Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria

1. ASMA NA INFÂNCIA Universidade Católica de Brasília Internato em Pediatria Turma: IWB. Alunas: Ana Carolina Pessôa Simões Giulliane Carvalho Costa www.paulomargotto.com.br Brasília, 4 de junho de 2014

2. Definição • Doença inflamatória crônica das vias aéreas pulmonares que leva a uma obstrução episódica do fluxo aéreo. • Hipersensibilidade das vias aéreas a exposições irritantes. • Resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inóquio em pessoas normais.

3. Epidemiologia • Problema mundial de saúde. • 300 milhões de pessoas no mundo; • 20 milhões de indivíduos no Brasil. • Quarta causa de hospitalização. • Asma não controlada é o maior componente relacionado a utilização dos serviços de saúde, sendo o seu custo direto e indireto bem superior do que a manutenção de pacientes com asma controlada. • Os gastos com a asma grave consomem cerca de 25% da renda de famílias menos favorecidas.

4. Etiologia • Ainda não foi determinada com certeza. • Exposição ambiental + vulnerabilidade biológica e genética. • Em indivíduos predispostos → resposta imune a exposição ambiental comum → inflamação patogênica prolongada e um reparo aberrante de tecidos lesados nas vias aéreas → DISFUNÇÃO PULMONAR. • Afeta de forma adversa a diferenciação e crescimento das vias aéreas que podem se tornar alteradas na vida adulta. • Uma vez desenvolvida a asma, a exposição ambiental contínua pode piorá-la, levando a persistência da doença e o risco de exacerbações graves.

5. Etiologia • GENÉTICA: • > de 22 loci no cromossomo 15; • Loci contendo genes: • Pro-alérgicos; • Pró-inflamatórios (gene da IL-4 no cromossomo 5).

6. Etiologia • AMBIENTE: • Vírus respiratórios comuns (ex.: VSR; rinovírus, parainfluenza, metapneumovírus humano), especialmente em idade pré-escolar. • Características do hospedeiro que afetam a defesa imunológica, a inflamação e o grau de lesão das vias aéreas pelos patógenos virais. • Alérgenos intradomiciliares (ex.: mofo, poeira e ácaro que podem estar presentes em tapetes, cortina e bichos de pelúcia). • Altamente ligados a intensidade e persistência da doença; • A eliminação dos alérgenos pode levar a resolução dos sintomas. • Poluentes ambientais comuns (ex.: fumaça de cigarro, ozônio e dióxido de enxofre). • Obs: o ar frio, seco e os odores fortes podem desencadear broncoespasmos quando as vias aéreas já estiverem irritadas, mas não pioram a inflamação ou a hiper-sensibilidade das vias aéreas.

7. Patogênese • A obstrução do fluxo aéreo (estreitamento brônquico intermitente e reversível): • Constrição brônquica do músculo liso que circunda as luzes das vias aéreas: • Hipersensibilidade da Musculatura Lisa das Vias Aéreas à numerosas exposições a desencadeantes (irritantes). • Hipertrofia do músculo liso.

8. Patogênese • Inflamação: • Infiltrado inflamatório celular e exsudatos distintos por eosinófilos (principalmente), neutrófilos, monócitos, linfócitos, mastócitos e basófilos. • Preenchem e obstruem as vias aéreas; • Induzem dano epitelial e descamação na luz das vias aéreas. • Edema das vias aéreas, espessamento da membrana basal, deposição subepitelial de colágeno, hipertrofia das glândulas mucosas e hipersecreção de muco. • Linfócitos T auxiliares e outras células imunes → ocitocinas pró-inflamatórias pró-alérgicas (IL-4, IL-5, IL-13); • Quebra dos processos imunes regulatórios normais (linfócitos T reguladores que produzem IL-10 e fator de transformação do crescimento [TGF]-β). • Deprimem a imunidade efetora e a inflamação.

