ETIOLOGIE DES FIEVRES

1. ETIOLOGIE DES FIEVRES

2. PHYSIOPATHOLOGIE • L’homme est homéotherme, les animaux à sang froid sont dit poïkilothermes • L’homéotherme maintient sa température centrale à un niveau constant, grâce à un équilibre entre thermogenèse et thermolyse • Les centres qui régissent cet équilibre sont situés dans l’hypothalamus et stimulés par des médiateurs chimiques : les prostaglandines E1

4. La thermogénèse est d’origine musculaire et accessoirement hépatique • Les pyrogènes exogènes (substances responsables d’augmentation de la thermogenèse) :

5. La thermolyse a lieu surtout au niveau de la peau par évaporation (sudation, convection, radiation : infra-rouge,) Et, accessoirement chez l’homme, au niveau du poumon, • Ces phénomènes sont régis par le système nerveux autonome en modifiant le calibre des capillaires cutanés.

6. La fièvre peut être utile comme moyen de défense contre certains virus • Elle peut être néfaste en particulier sur le cerveau des jeunes enfants qui peuvent convulser.

7. techniques de prise : et normes • Prise à distance des repas et après un repos allongé 15 minutes • La température orale le matin du sujet alité est  ou = à 37°, elle peut monter jusqu’à 37°3 lors d’une activité modérée. • La température orale du soir est supérieure de 0.3 à 0.6°C au chiffre du matin • La température rectale est supérieure de 0.3 à 0.6°C à la température orale. • Rappelons que la température est plus élevée le soir en raison de l’activité musculaire et qu’il existe un pic de la courbe thermique physiologique vers 18h • La température peut aussi être prise au niveau de l’oreille par analyse du flux tympanique

8. aspect et périodicité et durée • Il faut noter la température, son heure de prise, la technique de prise et effectuer une courbe thermique sur plusieurs heures voire plusieurs jours. • Mode d’installation : • brutal (état septique), • progressif (foyer profond, maladie inflammatoire), • insidieux (tuberculose, néoplasie) • Type de fièvre : • fièvre en plateau, • ondulante, • Fièvre rémittente (suppuration profonde) • fièvre anarchique hectique, • La durée : • fièvre aiguë récente  5 jours, • 5 jours <fièvre 20 jours • fièvre prolongée  20 jours

10. les signes d’accompagnement • Le pouls • Le rythme respiratoire • Le retentissement sur la conscience • L’existence de frisson, de sueurs, de myalgies, d’arthralgie, de signes viscéraux.

11. LES SIGNES DE GRAVITE • tachycardie  120/min • fréquence respiratoire  24/min • TA systolique  100 mmHg • signes de déshydratation • troubles de la conscience ═► Nécessitent une hospitalisation et la pose d’une voie veineuse pour pouvoir instaurer un traitement d’urgence si un choc survient.

12. examen clinique • interrogatoire complet sans brusquerie en écoutant le malade, • état général du malade lorsque la fièvre est apparue • des antécédents médicaux, de la prise de médicament • de la soudaineté ou non de son début • de son ancienneté • de son allure • des signes cliniques qui l’accompagnent : maux de tête, vomissements, douleurs et localisation des douleurs, éruption cutanée. • Examen clinique complet de tous les appareils orienté par les symptômes dans un ordre indifférent, sauf chez l’enfant chez qui l’examen de la gorge doit être pratiqué en dernier.

13. Synthèse clinique doit répondre à 4 questions : • s’agit-il d’une maladie infectieuse ? • si oui, une bactérie peut-elle être en cause et un traitement antibiotique doit-il être prescrit ? • Si l’infection n’est pas bactérienne y a-t-il un traitement à entreprendre • Si la maladie n’est pas infectieuse, quelle est la cause de la fièvre ?

