours au produit Sensibilisation, fragilisation de l’individu, adaptation du comportement

34. Satisfaction éprouvée Evitement de la souffrance Evitement du sentiment d’incompétence Situation déclenchante Fragilisation personnelle Conséquences cognitives, émotionnelles, comportementales et sociales SUBSTANCE PSYCHOTROPE ADDICTION

35. Les caractéristiques liées au produit • Ses potentialités toxicomanogènes (capacités à induire plus ou moins rapidement une dépendance) • Opiacés (morphine, héroïne, opium, codéine) • Tolérance dès la première administration, significative cliniquement au bout de 2-3 semaines • Dépendance psychologique et physique • Cocaïne (syndrome dépressif majeur) • Tabac (dépendance dans les 12 mois) • Les quantités consommées • Les durées de consommation • Les modes de consommation (ivresse, conduite auto)

36. Les facteurs d’exposition à un produitdans une société ou une micro-société • Plus l’exposition est élevée (alcool), moins il est nécessaire d’avoir une forte vulnérabilité. A l’inverse, lorsque l’exposition est faible (héroïne), on retrouve d’importants facteurs de vulnérabilité. • Lorsque le facteur produit est important (tabac, qui induit une dépendance rapidement), les paramètres sociaux ou personnels passent au second plan. • La loi de Ledermann (lien entre la consommation moyenne et l’importance des problèmes liés à l’alcool)

37. Le pouvoir addictif des drogues G.E. Woody, Addiction, 1993. (Selon les critères du DSM IV)

38. L’alcool (éthanol) Dépendance psychologique L’alcool, produit psychotrope, peut modifier le psychisme d’un individu. L’alcool, au début, est un objet de plaisir : plaisir du groupe, plaisir intérieur organique, impression de moindre fatigue, sensation de bien-être etc … L’alcool est un produit désinhibiteur : il lève les barrières psychologiques que nous avons tous, à des degrés divers en nous, et qui à la fois nous protègent et nous gênent. L’alcool provoque l’inflation de la pensée : il rend euphorique, permet de vivre dans l’imaginaire ce qui ne peut être vécu dans la réalité. Surtout, l’alcool est un médicament, le meilleur connu actuellement contre l’anxiété et la dépression, et que l’on peut s’offrir en société pour le moindre prétexte. Petit à petit, cet alcool qui ne résout pas les problèmes mais ne fait que les éluder dans les situations difficiles : les problèmes non résolus vont s’accumuler, et la prise d’alcool va augmenter pour toujours faire face en éludant. Le syndrome de dépendance se caractérise par une combinaison plus ou moins complète des symptômes suivants : • - désir compulsif de boire de l’alcool qui rend le sujet incapable de maîtriser sa consommation, • - recherche de la consommation d’alcool qui prend le pas sur la plupart des activités du sujet, • - phénomène d’évitement : le sujet consomme de l’alcool, souvent dès le matin, dans l’intention de prévenir ou de supprimer les symptômes de sevrage, • - fixation progressive des modalités de consommation de l’alcool, dictée par la nécessité de maintenir une alcoolémie suffisante, • - augmentation de la tolérance amenant le sujet à consommer des quantités croissantes d’alcool (pour obtenir un même effet).

39. L’alcool (éthanol) La dépendance physique C’est un état d’adaptation tel qu’apparaissent des troubles physiques intenses lorsque la consommation d’éthanol est suspendue ; ces troubles constituent le syndrome de sevrage : - - troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie, réveils fréquents, cauchemars, - troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, HTA, - - troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, - - à un degré plus prononcé : signes confusionnels, hallucinations, delirium, convulsions, hyperthermie. Ce syndrome est rapidement résolutif, spontanément ou sous traitement, en deux à cinq jours. L’apparition plus tardive ou la persistance de ces troubles au-delà de ce délai doit faire évoquer d’autres addictions associées, aux benzodiazépines en particulier.

40. Le questionnaire D.E.T.A. D (Pour C) : avez-vous déjà eu besoin de Diminuer votre consommation d’alcool (...Cut down your drinking), E (Pour A) : votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool (have people Annoyed you ...), T (Pour G) : avez-vous l’impression que vous buvez Trop (...Guilty about your drinking), A (Pour E) : avez-vous le besoin d’Alcool le matin pour vous sentir en forme (Eye opener). A partir de 2 réponses positives : consommation “à risque” (abus et/ou dépendance)

41. Baromètre Santé (C.F.E.S.) 15-65 ans • 8.7 % en 1993-1994 (14.4% hommes / 3.2 % femmes) • 8.3 % en 1995-1996 (13.9% hommes / 2.9 % femmes) • 8.4 % en 2000 (13.3% hommes / 4.1% femmes) Enquêtes auprès des Médecins généralistes Enquête en milieu hospitalier (1999 – BEH) • 20 % des consultants adultes (30% hommes / 11 % femmes) buveurs à risque • 5 % alcoolo-dépendants (1,5 à 2 millions de patients) • 14.9 % des consultants adultes (18.2% hommes / 6.5 % femmes) • 34.5 % en psychiatrie (41.3 % hommes / 24.3 % femmes) Les sujets D.E.T.A. 2+

