Diarréia Aguda

1. Diarréia Aguda Giulianna de Sousa B. Araujo - R1 Orientadoras:Dra Mariana de Melo Gadelha Dra Elza Dra Maristela Estevão Barbosa www.paulomargotto.com.br Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Brasília, 10 de Junho de 2008.

2. Introdução • Definição: eleminação súbita de fezes de conteúdo líquido acima do habitual, associada, em geral, a um aumento do número de evacuações. • “Aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes”. • Diarréia aguda infeciosa, infecção intestinal, gastroenterite aguda. • Enfermidade de distribuição universal, evolução potencialmente autolimitada, duração igual ou inferior a 14 dias.

3. Introdução •  1,5 bilhões de episódios agudos de diarréia no mundo por ano. • Responsável por 3 a 5 milhões de óbitos em crianças a cada ano, principalmente naquelas menores de 1 ano de vida. • Transmissão: via fecal-oral, principalmente pela água, alimentos, mãos e objetos contaminados. • Queda significativa na mortalidade infantil por diarréia após introdução da TRO.

4. Patogenia • Desequilíbrio entre processos de absorção e secreção de água e eletrólitos no intestino, ocasionado por uma redução da absorção, aumento da secreção ou por ambos. • Quando os mecanismos de defesa do trato digestório da criança, como a acidez gástrica, o muco, a flora bacteriana, o peristaltismo e o sistema imune local, não conseguem impedir a ação patogêncica de microorganismos, há inversão do fluxo normal de líquidos e conseqüentemente aparecimento de diarréia. • A diarréia aquosa pode ser: osmótica, secretora.

5. Diarréia osmótica Enteropatógenos • Rotavirus e maioria dos vírus Lesão do epitélio ↓ atividade das dissacaridases ↑ fermentação pela flora intestinal ↓ da digestão ∕ absorção dos açucares ↑ da osmolaridade luminal ↓ pH fecal = eritema perianal ↑ produção de gases ↑ distensão abdominal  cólica abdominal, fezes explosivas ↑ conteúdo líquido fecal Diarréia osmótica

6. Diarréia Secretora Bactérias Enterotoxinas Citocinas Desequilíbrio dos reguladores endógenos V.Cholerae, E. coli, Shigella sp. • GMPc • AMPc • Ca2+ Lesão do enterócito Diarréia secretora  absorção  proteinoquinases Fosforilação das proteínas de membrana • influxo de NaCl  secreção Abertura de canais de Cl

7. Apresentação • Diarréia aguda pode ser classificada em dois tipos de acordo com a apresentação: • Diarréia não-inflamatória: diarréia aquosa que pode chegar a mais de 1L por dia, geralmente auto-limitada, não cursa com dor abdominal intensa, sangue e pus nas fezes. Presença de febre é variada. • Enterotoxinas, destruição das células dos vilos por vírus, aderência por parasitas e aderência e/ou translocação por bactérias. • Diarréia inflamatória (invasiva): pode se apresentar como diarréia aquosa ou disenteria. Disenteria é freqüente, fezes com pouco volume, com muco ou sangue, podendo ser acompanhada de febre, dor abdominal intensa e tenesmo. • Bactérias que invadem o intestino diretamente ou produzem citotoxinas.

8. Etiologia • Diversos patógenos podem causar diarréia: vírus, bactérias, principalmente gram-negativas, protozoários. • Variação de acordo com as diferentes regiões geográficas, faixas etárias, condições higiênico-sanitárias, competência imunológica dos indivíduos afetados. • Países desenvolvidos: principalmente vírus (rotavírus). • Países em desenvolvimento: bactérias, rotavírus.

