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NEPHROPATHIES TOXIQUES Etiologie et Diagnostic positif

JDV Reims 19, 20 et 21 février 2007 Dr Rachid Chaït Capacitaire 3° S Reims. NEPHROPATHIES TOXIQUES Etiologie et Diagnostic positif. FONCTIONS RENALES. Principales fonctions du rein: Maintien du volume/composition liquides de l'organisme (homéostasie)

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NEPHROPATHIES TOXIQUES Etiologie et Diagnostic positif

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  1. JDV Reims 19, 20 et 21 février 2007 Dr Rachid Chaït Capacitaire 3° S Reims NEPHROPATHIES TOXIQUESEtiologie et Diagnostic positif

  2. FONCTIONS RENALES • Principales fonctions du rein: • Maintien du volume/composition liquides de l'organisme (homéostasie) • Excrétion déchets métabolites terminaux (urée, créat., ac ur...) • Détoxification/Elimination des toxines et leur métabolites • Régulation endocrine volumes extracellulaires et PA (Rénine-Ang) • Contrôle endocrine masse érythrocytaire (érythropoïetine) • Contrôle endocrine métabolisme minéral (calcitriol) • Catabolisme ProteinesBPM ( β2M,..) et hormones polypéptidiques • Interconversion métabolique (néoglucogénèse, métab. lipidique) • Synthèse facteurs de croissance

  3. PHYSIOLOGIE - PHYSIOPATHOLOGIE • Le rein reçoit 25% du débit sanguin cardiaque, (dont 1/5 est directement délivré aux glomérules) ce qui le rend vulnérable aux toxines endogènes et exogènes. • Au cours du processus de filtration des déchets du sang, les reins peuvent être exposés à des concentrations élevées de substances toxiques d’origine endogène et exogène. • Certaines cellules rénales sont ainsi exposées à des concentrations mille fois plus élevées que les concentrations sanguines.

  4. DEFINITION DE LA NEPHROTOXICITE • Ensemble des altérations fonctionnelles ou structurelles rénales, induites directement ou indirectement par des agents chimiques (ou leurs métabolites), qui sont absorbés dans l'organisme quelle qu'en soit la voie de pénétration. • réversibles ou définitives • pouvant intéresser le glomérule, le tubule et l'interstitium

  5. une atteinte vasculaire directe peut être parfois en cause et l'ischémie rénale qui en résulte générer des lésions tubulo-interstitielles secondaires. • il est classique de distinguer les mécanismes de toxicité directe dose-dépendants des mécanismes indirects de type immunologique le plus souvent non dose-dépendants.

  6. EPIDEMIOLOGIE • En France: • 3 millions de personnes ont une maladie rénale (beaucoup l'ignorent) • 45 000 sont en IRC terminale • 7 000 nouveau cas chaque année • Ce chiffre ↑ 6%/an • 31 000 survivent grâce à la dialyse • 23 000 survivent grâce à une greffe • 1% de ces cas seraient d'origine toxique (European Dialysis and Transplant Association) médicaments+++

  7. ETIOLOGIES • TROIS GRANDS GROUPES: • I- Métaux lourds • II- Solvants • III- Herbicides Pesticides • AUTRES AGENTS NEPHROTOXIQUES

  8. METAUX LOURDS • Plomb: • Sources: peintre, plombier, batterie auto., ... • Voies contam.: Réspiratoire, orale et cutanée • Type néphropathie: • Tubulo-interstitielle chronique • Évolution vers IRC • Autres manif.: digestive, neuro., hémato., HTA, goutte, ... • Biologie: K+, aminoacidurie, glucosurie, hyperuricémie,... • Métrologie Amb.: VLE contraignante < 0,10 mg/m3 • Biométrologie: Plombémie Valeur limite biologique • Femme: 300 µg de plomb/l • Homme: 400 µg de plomb/l

  9. METAUX LOURDS • Cadmium: • Sources: industrie alliage, pigment, batterie.. • Voies contam.: Réspiratoire++, orale • Type néphropathie: • Tubulopathie proximale • Autres manif.: lithiase rénale, ostéoporose, ostéomalacie • Biologie: ß2M, glycosurie, aminoacidurie, hyperphosphaturie, hypercalciurie • Métrologie Amb.: VME 0,05 mg/m3 • Biométrologie: Cd sanguin (VGF): 5 µg/l; Cd ur :5 µg/g de créat.

  10. METAUX LOURDS • Mercure: • Sources: industrie miroir, feutre, électrique, production soude caustique, chlore, dentisterie • Voies contam.: Réspiratoire +++ • Type néphropathie: • Nécrose tubulaire aiguë, IR Aiguë • Tubulopathie chronique • Glomérulonéphrite extramembraneuse (Sd néphrotique) • Autres manif.: Tremblement, insomnie, excitabilité • Métrologie Amb.:VME: 0,05 mg/m3 • Biométrologie:Mercure inorganique total sanguin < 5µg/l

  11. METAUX LOURDS • Chrome: • Sources: production alliages, lithographie, textile, imptimerie • Voies contam.: Réspiratoire, orale et cutanée • Type néphropathie: • Nécrose tubulaire (intox. aiguë) • Tubulopathie proximale • Autres manif.: ulcérations cutanées, ulcération nasale, épistaxis... • Métrologie Amb.: VME: 0,05 mg/m3, VLE: 0,1 mg/m3 • Biométrologie: Cr ur total : 30 µg/g de créat.(fin de poste, fin de semaine)