42. Le questionnaire short-MAST • Pensez-vous que vous consommez de l’alcool en quantité plus importante que la normale ? • Vos parents ou amis vous considèrent-ils comme un buveur normal ? • Avez-vous déjà assisté à une réunion des Alcooliques Anonymes (A.A.) ? • Avez-vous déjà eu des ennuis au travail à cause de la boisson ? • Vous est-il arrivé de négliger vos obligations, votre famille ou votre travail pendant deux jours de suite ou plus pour vous adonner à la boisson ? • Avez-vous jamais recherché de l’aide auprès de quelqu’un à cause de votre habitude de boire? • Avez-vous jamais été hospitalisé à cause de la boisson ? • Avez-vous déjà été arrêté pour ivresse au volant ou pour conduire après avoir bu ? • Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation d'alcool ? • Vos proches vous ont-ils déjà fait des reproches au sujet de votre consommation d'alcool? • Arrivez-vous toujours à stopper votre consommation d'alcool quand vous le voulez ? • L'alcool a-t-il déjà créé des problèmes entre vous et votre conjoint ? • Avez-vous déjà été inculpé d'ivresse au volant ? 1 point ; 2 points ; 5 points Score de 5+ : alcoolodépendance

43. Prise en charge thérapeutique du malade alcoolique • Médicale : • Hospitalisation • En ambulatoire • Produits de substitution : • Acamprosate (Aotal) • Naltrexone (Revia) • Psychothérapie (pendant et après)

45. Confort psychologique Augmentation de la consommation de cigarette et du niveau de nicotine Baisse du niveau de nicotine Manque = inconfort psychologique Le tabac et le confort psychologique

47. Le tabac (nicotine) La dépendance tabagique est triple : - pharmacologique (vis à vis de la nicotine), en agissant sur le système cortico-méso-limbique, - physique, comportementale, et - psychologique. Le DSM IV nous propose les critères suivants : - utilisation quotidienne de nicotine pendant au moins plusieurs semaines. - arrêt brutal de l’utilisation ou réduction de la quantité de nicotine utilisée, suivie dans les heures d’au moins des signes suivants (syndrome de sevrage) · humeur dysphorique ou dépressive · insomnie · irritabilité, frustration, colère · anxiété · difficulté de concentration · fébrilité · diminution du rythme cardiaque · augmentation de l’appétit ou prise de poids - les symptômes ci-dessus causent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. - les symptômes ne sont pas dus à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental.

48. Le tabac (nicotine) • Le tabagisme est un comportement : il s’acquiert et se maintient renforcé par de nombreux stimuli internes (émotions) ou environnementaux (pression sociale). • Il fait intervenir à la fois un renforcement positif (recherche d’effets liés à la pratique tabagique) procurant du plaisir, de la détente et du lien social, et un renforcement négatif (pour éviter l’inconfort du manque). • Ce comportement est évolutif et il passe par plusieurs stades : préparation, action, et maintenance. • Prochaska et Di Clemente ont proposé une identification du stade de maturité d’un patient : • Je fume et je n’ai pas l’intention d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois (indétermination / non motivation) • Je fume, mais j’envisage sérieusement d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois (intention / expectation) • Je fume, mais j’ai décidé d’arrêter de fumer dans les 30 prochains jours (préparation) • J’ai arrêté de fumer il y moins de 6 mois (action / arrêt) • J’ai arrêté de fumer il y a plus de 6 mois (consolidation / maintenance). • 2.

49. Test de Fagerström • Combien de cigarettes fumez vous par jour ? • Moins de 15 • De 15 à 25 • Plus de 25 • Quelle est la teneur en nicotine de la marque que vous fumez ? • Faible < 0.6 mg • Moyenne 0.6 à 1 mg • Elevée > 1 mg • Avalez-vous la fumée ? • Jamais • Parfois • Toujours • Après le réveil, vos premières cigarettes sont-elles plus rapprochées que celles du reste de la journée ? • Oui • Non • Quand fumez-vous votre première cigarette ? • Dés le réveil • Après le petit déjeuner • Quelle est pour vous la meilleure cigarette de la journée ? • La première • Une Autre • Fumez-vous également lorsque vous êtes malade et alité (grippe, angine, etc.) ? • Oui • Non • Avez-vous du mal à ne pas fumer lorsque c'est interdit ? • Oui • Non • aucune dépendance (score 0-2) dépendance faible (score 3-4) dépendance moyenne (score 5-6) • dépendance forte (score 7-8) très forte dépendance (score 9-10)

50. Prise en charge thérapeutique du patient tabacodépendant • Médicale = substitut nicotinique • Score de Fagerström 5+ ou consommation 20+/j • Dosage fort 1 mois/ moyen 1 mois / faible 1 mois • Score de Fagerström < 5 ou consommation < 20/j • Dosage moyen 1 mois / faible 1 mois • Psychocomportementale • Troubles anxio-dépressifs, troubles du sommeil, … • Modifications du comportement • Cas de la double dépendance alcool-tabac (80 %)