9. Bactérias Escherichia coli Shigella sp Salmonela sp Campylobacter jejuni Yersinia enterocolítica Staphylococcus aureus Bacillus cereus Vibrio cholerae Clostridium difficile

10. Escherichia coli • Gram-negativas, flora endógena. • Cepas patogênicas, são subdivididas em 6 subtipos segundo o mecanismo básico de interação com a mucosa intestinal: • E. coli enteropatogênica (ECEP) • E. coli enteroaderente difusa (ECED) • E. coli enteroagregativa (ECEA) • E. coli enterotoxigência (ECET) • E. coli enterohemorrágica (ECEH) • E coli enteroinvasiva (ECEI)

11. E. coli enterotoxigência (ECET) • Altamente prevalente em países em desenvolvimento, é endêmica e apresenta surtos epidêmicos. • Juntamente com os rotavírus, principal causa de diarréia (mais de 25% dos episódios). • Todas as faixas etárias. • Diarréia do viajante (principal causa). • Não lesam ou invadem a mucosa intestinal. • Enterotoxinas: LT (termolábel) e ST (termoestável), estimulam AMPc e GMPc. • Diarréia abundante, aquosa, variando de moderada a grave. • Autolimitada, duração de 5 dias, podendo prolongar-se até 3 semanas.

12. E. coli enterohemorrágica (ECEH) • Citotoxinas: Shiga-like toxina 1 (SLT 1) e Shiga-like toxina 2 (SLT 2) que se ligam a receptores intestinais e renais. • Diarréia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, vômitos. • Síndrome hemolítico-urêmica: anemia hemolítica, trombocitopenia, insuficiência renal. • Uso de Atb tem sido associado a maior risco. • Crianças entre 5-9 anos e adultos. • Duração: 1-24 dias (média: 4). • Febre ausente ou baixa (diferencial). • Pode simular abdome agudo.

13. Shigella sp • Bactéria gram-negativa com capacidade invasora e de produzir citotoxina e neurotoxina. • Disenteria bacilar: evacuações de pequeno volume, elevada freqüência, inicialmente do tipo aquosa evoluindo para diarréia com sangue, muco e pus, associada a tenesmo e cólicas. • Maioria autolimitada com resolução em 5 a 7 dias. • Pródromos: cefaléia, mal-estar e anorexia.

14. Shigella sp • Homem é único hospedeiro. • Altamente contagiosa (inóculo = 10). • Crianças entre 1 – 4 anos. • Pode haver disseminação via hematogênica  septicemia (principalmente em imunocomprometidos). • Anemia microangiopática  SHU e púrpura trombocitopênica.

15. Salmonella sp • Bacilos gram-negativos, móveis e aeróbios. • 2300 sorotipos. • Capazes de causar infecção sistêmica: S. typhi e S. paratyphi (febre tifóide). • Hospedeiro: homem, animais domésticos e selvagens. • Causa freqüente de surtos de diarréia associados à intoxicação alimentar. • Crianças menores de 5 anos, principalmente.

16. Salmonella sp • Período de incubação: 6 horas a 10 dias (habitual: 6 a 48 horas). • Enterocolite: invasão de bactérias nas células epiteliais do intestino  estimulam a secreção de líquido  fezes aquosas que podem conter sangue e muco. • Cefaléia, dor abdominal, febre. • Pode causar casos graves: septicemias, infecções metastáticas: meningite, osteomielite, pneumonia, endocardite, etc. • Órgãos que apresentam alguma anormalidade (ex: anemia falciforme + osteomielite). • Pacientes podem continuar excretando bactérias nas fezes cerca de 5 semanas após término (pode chegar a 1 ano).

17. Campylobacter jejuni • Bactérias gram-negativas. • Mais comum em países desenvolvidos. • Animais servem de reservatório (via mais comum de contaminação: animal-pessoa). • Virulência: invasão e produção de endotoxina citolítica. • Período de incubação: 24-72 horas. • Mialgia, febre, cefaléia  dor abdominal, diarréia de início abrupto, com muco e sangue nas fezes. • Septicemia, SHU, megacolón toxico, meningite (RN), Síndrome de Guillain-Barré.

18. Vibrio cholerae • Bacilos gram-negativos, encurvados, aeróbios (anaeróbios facultativos). • Grandes epidemias de diarréia. • Toxina potente que estimula o AMPc. • Incubação: horas a 5 dias. • Gastroenterite leve/moderada a grave com vômitos  perda significativa de água e eletrólitos  choque hipovolêmico e óbito. • Fezes em “água de arroz” (água e muco). • Resolução em 4-6 dias com hidratação adequada.