9. História Natural • Não se sabe ainda ao certo. • Nem a prevenção primária (controle de fatores ambientais) nem a prevenção secundária (corticóides inalatórios) são capazes de modificar a progressão da doença em longo prazo na infância. • O risco de persistência da asma até a idade adulta aumenta com: a gravidade da doença, a presença de atopia, tabagismo e o gênero feminino. • Características utilizadas para prever se a persistência da sibilância recorrente na vida adulta: • Diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida; • Pai ou mãe com asma; • Diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida; • Sibilância sem resfriado (virose); • Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).

10. Tipos de Asma • Existem três tipos principais de asma na infância: • Sibilância Recorrente: • Pré-escolar; • Desencadeada por infecções virais comuns no trato respiratório. • Asma Crônica: • Associada a alergia que persiste durante a idade escolar e freqüentemente até a idade adulta. • Hipersensibilidade a poluentes comuns do ar. • Exposições “ocupacionais” (animais domésticos, fazenda). • Asma típica do sexo feminino quando desenvolvem obesidade e puberdade precoce. • Por volta dos 11 anos.

11. Diagnóstico • Anamnese e História Clínica: • Sintomas típicos. • Tosse seca intermitente/persistente,; • Pressão no peito; • Dor intermitente não localizada no peito; • Os sintomas respiratórios podem piorar durante a noite, especialmente em exacerbações prolongadas e pela manhã, com melhora espontânea ou com o uso de medicações específicas para asma. • Sintomas diurnos: • Limitação das atividades físicas auto-impostas e dificuldade de acompanhar os colegas em atividades físicas • Fadiga. • Contato com alérgenos/irritantes; • História de outras doenças alérgicas; • Rinite alérgica, dermatite atópica, conjuntivite alérgica, alergias alimentares. • História de asma dos pais.

12. Diagnóstico • Exame físico: • Muitas vezes assintomáticas no momento da consulta ambulatorial. • Quando sintomáticas: • Tosse seca persistente; • Sibilância: • Fase expiratória prolongada; • ↓ MV mais comumente no lobo posterior inferior direito; • Estertores creptantes (ou subcreptantes) e roncos; • Dispnéia e esforço respiratório com retrações supra-esternais e intercostais, batimento da asa do nariz e uso de musculatura acessória. • Melhora rápida (em 10 minutos) ou convincente dos sintomas com o uso de broncodilatadores. • Ausência de melhora com o uso desses medicamentos e corticosteróides inconsiste com asma, pensar em doenças que simulam a asma.

13. Diagnóstico • Exames Complementares: • Testes de Função Pulmonar: • Espirometria: • Medida objetiva da limitação do fluxo aéreo. • Estabelece o diagnóstico, documenta a gravidade da obstrução e monitora o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. • Crianças > 6 anos (manobra expiratória prolongada forçada). • Quando normal não excluiu asma. • Asma = redução do fluxo aéreo com a expiração e os volumes pulmonares expiratórios parciais ↓. • Relação VEF1/CVF <0,80 = obstrução significativa do fluxo aéreo. • Valores normais de VEF1 foram determinados baseados na estatura, gênero e raça das crianças. • VEF1 <80% (asma moderada) e VEF1 <60% (asma grave); • Aumento do VEF1 de 12% e 200mL do valor pré-broncodilatador após uso de β2-agonista OU • Aumento de 200mL de seu valor pré-broncodilatador e 7% do seu valor previsto após o uso de β2-agonista.

14. Diagnóstico • Testes de Broncoprovocação: • Pacientes com espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa. • Resultado negativo + indivíduos sintomáticos = exclui asma. • Resultado positivo = avaliar pois outras doenças obstrutivas e rinite podem levar a esse resultado. • Testes com substâncias químicas: • As vias aéreas dos asmáticos são hiper-responsivas e mais sensíveis à matacolina, histamina e ao ar frio e seco inalado. • Se correlaciona até certo ponto com a gravidade da asma e a inflamação das vias aéreas.