14. Bilan standard de débrouillage à l’admission du patient (disponible sous 24 heures): • Numération formule sanguine • plaquettes • VS • Protéine C réactive • électrophorèse des protéines • transaminases • phosphatases alcalines • ionogramme plasmatique • bandelette urinaire • Radiographie du thorax (face + profil)

15. fièvres aiguës récentes  5 jours • Virose commune : chez un adolescent, un adulte jeune, une fièvre isolée, bien tolérée = virose saisonnière • A l’opposée : les situations d’urgences • signes méningés, troubles de la conscience : PL examen neuroradiologique • purpura fulminans : PL + hémocultures + antibiothérapie d’urgence • retour de pays d’endémie palustre : goutte épaisse, frottis sanguin • sepsis : hémoculture, recherche d’une porte d’entrée • cellulite nécrosante, gangrène : hémocultures, prélèvements locaux, antibiothérapie +/- chirurgie. • douleurs abdominales fébriles : recherche d’une urgence chirurgicale • toux, dyspnée : radiographie en urgence , hémocultures et antibiothérapie.

16. Fièvres aiguës récentes (suite) 3. présence d’un foyer infectieux localisé aigu • ORL, dentaire, broncho-pulmonaire, pleural, urinaire,...... • Prélèvements locaux +/- hémocultures 4. terrains particuliers • nourrisson : PL au moindre doute, peut de signes focalisés évidents, évoquer foyer ORL, urinaire, pulmonaires ou méningés, se méfier des conséquences de la fièvre : convulsions, deshydratation. • enfants : rechercher contage en faveur d’une fièvre éruptive • femme enceinte : penser toujours à une pyélonéphrite, une listériose une infection annexielle, rubéole, toxoplasmose... • sujets âgés • immunodéprimés : toujours hospitaliser • sujet porteur de valvulopathie ou d’une prothése valvulaire : hémocultures à la recherche d’une endocardite.

17. fièvres aiguës récentes supérieures à 5 jours • Ce délai élimine la plupart des infections virales communes • Le bilan standard de débrouillage devient indispensable. • Les investigations requises rejoignent celle des fièvres prolongées

18. fièvres persistantes ou prolongées ( 20 jours Orientation en fonction du type de syndrome inflammatoire : • Type 1 :  PNN et plaquettes,  des 2 globulines, CRP 2 fois la normale • Type 2 :  PNN et plaquettes,  des  globulines, CRP  2 fois la normale • Type mixte : diminution des plaquettes et augmentation de la CRP

19. Syndrome inflammatoire de type 1 : • foyer infectieux bactérien • cancer fébrile : rein, lymphome, cancer métastasé • vascularite • Syndrome inflammatoire de type 2 : • infection subaiguë à organisme intracellulaire : virus (CMV, EBV, HIV, HBV, HVC), bactéries intracellulaires (brucellose, tuberculose, rickettsiose..), parasites • maladies auto-immunes.

20. Rechercher de façon répétée d’un foyer viscéral, une porte d’entrée au moindre signe de localisation • Répéter les hémocultures, les ECBU, les radiographies du thorax • Bilan radiologique (scanner, IRM en fonction des signes de localisations) • Prélèvement profond : biopsie dirigée • Refaire les sérologies. • Au terme de ce bilan, le diagnostic étiologique est porté dans 90% des cas. • Dans 10% des cas, la fièvre reste inexpliquée et une surveillance plus longue, permet souvent d’arriver au diagnostic par l’apparition avec le temps, d’une localisation ou d’un signe clinique évocateur.

21. LES CAUSES NON INFECTIEUSES • Affections malignes : en particulier chez l’enfant et le sujet âgé : cancer viscéral, en particulier le rein, lymphome et leucémie • Maladies de système et fièvre d’origine inflammatoire : PAN, Horton, lupus... • Autres causes : médicamenteuse, maladie thromboembolique, hématome profond, granulomatose, maladie de Behçet, hépatite alcoolique, hyperthyroïdie, • fièvre simulée ou factice : absence de tachycardie et d’altération de l’état général, bilan biologique normal, le contrôle de la température par l’infirmière permet de conclure au diagnostic de thermopathomimie • fièvre auto induite par injection de substance pyrogène

22. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE • Fièvre mal tolérée ou supérieure à 41° : rejet des couvertures, balnéothérapie douce chez l’enfant (bain  2° C de la température de l’enfant) • Paracétamol, prévention des crises convulsives chez le nourrisson à risque.