19. Clostridium difficile • Bacilos anaeróbios obrigatórios, gram-positivos, esporo-resistentes. • Infecção nosocomial: permanecem viáveis em objetos por períodos prolongados. • Infecção assintomática ou diarréia leve a grave associada ou não ao uso de Atb. • Enterotoxinas: toxina A  diarréia secretora, toxina B  colite.

20. Clostridium difficile • Colite pseudomembranosa: fezes disentéricas, com sangue, muco, dor abdominal intensa, febre e desidratação importante. • Inflamação da mucosa se apresenta como pseudomembranas fibrinosas típicas. • Pode evoluir para megacolón toxico e óbito. • Antibióticos mais relacionados: cefalosporinas, ampicilina, clindamicina. • Alguns antineoplásicos: metotrexato. • Quadro pode surgir até 2 meses após o uso de antibióticos.

21. Vírus Vírus Rotavírus Adenovírus Astrovírus Norovírus Sapovírus Rotavírus Adenovírus Astrovírus Norovírus Sapovírus

22. Rotavírus • Principal causa de diarréia grave em menores de 2 anos de idade em países desenvolvidos e subdesenvolvidos. • Necessidade de tratamento hospitalar: 33%. • Clima temperado: inverno. • Climas tropicais: ao longo do ano, aumento da freqüência em períodos mais frios e secos. • Possuem vários sorotipos, sendo G1 e G4 os de maior importância para o homem.

23. Rotavírus • Mecanismos da diarréia: • Osmótico: destruição de céluas epiteliais do topo das vilosidades que tem função digestiva e absortiva. • Secretor: proteína viral NSP4  de Ca 2+ intracelular (em murinos). • Período de incubação: < 48 horas. • Vômitos, febre e eliminação de fezes líquidas e abundantes  desidratação. • Duração: 5 – 7 dias.

24. Protozoários Giardia lamblia Entamoeba histolytica Criptosporidium

25. Giardia lamblia • Habita porções mais altas do intestino delgado. • Cistos e trofozoítas. • Cistos  disseminação da doença (viáveis por 3 meses, resistentes a cloração da água). • Transmissão direta ou indireta. • Diarréia aguda autolimitada. • Diarréia crônica de curso persistente ou interminente, pode haver má-absorção. • Fezes com muco, raramente sangue, pus ou gorduras.

26. Entamoeba histolytica • Doença endêmica. • Cistos  transmissão. • Escolares e adolescentes. • Colite amebiana disentérica: início insidioso, evacuações com muco, sangue, cólicas abdominais e tenesmo. • Colite amebiana não-disentérica: surtos de diarréia alternados com normalização do hábito intestinal. • Complicações: colite fulminante e perfuração intestinal.

27. Quadro Clínico

28. Quadro Clínico Depende da idade, estado nutricional, competência imunológica, grau de patogenicidade do agente, manejo adequado. Outros sintomas: febre, vômitos, dores abdominais, perda ou diminuição do apetite, redução do volume urinário. Menor a idade e pior o estado nutricional  pior a gravidade.

29. Quadro Clínico Diarréias secretoras: atuam mais em segmentos do intestino delgado. Fezes de grande volume de líquidos e eletrólitos, raramente com sangue ou muco. Diarréias osmóticas: açucares acumulam na luz intestinal, favorecem o afluxo de água e eletrólitos e sofrem metabolização por bactérias. Fezes de conteúdo ácido e hiperosmótico, explosivas (gases), substâncias redutoras presentes, distensão e cólicas, hiperemia anal. Má absorção de nutrientes. Diarréias inflamatórias: invasão da mucosa colônica. Fezes em menores volumes, com maior freqüência, menor conteúdo hídrico, características disentéricas. Cólicas abdominais, tenesmo e prolapso retal.

30. ACUTE INFECTIOUS DIARRHEA: CLINICAL SYNDROMES Watery Dysenteric Stools Appearance Watery Bloody Volume Increased: ++/+++ Increased: +/++ Number per day <10 >10 Reducing substances 0 to +++ 0 pH 5.0–7.5 6.0–7.5 Occult blood Negative Positive Fecal polymorphonuclear cells Absent or few Many Mechanisms Toxins Yes No Reduced absorption Yes No Mucosal invasion No Yes Complications Dehydration Could be severe Mild Others Acidosis, shock, electrolyte imbalance Tenesmus, rectal prolapse, seizures Etiology (Examples) Rotaviruses Shigella spp Enterotoxigenic Campylobacter spp Escherichia coli Entamoeba histolytica Vibrio cholerae +: mild; ++: moderate; +++: marked Separating the cases of diarrhea into dysenteric or watery is helpful when deciding on the need for laboratory evaluation Fonte: Cohen & Powderly: Infectious Diseases, 2nd ed. 2004.