15. Diagnóstico • Testes com Exercícios: • Esforço aeróbio ou corrida por 6-8 minutos; • Identificar crianças com broncoespasmo induzido pelo exercício; • Não asmáticos: aumentam os volumes pulmonares funcionais e melhoram discretamente (5-10%) o VEF1. • Asmáticos: obstrução do fluxo aéreo. • VEF1 diminui (15%) durante ou após o exercício. • O broncoespasmo geralmente se dá após 15 minutos e pode ser resolver espontaneamente em 30-60 minutos.

16. Diagnóstico • Medida do Óxido Nítrico Expirado (FEno): • Marcador de inflamação das vias aéreas; • Confirmar diagnóstico e ajustar medicamentos. • Monitorização do Pico de Fluxo Expiratório (PFE); • Simples, barato e de uso domiciliar; • Pacientes que percebem pouco a obstrução do fluxo aéreo → indicador do controle da asma ou detectar problemas de forma mais sensível. • Avaliar durante várias semanas o PFE pela manhã e à noite (melhor de 3 tentativas), determinar uma melhor valor pessoal e correlacionar os valores de PFE a sintomas. • Variação >20% é compatível com asma.

17. Diagnóstico • Radiologia: • RX de Tórax PA e Perfil: • Geralmente normais; • Achados discretos e inespecíficos de hiperinsuflação: • Retificação do diafragma; • Espessamento peribrônquico. • Identificar anormalidades compatíveis com diagnósticos diferenciais. • TC de Tórax: • Avaliar complicações durante exacerbações de asma: • Atelectasia; • Pneumomediastino; • Pneumotórax. • Identificar anormalidades referentes a diagnósticos diferenciais. • Teste de Alergia: • Avaliação da sensibilidade a alérgenos inalados; • Auxiliam no tratamento e prognóstico.

18. Diagnóstico Diferencial

19. Asma Aguda

20. Definição • Exacerbação do processo patológico crônico, possivelmente interpretado como resultado da falta de tratamento médico adequado de controle. • A crise aguda pode e deve ser tratada. • Uma das principais causas de internação no SUS. • Causa grande morbidade. • As taxas de mortalidade aumentaram em crianças e adolescentes, a despeito do surgimento de potentes fármacos antiinflamatórios de controle. • Evento comum; • Principais Causas: • Exposição a alérgenos ambientais; • Poluição ambiental.

21. Diagnóstico • Anamnese: • Questionar sobre a crise atual e a história pregressa da doença • Sucinta e objetiva. • Avaliação adequada da gravidade da crise. • Duração e intensidade dos sintomas de tosse, dispnéia, sibilância e aperto no peito. • Fatores desencadeantes e/ou precipitantes da crise • Infecções respiratória, exposição a alérgenos ou poluentes. • Sintomas sugestivos de processo infecciosos. • Uso prévio de medicações de resgate e horário da última medicação. • Medicações de uso crônico, inclusive medicação antiinflamatória para controle da asma. • Data do último episódio agudo e freqüência de crises agudas (principalmente no último ano) e de visitas a serviços de urgência. • Necessidade prévia de internação hospitalar. • Internação em UTI, história de entubação e de ventilação mecânica. • Problemas psicológicos e psiquiátricos. • Em casos de insuficiência respiratória aguda ela deve ser realizada em quanto a criança recebe prontamente o tratamento inicial.

22. Diagnóstico • Exame Físico: • Nenhum sinal clínico é capaz de predizer isoladamente a gravidade da crise. • Ectoscopia: avaliação do estado geral da criança e do nível de consciência. • Crianças em BEG, com expressão tranqüila e confortável → menos propensas a apresentar crises graves. • Crianças ansiosas, irrequietas ou agitadas → mais propensas a apresentar crises graves. • Cianose, dificuldade de fala, rebaixamento no nível de consciência → sinais de falência respiratória iminente. • Retrações; • Retrações subcostal e abdominal → freqüentes. • Retração supraclavicular e contração dos músculos esternomastóideos → maior grau de obstrução brônquica.

23. Diagnóstico • Sinais vitais: • Bradicardia → sinal de falência respiratória iminente. • Taquipnéia → normalmente observada.