  12. METAUX LOURDS • Germanium: • Sources: industrie semi-conducteur.. • Voies contam.: orale et pulmonaire • Type néphropathie: • Interstitielle chronique • Autres manif.: Hépatite toxique • Métrologie Amb.: non determinée • Biométrologie: Valeur Guide Française: non déterminée

  13. METAUX LOURDS • Autres Métaux: • Bismuth • Uranium • Cuivre • Arsenic • Silice cristalline

  14. SOLVANTS ORGANIQUES • Tétrachlorure de carbone: • Sources: industrie chimique, fumigant, laboratoire de recherche, ... • Voies contam.: Réspiratoire+++, cutanée • Type néphropathie: • Nécrose tubulaire (intox. Aiguë) • Glomérulaire et tubulo-interstitielle • Autres manif.: Stéatose, cirrhose, ...classé II B CIRC • Biologie: Créatinine, aminotransférases, GGT, proteinurie • Métrologie Amb.:VME: 12 mg/m3

  15. SOLVANTS ORGANIQUES • Ethylène glycol: • Sources: antigel, liquide de refroidissement, intermédiaire chimique... • Voies contam.: Cutanée ++, réspiratoire, digestif • Type néphropathie: • Cristaux d'oxalate de Ca urinaire qui précipitent nécrose avec IR • Autres manif.: dépression SNC, nystagmus • Biologie: acide oxalique ur. > 50 mg/24h, hyperlymphocytose • Métrologie Amb.: VME: 52 mg/m3 • Biométrologie: Acide oxalique ur. < 50 mg/g de créat.

  16. HERBICIDES PESTICIDES • Paraquat (intoxication suraiguë IRA, int. aiguë IR fonctionnelle) • Cyanure • Dioxine • Diphényl • Cyclohexamides • Insecticides organochlorés

  17. AUTRES NEPHROTOXIQUES PROFESSIONNELLES • Méthémoglobinisants : • nitrites et nitrates, aminophénol, colorants aniline, bromates, chlorates, métoclopramide, nitrobenzène, oxydes azotés, nitroglycérine. • Agents végétaux et biologiques : • Champignons (p. ex. Amanita phalloïde, intoxication muscarinique sévère), venins de serpent et d’araignées, piqûres d’insectes, aflatoxines. • Rayonnements ionisants

  18. DIAGNOSTIC • CLINIQUE: • Au cours de la visite d'ambauche, et lors des visites systématiques, • Rechercher une maladie rénale pré-existante: • Diabète? HTA? Polykystose? • Rechercher une exposition à un néphrotoxique • Tabac, alcool, médicaments, cursus laboris • Examen clinique : contact lombaire, OMI, HTA, Mdie systémique... • Bandelette urinaire:proteine, sang, glucose...

  19. BIOLOGIE • Devant la notion d'une exposition professionelle, • Devant une suspicion clinique • Devant la moindre anomalie à la BU • ECBU, HLM, immunoelectrophorèse urinaire; microalbuminurie, ß2M, α1M, RBP, NAG • Créatininémie, clearance de la créatinie • Biométrologie en fonction de l'étude de poste et des expositions: Pb, Cd, Hg etc.

  20. Marqueur d'effet au niveau tubulaire: La présence d'1 PBPM< 69 000 daltons témoigne d'une altération du tube proximal ß2M, RBP(rétinol binding protein), α1M Proteine de Tamm Horsfall (atteinte tub distale) Ag de la bordure en brosse tubulaire (enzymurie): NAG (β-N acétylglucosaminidase) Marqueurs Biologiques de Néphrotoxicité • Marqueurs d'effet au niveau glomérulaire: • La présence d'1 PHPM≥69 000 daltons témoigne d'1 altération du filtre glomérulaire • Albumine, transferrine, immunoglobuline G, microalbuminurie>30 mg/24h • Capacité de réserve fonctionnelle rénale

  21. PREVENTION • Prévention primaire: • Réduire, voire supprimer les sources d'exposition chaque fois que possible • Si non, métrologie d'ambiance: déclencher des actions si les VLE sont dépassées • Surveillance biologique de l'exposition par dosage des taux sanguin, urinaire ou tissulaire des toxiques et/ou de leurs métabolites (obligatoire pour le Pb) • Prévention secondaire: • Dosage des marqueurs précoces d'atteinte rénale (exposition Cd = RPB ou α1M associé Cd urinaire) • Dépistage des Maladies rénales à 1 stade précoce par BU

  22. Néphropathies toxiques réparées en MP: TRG 1 Plomb IRC 2 Mercure Néphrite azotémique 3 Tétrachloréthane Hépato-néphrite 11 Tétrachlorure de carbone Néphrite aiguë ou subaiguë Hépatho-néphrite 12 Dérivés halogénés des IRA Hydrocarbures aliphatiques 14 Pesticides (dérivés nitrés du IRA (au cours d’une Phénol, pentachlorophénol, Intoxication aiguë) Bromoxymil, ioxymil) 21 Hydrogène arsénié Néphrite azotémique 61 Cadmium Néphropathie avec protéinurie

  23. CANCER DU REIN • Rare, 2,5% des Kc chez l'Homme, • > 90% = Adénocarcinomes • Férquence > population générale pour: • Industrie chimique et pétrochimie, • Imprimerie, nettoyage à sec, industrie des métaux, • Peintre, pompier, • Toxiques incriminés: • Di-isocyanate de toluène, • Polychlorures de biphényl, • Plomb, • Trichloréthène

  24. MERCI A TOUS!

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