31. Complicações Desidratação Desnutrição Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos. Insuficiência Renal Aguda Síndrome Hemolítico Urêmica Convulsões Perfuração da mucosa intestinal e peritonite Meningoencefalite Septicemia

32. Diagnóstico Maioria  não há necessidade de exames complementares. Reservado para: Evolução grave Comprometimento do estado geral Lactentes muito jovens, desnutrição grave, imunossuprimidos  Risco de generalização do processo infeccioso ou seu prolongamento.

33. Diagnóstico Hemograma: Suspeita de sepse. Bioquímica: Desidratação grave com necessidade de reposição intravenosa. K, Na, Cl. Uréia, creatinina e glicose de acordo com o quadro clínico. Gasometria arterial: Suspeita clínica de acidose metabólica. EPF: Determinação de parasitas. História de viagem recente à área endêmica, culturas de fezes negativas, diarréia persiste por mais de uma semana. Surto de diarréia. Imunodeprimidos.

34. Diagnóstico Coprocultura: Infecções disseminadas, surtos epidêmicos, diarréia em imunodeprimidos e crianças portadoras de doenças crônicas, quadros graves, pacientes de baixa idade, nos pacientes com evidência de disseminação extraintestinal, nas diarréias com sangue e nos quadros que se prolongam. Diarréia osmótica: pH das fezes: < 5,6 Substâncias redutoras: > 0,5% Osmolaridade fecal: > 290 mOsm Sangue e leucócitos nas fezes: Invasão do epitélio intestinal. Pesquisa de vírus nas fezes: Métodos imunoenzimáticos (ELISA)

35. Tratamento Objetivos: Prevenir e repor as perdas fecais de água e eletrólitos Reestabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico Proporcionar um aporte protéico suficiente para impedir instalação ou agravo da desnutrição Maioria dos casos: TRO + realimentação precoce.

36. Tratamento Primeiro passo: AVALIAR O ESTADO DE HIDRATAÇÃO

37. Tratamento 1. Observe Condição Bem, alerta Irritado-intranqüilo *Comatoso-hipotônico* Olhos Normais Fundos Muito fundos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca e língua Úmidas Secas Muito Secas Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápido e avidamente * Bebe mal ou não é capaz de beber 2.Explore Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Muito lentamente Pulso Cheio Rápido, débil *Muito débil ou ausente* Enchimento capilar Normal (até 3s) Prejudicado (de 3-5s) *Muito prejudicado* (mais de 5s)

38. Tratamento 3. Decida NÃO TEM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO Se apresentar dois ou mais dos sinais acima TEM DESIDRATAÇÃO Se apresenta 2 ou mais sinais incluindo, pelo menos 1 SINAL * TEM DESIDRATAÇÃO GRAVE 4. Trate Use plano A Use plano B Use plano C

39. Plano A Criança com diarréia sem sinais de desidratação: • Aumentar a ingestão de líquidos: soro caseiro, chás, cozimento de cereais, sopas e sucos. • Soro caseiro: mantêm a criança com diarréia hidratada, mas não reidrata uma criança desidratada.  Em desuso, OMS não recomenda, alternativa em locais mais pobres. • A mãe deverá ser orientada a oferecer após cada evacuação: Até 12 meses: - 50 a 100 ml (1/4 a ½ copo) Acima de 12 meses: - 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo) Adolescentes - A quantidade que desejar  Manter dieta habitual • LM: aumentar a freqüência das mamadas. • Pequenos volumes, curtos intervalos.