24. Diagnóstico • Oroscopia: avaliação das vias aéreas superiores (ouvido, garganta e nariz). • 70% das crises agudas de asma em crinaças e adolescentes são devido infecções virais. • Ausculta Respiratória: • Sibilos expiratórios e difusos, tornando-se inspiratórios e expiratórios em graus mais intensos de obstrução brônquica. • Em situações extremas o fluxo de ar pode ficar tão limitado que os sibilos podem não ser auscultados. • Ausência de murmúrio vesicular → sinal de falência respiratória iminente.

25. Classificação de Gravidade • SatO2 pela Oximetriade Pulso: • Deve ser realizada sempre que possível. • Boa correlação com valores de função pulmonar e níveis de PaO2. • <92 % (especialmente após uso de beta-2-agonista) = crises agudas mais graves. • Medições de Função Pulmonar: • Espirometria: • Raramente disponível em serviços de urgência. • VEF1 = mais útil na avaliação da crise aguda de asma. • >80% = normal. • 60 – 80% = obstrução leve. • 41 – 59% = obstrução moderada. • <40% = obstrução grave.

26. Classificação de Gravidade • Mensuração do Pico de Fluxo Expiratório: • Na prática o mais utilizado na crise aguda. • Menos sensível, porém boa correlação com o VEF1. • Menor custo e mais fácil de ser realizada. • Os valores devem ser comparados com os melhores valores pessoas, ou quando não disponíveis, com valores previstos para sexo e altura.

27. Outros Exames Complementares • Poucos são necessários na crise aguda de asma. • Gasometria: • Apenas em crises graves, sem resposta adequada ao tratamento inicial e com baixa SatO2. • Crises leves ou moderadas = alcalose respiratória devido taquipnéia. • Crises graves = acidose respiratória por retenção de CO2 mesmo na presença de taquipnéia. • Rx de Tórax: • Indicado apenas em casos refratários ao tratamento medicamentoso apropriado ou na suspeita de aspiração de corpo estranho, pneumonia, pneumotórax e pneumomediastino. • Hemograma: • Em casos de febre e suspeita de infecção concomitante. • Obs: na grande maioria das crises agudas temos infecções virais e o uso de corticoesteróides induz neutrofilia. • Eletrólitos: • Monitorar os níveis séricos em caso de tratamento prolongado, uso de doses altas de beta-2-agonista e em cardiopatas.

28. Diagnóstico Diferencial • Aspiração de corpo estranho; • Disfunção de cordas vocais; • Insuficiência cardíaca congestiva; • Malformações vasculares.

29. Manejo da Asma

30. Níveis de Controle • Controle: supressão das manifestações clínicas espontaneamente ou devido ao tratamento. • Controle das limitações atuais; • Redução de riscos futuros. Controle das limitações atuais: avaliar as 4 últimas semanas. • Sintomas, necessidade de medicação de alívio, limitações de atividade física, intensidade da limitação ao fluxo aéreo.

31. Níveis de Controle • Prevenção dos riscos futuros: • Reduzir a instabilidade da asma, as exacerbações, a perda acelerada da função pulmonar, os efeitos adversos do tratamento. Obs: uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada. Qualquer exacerbação indica necessidade de revisão do esquema de tratamento.

32. Níveis de Controle Obs: não aplicável para avaliação do controle da asma em <5 anos.

33. Classificação de Gravidade • Refere-se à intensidade de tratamento requerido para o devido controle da doença. • Deve-se sempre lembrar de excluir, antes de classificar a gravidade da doença, fatores como: comorbidades não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.

34. Classificação de Gravidade  Asma leve: para ser bem controlada, necessita de baixa intensidade de tratamento (etapa 2);  Asma moderada: necessita de intensidade intermediária (etapa 3);  Asma Grave: necessita de alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).

35. Objetivos do Tratamento • Atingir e manter o controle dos sintomas; • Manter as atividades da vida diária normais, incluindo exercícios; • Manter a função pulmonar normal ou o mais próximo possível do normal; • Prevenir as exacerbações; • Minimizar os efeitos colaterais das medicações; • Prevenir a mortalidade.