40. Plano B - Criança com diarréia e com sinais de desidratação TRO * A quantidade dependerá da sede da criança • 50 a 100ml/kg no período de 4 a 6 horas • Alimentação durante a hidratação (somente LM) * Uso de antieméticos * Uso de anti-térmico Após hidratação, alta com orientação de usar SRO após cada evacuação: • Criança até 12 meses: 50 a 100 ml • Criança maior de 12 meses: 100 a 200 ml • >10anos: a quantidade que a criança desejar

41. Plano B - Gastróclise: • Perda de peso após 2 horas de TRO • Vômitos persistentes: 4 ou mais vezes em 1 hora • Distensão abdominal acentuada com RHA presentes • Dificuldade de ingestão de SRO  Velocidade: 20 a 30 ml/Kg/h até a reidratação.

42. Plano C Criança com diarréia e desidratação grave Indicações para hidratação venosa: • Alteração do estado de consciência • Vômitos persistentes após uso de SNG • Ausência de ganho ou perda de peso após 2h de SNG • Incapacidade de ingestão oral • Íleo paralítico (distensão abdominal e ausência de RHA) • Sinais sugestivos de septicemia • Concomitância com infecções graves

43. Plano C Hidratação Venosa Fase 1:Expansão (rápida): estabelecimento do estado normal de hidratação em curto período de tempo. Fase 2:Manutenção: cobrir necessidades diárias de água e eletrólitos. Fase 3: Reposição de perdas anormais que ocorrem durante todo o episódio diarréico (diarréia e vômitos).  Fases 2 e 3 são feitas concomitantemente.

44. Antibióticos Uso absolutamente restrito. Diarréia invasiva (com sangue) + comprometimento do estado geral (após hidratação): Sulfametoxazol/Trimetoprim: 50 mg/kg/dia de sulfa ÷ 2 por 5 dias. Ácido nalidíxico: 40 mg/kg/dia 6/6h ÷ 4 por 5 dias. Ciprofloxacina Casos graves de cólera: > 8 anos: tetraciclina 50 mg/kg/dia ÷ 4 por 3 dias ou doxiciclina 6 mg/kg/dose em dose única. < 8 anos: Sulfametoxazol/Trimetoprim 50 mg/kg/dia ÷ 2 por 3 dias. O antibiótico deve ser iniciado nas primeiras 24 horas de doença.

45. Antibióticos Gíardiase: Metronidazol 15 a 20 mg kg/dia ÷ 3 por 7 dias, repetir após 15 dias. Tinidazol 50 mg/kg dose única. Furazolidona 5 mg/kg/dia ÷ 4 por 7 dias. Diarréia por salmonela em crianças de alto risco para bacteremia: Antibióticos usados para prevenir doença invasiva. Não melhoram os sintomas ou diminuem o tempo. Cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona): Apenas bacteremia: 10 a 14 dias. Ostemielite aguda: 4 a 6 semanas. Meningite: 4 semanas.

46. Probióticos Definição: organismos vivos que quando administrados em quantidades adequadas conferem um benefício à saúde do hospedeiro. Tratamento de diarréia esporádica em crianças: Redução da duração da diarréia (em 1 dia). Maioria dos casos estudados  diarréia por rotavírus. Prevenção na disseminação da diarréia em crianças hospitalizadas: Resultados conflitantes. Prevenção da diarréia associada a antibióticos: Estudos mostram evidência de que é eficaz. Probiotics for Children With Diarrhea: An Update. J Clin Gastroenterol. 2008 May 23

47. Prevenção Aleitamento materno Práticas adequadas de desmame Saneamento Básico Imunização Rotavírus: 2 doses (2 e 4 meses) Monovalente: G1 Vírus vivos atenuados Lavagem das mãos Educação em saúde

48. Obrigada!

49. Bibliografia Lopez FA, Júnior CD. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria. 1ª edição. Editora Manole Ltda. São Paulo, 2007. Behrman RA, Kliegman RM, Jenson HB. Tratado de Pediatria. 17ª ed. Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro, 2005. Cohen & Powderly: Infectious Diseases. 2th ed. 2004. Silva, LR. Diarréia Aguda e Desidratação. Urgências Clínicas e Cirúrgicas em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátricas. 1 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2004, v. 1, p. 233-256. Nilsson KR, Piccini JP. The Osler medical handbook. Chapter 39: Diarrhea. 2d ed. Elsevier Mosby, 2006. Guandaline S. Probiotics for Children With Diarrhea: An Update. J Clin Gastroenterol. 2008.