36. Componentes do Cuidado com a Asma 1) Parceria médico-paciente: Capacitar e orientar o paciente a respeito da doença e tratamento. Plano de ação escrito e personalizado Estimular adesão : uso de pelo menos 80% da dose prescrita. 2) Identificação e controle dos fatores de risco: Reduzir a exposição à alérgenos e irritantes. Controlar os fatores capazes de precipitar exacerbações ou piorar sintomas existentes (Etapa 1). 3) Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma: Tratamento dividido em 5 etapas, cada paciente deve ser alocado em uma dessas etapas de acordo com o tratamento atual e o nível de controle.

37. Etapa 1 • Medicação de resgate para alívio dos sintomas: • Promover educação e controle ambiental. • Uso de apenas medicações de alívio para pacientes com sintomas ocasionais e de curta duração  tosse, sibilo ou dispnéia duas vezes ou menos por semana. • Paciente assintomático e com função pulmonar normal entre os episódios. • Droga de escolha: ß2 de curta duração de início rápido (Salbutamol, Fenoterol). • Alternativa: Anticolinérgico inalatório, ß2 agonista oral ou Teofilina oral.

38. Etapa 2 • Medicações de alívio + única droga de controle: • Droga de escolha: corticóide inalatório em doses baixas. • Alternativa: antil-leucotrieno. • Pacientes que não podem usar a via inalatória ou não toleram os efeitos adversos do CI.

39. Etapa 3 • Medicação de alívio + um ou dois medicamentos de controle: • Drogas de escolha: corticóide inalatório em doses baixas + ß2 agonista inalatório de ação prolongada. • Alternativa: • Aumentar a dose do CI ao invés de associar o ß2; associar anti-leucotrieno ao CI em baixas doses; adição de teofilina. • Obs: um β2-agonista de rápido início de ação é utilizado para o alívio de sintomas conforme necessário.

40. Etapa 4 • Medicação de alívio + dois ou mais medicamentos de controle: • Tratamento deve ser conduzido por médico especialista. • Drogas de escolha: corticóide inalatório em doses médias ou altas + β2-agonista de ação prolongada. • Alternativa: adicionar um anti-leucotrieno ou teofilina.

41. Etapa 5 • Medicação de alívio + medicação de controle adicional: • Adiciona-se corticóide oral às outras medicações de controle. • Obs: sempre considerar os efeitos adversos do uso de corticóide oral.

43. Manejo da Asma • Iniciar o tratamento pela etapa 2 ou, caso o paciente esteja muito sintomático, iniciar pela etapa 3. • Sempre prescrever medicação de alívio para crise. • Ajustar o tratamento de acordo com o estado de controle. Subir ou descer etapas sucessivamente até que o controle seja alcançado.

44. Manejo da Asma • Reavaliar o paciente em três meses. • Sempre que possível reduzir a etapa de tratamento. • Em crianças menores de cinco anos , não é recomendado o uso de β2 de longa, os efeitos colaterais ainda não estão adequadamente estudados nessa faixa etária.

45. Componentes do Cuidado com a Asma 4) Prevenção e controle de riscos futuros: Evitar desfechos que possam levar a mudanças irreversíveis na história natural da doença: 1)Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a asma controlada por longos períodos de tempo; 2) Prevenir exacerbações da asma; 3) Evitar a perda acelerada da função pulmonar ao longo dos anos; 4) Minimizar os efeitos colaterais.

46. Componentes do Cuidado com a Asma 5) Consideração de situações especiais no manejo da asma: Rinite, rinossinusite, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico.

47. Manejo das Exacerbações

48. Manejo das exacerbações • Exacerbações leves: episódios fora da variação normal de um asmático, sendo difícil distingui-las da perda transitória do controle da asma. • Exacerbações moderadas: eventos que resultam em alteração temporária do tratamento, em um esforço para prevenir que a exacerbação se torne grave.

49. Manejo das exacerbações • Exacerbações graves: eventos que requerem uma ação urgente do médico e do paciente para prevenir um desfecho grave.